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Utilización de ketamina en el tratamiento del dolor agudo y crónico Valora la información

Edición | Fibromialgianoticias.com 24-04-2008

Utilización de ketamina en el tratamiento del dolor agudo y crónico

López-Millán, J. M 1 , ; Sánchez-Blanco, C 2 .

1 Jefe de Sección de Anestesiología-Reanimación y T. del Dolor
2 Facultativo Especialista de Área de Anestesiología-Reanimación y T. del Dolor.
Unidad Integral de Estudio y Tratamiento del Dolor. Dto. Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario “Virgen Macarena” de Sevilla

RESUMEN

La ketamina es un fármaco anestésico clásico escasamente utilizado en la actualidad para inducir o mantener anestesia, pero con una creciente indicación como analgésico para el tratamiento del dolor agudo y crónico. A pesar de que la ketamina se conoce ampliamente desde el punto de vista farmacológico y su efecto analgésico se atribuye principalmente al antagonismo de los receptores excitadores N-metil-D-aspartato, ofrece en la práctica clínica resultados muy dispares. La ausencia de diferentes formas de presentación del fármaco, contrasta con la amplia variedad de indicaciones y formas de administración que se siguen en la práctica, y las múltiples indicaciones, posologías, y combinaciones con otros analgésicos de primera línea. Esta heterogeneidad es en parte causante de los pobres resultados que se obtienen en muchos de los estudios, la mayoría de ellos con un bajo nivel de evidencia científica. La creciente demanda de nuevos analgésicos y sustancias neuromoduladoras en general para el tratamiento del dolor hace necesario estandarizar el uso de los mismos así como potenciar el desarrollo de nuevas fórmulas de utilización para los fármacos clásicos.

Palabras clave: ketamina. tratamiento. dolor.

A. Introducción

La ketamina es un anestésico disociativo que actúa como antagonista competitivo de la Fenciclidina, por el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D-aspartato (NMDA) (1). Su efecto clínico se debe casi por completo a este receptor, aunque también a su acción de tipo NMDA no glutamaérgica, colinérgico de tipo nicotínico y muscarínico, monoaminérgico y opioide, así como por su interacción con canales de calcio y de sodio.

Desde su síntesis por Stevens en 1962 y su introducción en la clínica por Corssen y Domino, se ha venido utilizando cada vez menos como anestésico debido a la considerable incidencia de efectos adversos que tiene sobre el sistema nervioso central, que llega a alcanzar el 12%. Por otra parte, la utilización de ketamina como analgésico en dolor agudo y crónico, en auge en los últimos diez años, ha superado con creces la anterior indicacion. Se trata de un fármaco neuromodulador, con un mecanismo de acción múltiple, que aporta notables beneficios en casos de dolor intratable, en particular de tipo neuropático y que, a dosis subanestésicas, puede ser administrado por vía oral, intranasal o transdérmica, con un elevado perfil de seguridad y escasos efectos adversos.

La realización de numerosos estudios randomizados, controlados, doble ciego, han puesto de manifiesto su utilidad como ahorrador de opioides, como coanalgésico en anestesia local y regional, así como en el tratamiento preventivo de situaciones de dolor agudo postoperatorio. A pesar de que los datos que ofrecen dichos estudios no son del todo concluyentes en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo, parece claro que la ketamina, un anestésico clásico, debe continuar presente (o ser incluida) en las guías de farmacoterapeútica de los hospitales, para su uso como anestésico, analgésico o sedante en procedimentos especiales, ya que podría aportar interesantes beneficios aún por estudiar.

B. Características farmacológicas

I. Generalidades

La ketamina (2-0-clorofenil-2-metilamino-ciclo-hexamina) (2) está relacionada estructuralmente con la fenciclidina y la ciclohexamina. Existen dos isómeros, uno S (+) y otro R (-), por la presencia de un carbono asimétrico en la molécula; en la práctica clínica se usa una mezcla racémica de ambos. El isómero S tiene, respecto al levo, un efecto analgésico 3-4 veces superior y un efecto hipnótico 1,5 veces superior, dando lugar a efectos psicotropos más leves.

Es parcialmente soluble en agua (1:4) y alcohol (1:14), con una solubilidad lipídica de 5 a 10 veces la del tiopental y forma una sal blanca cristalina con un pKa de 7,5 (3). Su unión a proteínas plasmáticas es del 47% y, al igual que el tiopental, la ketamina se distribuye rápidamente a tejidos muy perfundidos (cerebro, corazón, pulmones) y luego se redistribuye a músculo, tejidos periféricos y grasa. El fármaco es metabolizado en hígado, un requisito para la finalización de su actividad. La ketamina posee un metabolito activo, la norketamina (cuyos niveles parecen ser mayores en niños) (4). La mayor parte de una dosis de ketamina se excreta en la orina como metabolitos hidroxilados y conjugados y menos de un 4% aparece en orina en forma inalterada o como norketamina. La t1/2 de eliminación de la ketamina es de 2 a 3 horas.

La ketamina se caracteriza por su versatilidad de vías de administración (5); siendo las más habituales la intravenosa (IV) y la intramuscular (IM), puede administrarse por vía oral (VO), intranasal, transdémica, rectal, epidural o intradural. Es precisamente en el tratamiento del dolor crónico donde las vías oral y transdérmica han tenido mayor asiento. Su biodisponibilidad es del 90-93% por vía IM (6) (más rápido en niños que en adultos), del 77% por vía epidural – con un rápido ascenso de los niveles plasmáticos- y menor del 16% por VO.

Las concentraciones terapéuticas de ketamina para anestesia son de 1000 a 2000 ng/ml y pueden obtenerse con dosis IV de 1 a 4,5 mg/Kg o IM de 5 a 10 mg/Kg. El mantenimiento de la anestesia puede conseguirse mediante perfusión IV de 0,1 a 0,5 mg/kg/min. Por el contrario, para analgesia no se requieren niveles superiores a 200 ng/ml y se ha visto que puede obtenerse un efecto analgésico adecuado con niveles a partir de 40 ng/ml, fácilmente alcanzables con dosis IV de 0,2 a 0,75 mg/kg o IM de 2 a 4 mg/kg (7). Para lograr analgesia por VO no se precisan niveles superiores a 40 ng/ml; esta capacidad para lograr analgesia a concentraciones plasmáticas de ketamina tan bajas, se debe a que por VO se producen niveles superiores de norketamina en comparación a otras vías, lo cual parece contribuir a la analgesia.

El pico de nivel sérico de ketamina ocurre de 5 a 30 min. después de su administración IM y a los 30 min. de una dosis oral; se produce la inducción de la anestesia a los 30 sg. de su administración IV y a los 4 min. de su administración IM (8). Por vía epidural el pico sérico se obtiene a los 15 min., por vía rectal a los 45 min. y por vía nasal a los 30-60 min.

Debido a que tan solo pequeñas cantidades de ketamina se excretan sin modificar por la orina y su duración de acción no se ve prolongada en presencia de afectación renal, no es preciso realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, al ser metabolizada en el hígado, su aclaramiento hepático es responsable de la duración de su efecto clínico y, por tanto, se prolonga en pacientes con insuficiencia hepática.

II. Mecanismo de Acción

El principal sitio de acción de la ketamina a nivel central parece ser el sistema de proyección tálamoneocortical. La ketamina deprime selectivamente la función neuronal en partes del córtex (sobre todo en áreas de asociación) y tálamo, mientras que al mismo tiempo estimula partes del sistema límbico, incluyendo el hipocampo; esto crea lo que se ha denominado una desorganización funcional de vías no específicas en el mesencéfalo y áreas talámicas. También hay evidencia de que la ketamina deprime la transmisión de impulsos en la formación reticular medular media, importante en la transmisión de los componentes afectivos-emocionales de la nocicepción, desde la médula espinal hasta los centros cerebrales superiores (9). De ahí que al hablar de “anestesia disociativa” producida por la ketamina, se esté haciendo referencia a dos aspectos: por un lado, al sentido clínico de la disociación del paciente con el medio, diferente al de otros anestésicos y, por otro, a la disociación electrofisiológica entre el tálamo y el sistema límbico (10).

Se ha demostrado que el mecanismo de acción por el cual la ketamina produce anestesia no sólo es el bloqueo de los canales de sodio del sistema nervioso central. Hay evidencia de que la ketamina ocupa los receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal (11), lo que podría explicar algunos de sus efectos analgésicos. Así mismo, se ha demostrado que el enantiómero S tiene actividad sobre el receptor mu, de ahí parte de su efecto analgésico (12). La interacción con el receptor NMDA mediaría la accción anestésica general, al igual que algunas de sus acciones analgésicas. El efecto analgésico a nivel espinal parece deberse a una inhibición de la actividad neuronal del asta dorsal.

III. Efectos Farmacológicos

Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

El estado anestésico que produce la ketamina ha sido llamado “anestesia disociativa” debido a que los pacientes parecen estar en estado cataléptico, a diferencia de otros estados anestésicos que semejan un sueño normal (13). Estos pacientes tienen analgesia profunda, pero mantienen los ojos abiertos y muchos reflejos (corneal, tusígeno, deglutorio) que no deben asumirse como protectores; no hay recuerdos de la cirugía o la anestesia, pero no hay más amnesia que con las benzodiacepinas. Las pupilas se dilatan moderadamente y aparece nistagmo; hay lagrimeo, salivación y movimientos de la cabeza y las extremidades. Prácticamente ninguno de estos efectos aparecen cuando se utiliza ketamina a dosis subanestésica para el tratamiento del dolor crónico.

La ketamina, a causa de sus efectos excitatorios sobre el sistema nervioso central, aumenta el metabolismo cerebral y por tanto, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal (PIC) (14). La respuesta cerebral al CO 2 se mantiene, por lo que la reducción en la PaCO 2 atenuará la elevación de la PIC. A pesar de que la asociación de tiopental o diacepan puede aliviar todos estos efectos, debe evitarse el uso de ketamina en pacientes con hipertensión intracraneal o lesiones ocupantes de espacio.

Así mismo, la ketamina produce una reducción en las ondas alfa del electroencefalograma, con aumento en la actividad de las ondas beta, delta y sigma. Por ello, no sólo no parece ser epileptógena, sino que la evidencia disponible sugiere que podría tener propiedades anticonvulsivantes.

Efectos sobre el Sistema Cardiovascular

La administración de ketamina se asocia con un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial y resistencias vasculares tanto a nivel sistémico como pulmonar. El gasto cardíaco y la presión arterial aumentan hasta un 25%. Puede producirse un aumento inaceptable del consumo de oxígeno miocárdico en pacientes con cardiopatía isquémica, siendo rara la aparición de arritmias (15).

Estos efectos son dosisdependientes, secundarios al estímulo sobre el sistema nervioso central y a la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Sin embargo, sus propiedades depresoras miocárdicas directas pueden manifestarse cuando se bloquean las respuestas reflejas simpáticas; así, las benzodiacepinas pueden minimizar las respuestas cardioestimuladoras. Si este efecto corrector supera al estimulante se puede observar caída de la presión arterial al inicio de la inducción anestésica.

Efectos sobre el Sistema Respiratorio

La ketamina carece de efectos significativos sobre el sistema respiratorio como lo demuestra la respuesta inalterada al CO 2 (16). Puede producir una bradipnea transitoria tras una dosis bolo de 2 mg/kg. No obstante, la depresión respiratoria puede sobrevenir por el uso de otros fármacos sedantes de uso concomitante (17).

La ketamina es un relajante del músculo liso bronquial (18); así, cuando se utiliza en pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea y broncoespasmo, se mejora la distensibilidad pulmonar, siendo tan efectiva como el halotano, bien por un mecanismo simpaticomimético, bien por su capacidad de antagonizar directamente los efectos espásticos del carbacol y la histamina. También produce un incremento de la salivación, particularmente en niños.

Efectos sobre la Respuesta Inmunitaria

A las concentraciones clínicamente relevantes, la ketamina carece de efectos sobre la función linfocitaria; sin embargo, a dosis elevadas, podría afectar a la función fagocitaria.

Efectos sobre Embarazo y Lactancia

El comité australiano de evaluación farmacológica clasifica la ketamina como Categoría A: fármacos que han sido tomados por un gran número de embarazadas y mujeres en edad fértil, sin que haya podido observarse aumento en la frecuencia de malformaciones, ni cualquier otro efecto probado, directo o indirecto, nocivo para el feto (19). No se cataloga por la FDA como medicación de riesgo en el embarazo.

En cuanto a su paso transplacentario, no existen estudios adecuadamente controlados en pacientes embarazadas en tratamiento con ketamina. En la literatura se recoge que la ketamina atraviesa la placenta y, con dosis superiores a 2 mg/kg en el parto, ha podido ser causante de depresión respiratoria en el recién nacido, con puntuaciones bajas del test de Apgar. Sin embargo, dosis de 0.2 a 1 mg/kg han minimizado sobradamente este efecto indeseable y han sido utilizadas frecuentemente y con seguridad para analgesia y anestesia obstétrica (20). Es también efectiva para este tipo de anestesia en combinación con óxido nitroso.

Sin embargo, la ketamina puede aumentar el tono uterino y aumentar la frecuencia de las contracciones, por lo que no puede utilizarse en caso de hipertonía uterina o sospecha de hipoxia fetal.

En lo referente a la lactancia materna, se desconoce si la ketamina se excreta por la leche y en qué cantidad, pues no se dispone de datos al respecto (21). No se puede por lo tanto, descartar cualquier efecto indeseable sobre el recién nacido y no existe evidencia para determinar el riesgo al que se somete a éste cuando es administrada ketamina a la madre durante la lactancia materna. Debe valorarse cuidadosamente la situación de riesgo/beneficio. Así mismo, no se sabe el efecto que causa la ketamina sobre la producción de leche o su composición (Thomson Lactation Rating).

Efectos secundarios de la Ketamina:

Como efectos menos frecuentes y deseables, se han observado:

. Incremento de la presión intraocular.

. Fenómenos de despertar: alucinaciones, sueños, delirio, psicosis, confusión grave.

. Anorexia, náuseas, vómitos.

. Erupción cutánea.

. Hiperglucemia.

. Inhibición de la agregación plaquetaria sin traducción clínica.

. Anafilaxia, hipertermia maligna.

. Apnea (22), laringoespasmo, edema pulmonar (23), desaturación transitoria.

. Dependencia y tolerancia, dependencia psicológica.

IV. Interacciones Medicamentosas

Al asociar el uso de la ketamina al de otros fármacos habituales, se ha podido observar la aparición de efectos no buscados:

– Prolongación del bloqueo neuromuscular producido por el atracurio . Este efecto se ha demostrado en pacientes anestesiados con ketamina, midazolan, fentalino y óxido nitroso. No se produce prolongación del bloqueo tras el uso de succinilcolina o pancuronio.

– Aparición de convulsiones tras la indución anestésica con ketamina en pacientes asmáticos que estaban recibiendo tratamiento con teofilina . Esta asociación podría reducir el umbral convulsivo y por lo tanto debe evitarse (24).

– También se han observado convulsiones al combinar ketamina con metrizamida , por un mecanismo no conocido que reduce el umbral convulsivo. Si debe utilizarse ketamina para anestesia general en un paciente en tratamiento con Metrizamida, es recomendable emplear anestésicos halogenados, opioides y relajantes musculares para evitar las complicaciones mencionadas.

– Aumento del riesgo de depresión respiratoria y del SNC al usar conjuntamente con tramadol (analgésico de tipo opioide menor).

– Colapso cardiovascular y retraso en la educción anestésica en pacientes en tratamiento con St John’s Wort (25), extracto de Hypérico con propiedades antidepresivas, por lo que se recomienda suspender la administración de este último al menos 5 días antes de la anestesia con ketamina.

– La ketamina no es compatible con doxapram , analéptico con actividad anfetaminelike, empleado como estimulante del centro respiratorio.

V. Terapia Combinada

La ketamina puede utilizarse en combinación de otros fármacos, para potenciar sus efectos beneficiosos y/o disminuir los efectos indeseables:

a) Con anestésicos generales como fármaco inductor o coinductor:

El propofol durante la inducción de la anestesia con ketamina puede prevenir reacciones cardiovasculares, en procedimientos en que se requiera estabilidad hemodinámica (26, 27). El óxido nitroso reduce los requerimientos de la anestesia con ketamina. El tiopental y el halotano pueden prolongar la recuperación de la anestesia con ketamina.

b) Con fármacos anticolinérgicos como atropina (0.05 mg/kg), escopolamina, glicopirrolato (0.005 mg/kg), para reducir la hipersalivación inducida por ketamina.

c) Con benzodiacepinas para evitar las reacciones centrales indeseables que pueden seguir a la inducción de la anestesia con ketamina particularmente en adultos (menos frecuentes en niños menores de 10 años) (28). Así mismo, las benzodiacepinas han sido recomendadas para reducir o evitar el fenómeno de hiperestimulación cardiovascular provocado por la ketamina. Este uso combinado, no obstante, puede prolongar el periodo de recuperación de la anestesia. De las benzodiacepinas disponibles, midazolam parece ser la de elección para prevenir estos acontecimientos adversos.

d) Con agentes betabloqueantes y verapamilo para controlar la respuestas cardiovasculares, aunque se considera a las benzodiacepinas más eficaces (el estímulo cardiovascular parece ser mediado predominantemente vía estimulación del sistema nervioso central). La ventaja de los betabloqueantes frente a benzodiacepinas es que no prolongan el tiempo de reversión de la anestesia.

La infusión de esmolol es efectiva para el tratamiento de la hipertensión. Algunos autores sugieren que la hipertensión preoperatoria puede ser un factor predictor de hipertensión postintubación durante la antestesia con ketamina-Midazolan y recomiendan esta combinación solamente en pacientes estables y normotensos.

e) Con clonidina (0.3 mg por vía oral) para reducir el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial preoperatoria que sobreviene tras la administración de ketamina intravenosa. La actividad simpaticolítica de la clonidina, asociada con el efecto ahorrador de anestésico en combinación con ketamina, puede producir un combinado ideal para inducción o premedicación en determinadas situaciones.

VI. Preparación de la Solución para Uso Clínico. Vías de Administración

La ketamina ha sido aprobada por la FDA para su administración intravenosa e intramuscular. Para la administración en infusión IV continua, suele ser habitual preparar una solución con una concentración de ketamina de 1 mg/ml (10 ml de la presentación habitual de 50 mg/ml en 500 ml de glucosa al 5% o salino normal) o incluso de 2 mg/ml en pacientes con restricción hídrica. Sin embargo, para la inducción anestésica, la concentración de 50 mg/ml es útil por vía IM (29) o IV.

Las soluciones para la administración por otras vías diferentes o en combinación con otros fármacos requieren consideración aparte:

1. La combinación de ketamina 2 mg/ml con meperidina 12 mg/ml en solución de 50 ml de salino normal para infusión intravenosa continua, se ha visto compatible durante 48 horas sin evidenciarse, tras visualizarse bajo luz polarizada, signos de deterioro, almacenadas a temperatura ambiente y protegidas de la luz (30).

2. La administración por vía oral de ketamina y midazolam en jarabe de glucosa con sabor a fresa (pH 4.5 aproximadamente) es químicamente estable durante 8 semanas (más del 90% del fármaco permaneció activo), confirmado mediante cromatografía líquida de alta presión. Las concentraciones de ketamina y midazolam fueron elegidas para obtener un resultado final que permitieran un volumen de solución por toma razonable.

3. La formulación extemporánea para la administración oral compuesta con: 5 ml de ketamina para inyección (50 mg/ml), 1.25 ml de concentrado de peppermint, 0.1 ml de concentrado de anis, 1.25 de cloroformo, 20 ml de jarabe de glucosa con conservante y agua para solución hasta 50 ml., demostró ser estable durante 38 días a 4-25 ºC, mediante análisis con cromatografía líquida de alta presión.

4. La vía tópica, aplicando ketamina a 0.24-0.37 mg/kg en forma de gel sobre el área dolorosa, fue efectiva en el alivio del dolor causado por distrofia simpática refleja, neuralgia postherpética o síndrome postlaminectomía y radiculopatía. Tras la administración del gel, los pacientes experimentan un calentamiento de la zona, seguido de una relajación muscular y aumento de la flexibilidad, para finalmente experimentar alivio del dolor. No se observaron efectos secundarios destacables. La administración transdérmica de ketamina mediante un parche, ha demostrado tener un efecto analgésico coadyuvante significativo para el dolor agudo postoperatorio tras cirugía ginecológica. Puesto que las capas más superficiales de la epidermis representan una barrera impenetrable para la mayoría de drogas, la iontoforesis ha sido propuesta para facilitar la permeabilidad de ésta a los fármacos, facilitando la penetración a nivel tisular local y, por tanto, incrementando las concentraciones plasmáticas del fármaco.

5. Por vía intranasal se ha evaluado recientemente la seguridad y eficacia de ketamina en el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con dolor crónico, en un estudio randomizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo, llevado a cabo por Carr et al (31). La ketamina ha demostrado ser superior a placebo en el control del dolor irruptivo, con un inicio de efecto a los 10 minutos de la dosis y que se prolongó durante casi 60 minutos. La necesidad de rescates en el grupo de ketamina fue nula frente al 35% de los pacientes tratados con placebo. La tolerabilidad fue excelente, con efectos adversos leves a nivel local como rinorrea, irritabilidad nasal, etc. No se detectaron efectos indeseables de tipo central. Los autores concluyen que la ketamina proporciona un efecto analgésico rápido por vía nasal, con un adecuado perfil de seguridad para el tratamiento del dolor irruptivo.

6. La administración subcutánea de infusiones de ketamina es de gran utilidad cuando la canulación de una vía venosa es un problema y puede suponer un retraso en el inicio del tratamiento. La aparición de efectos indeseables irritantes a nivel local puede complicar esta vía de administración.

7. La administración de ketamina racémica por vía epidural se ha venido realizando desde hace 20 años en combinación con morfina y/o anestésicos locales (32, 33), si bien su mecanismo de acción no está del todo aclarado. Podría actuar mediante la supresión específica laminar del asta posterior, a través del sistema opioide endógeno y el sistema de la sustancia gris periacueductal y, además, bloqueando canales de calcio por el antagonismo no competitivo de receptores N-metil-D-aspartato (34).

8. Por vía espinal su empleo se ha consolidado menos, en particular por la neurotoxicidad asociada a las sustancias conservantes (35). Por esta vía, la ketamina se comporta como un anestésico local de acción rápida, muy similar a Lidocaína al 2% (36).

VII. Indicaciones y Usos Clínicos ( Tabla I )

ketamina dolor

uso de la ketamina en el dolor
APROBADAS POR LA FDA:

. Anestesia General:

Como inducción o mantenimiento, sola o en combinación de otros fármacos anestésicos, hipnóticos o analgésicos, en intervenciones diagnósticas o quirúrgicas que no requieran relajación muscular. En pacientes que no puedan recibir hipnóticos tipo barbituratos o propofol, con depresión cardiovascular o en situación de broncoespasmo, en prematuros con hipotensión, en pacientes con un solo pulmón o en aquellos casos en que la vía intramuscular sea de elección para anestesia o analgesia.

También resulta útil en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de procedimientos cortos, mediante infusión continua, donde presenta una recuperación muy rápida y con escasas reacciones adversas (37).

NO APROBADAS POR LA FDA:

. Premedicación para intervenciones diagnósticas o quirúrgicas:

Por vía oral (38), la premedicación con 3 mg/kg de ketamina en niños mejora el estrés de separación de los padres, proporciona un mejor nivel de sedación, facilita la aceptación de la aplicación de la mascarilla facial y consigue un mejor estado emocional durante la recuperación anestésica. Esta dosis resultó igual de efectiva que 6 mg/kg pero con menos efectos indeseables tipo nistagmo y vómitos (39).

En un estudio doble ciego randomizado se observó que la combinación de dosis bajas de ketamina y midazolan por vía oral proporcionaba mejor ansiolisis y comportamiento de separación en pediatría que cualquiera de los dos por separado (40). La tolerabilidad en el grupo combinado fue buena y el tiempo de recuperación fue similar a los otros dos grupos.

La administración de ketamina por vía rectal en niños muestra un efecto sedante dosis-dependiente cuando se valora en el pico plasmático, que es predictivo de nivel plasmático real en un estudio randomizado, doble ciego, de dosis respuesta, aunque cuando se alcanzan dosis de 10 mg/kg se produce un retraso en la reversión de la anestesia (41).

. Sedación y/o analgesia en situaciones especiales:

Pediatría, situaciones de urgencia (42), pacientes no colaboradores o agitados, anestesia obstétrica con bajas dosis, cateterismos cardiacos, quemados, cuidados intensivos, curas muy agresivas (43), exploraciones en áreas alejadas del quirófano (44), etc., son situaciones que pueden beneficiarse del uso de ketamina (45).

Por vía oral mediante su disolución en jarabe de glucosa o cola, puede ser particularmente útil como analgesia-sedación ante procedimientos dentales y de otro tipo en pacientes con retraso mental (46) y en niños (47).

En procedimientos invasivos o estresantes en oncología pediátrica (como la punción lumbar o el aspirado de médula ósea), la administración oral de 10 mg/kg de ketamina en jarabe, resultó efectiva en el alivio del estrés al proporcionar una adecuada sedación y analgesia (48). Así mismo, en cuidados intensivos pediátricos de niños que presentaron reacciones adversas cardiorrespiratorias a midazolan o fentanilo, pudo lograrse una analgesia y sedación efectivas con ketamina por esta vía (49).

. Tratamiento del broncoespasmo rebelde:

Por su capacidad para relajar la musculatura lisa bronquial, tanto en adultos como en niños (50). Aunque es una herramienta de segunda línea cuando fracasa la terapéutica convencional, debe considerarse antes de someter al paciente a ventilación mecánica (51).

. Analgesia en anestesia locorregional:

Existe evidencia de que la ketamina puede ser útil en la prevención de hipotensión arterial durante la anestesia espinal intratecal (52).

. Tratamiento del dolor:

Es uno de los usos de la ketamina más habituales hoy en día, tanto en el tratamiento del dolor agudo como crónico. Esta indicación se ve favorecida por la versatilidad de vías de administración que tiene la ketamina.

Dado que el uso de la ketamina en el tratamiento del dolor se encuentra en auge en los últimos tiempos, hemos considerado importante hacer mención a parte en esta revisión.

VIII. Contraindicaciones

a) Absolutas:

. hipersensibilidad a ketamina o derivados

. circunstancias en que la hipertension arterial pueda ser peligrosa

b) Relativas:

. hipertensión arterial leve-moderada

. insuficiencia cardiaca congestiva crónica

. isquemia miocárdica

. enfermedad psiquiátrica

. edad menor de 3 meses

. intoxicación alcohólica o historia de abuso de alcohol.

Otras patologías a tener presentes son: porfiria aguda intermitente, convulsiones, glaucoma, hipertiroidismo, infección pulmonar o respiratoria superior, masas intracraneales, hidrocefalia, etc.

C. La ketamina y el tratamiento del dolor

I. Disociar Analgesia de Anestesia

El sistema nervioso central desempeña un papel crucial en la percepción del dolor. El dolor es una experiencia compleja que va más allá de la transducción de estímulos nocivos, pues posee dimensiones sensoriales/discriminativas y emocionales/afectivas. El dolor es definido como una experiencia subjetiva, por lo que su medición objetiva es difícil y poco frecuente; y la analgesia se define como la reducción de este fenómeno subjetivo.

Las imágenes poseen un potencial interesante para diferenciar esta subjetividad y miden, objetivamente, el proceso nociceptivo en el cerebro. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia nuclear magnética funcional (RNMf) han sido utilizadas para diseñar una “plantilla de dolor”, una red de localizaciones en el cerebro que se activan en respuesta a estímulos nociceptivos. Estos estudios han confirmado que las zonas más habitualmente estimuladas residen en el tálamo, corteza II/ínsula, corteza anterior cingulada y corteza sensorial primaria. La medida de la respuesta cerebral al estímulo nociceptivo puede verse afectada por muchos factores, incluyendo la naturaleza de los estímulos, parámetros psicológicos como la atención o agentes farmacológicos, y ha sido revisada recientemente. La RNMf proporciona imágenes objetivas de actividad cerebral, las cuales, si se correlacionan con la experiencia subjetiva, tienen la capacidad de identificar el aspecto neural de la analgesia (53).

En estudios previos se ha investigado las propiedades analgésicas de remifentanilo, agonista opioide mu, con el uso de RNMf. Para explorar la aplicabilidad general de la RNMf para cuantificar la analgesia farmacológica, se eligió la ketamina en un estudio de Rogers et al (53), por tratarse de un fármaco que produce analgesia a través de un mecanismo diferente a la analgesia opioide. Se ha podido comprobar que la ketamina posee un efecto analgésico en múltiples localizaciones del sistema nervioso central, no sólo a nivel cortical sino también a nivel de médula espinal. Las imágenes correspondientes a ambas localizaciones, cerebro y médula, deben ser separadas para poder discriminar la contribución relativa de los efectos de ketamina sobre diferentes localizaciones. Sin embargo, parece claro que amplios y medibles descensos en la activación ante estímulos dolorosos acontecen en el cerebro y son variables, cuando examinamos diversas localizaciones donde se procesa el estímulo, lo cual no puede ser explicado solamente por una reducción en las aferencias procedentes de la médula espinal.

La ketamina es un fármaco anestésico y por tanto es de esperar que proporcione efectos cognitivos globales. La valoración del comportamiento de dolor se reduce en condiciones de alerta disminuida ante el estímulo doloroso y esto se ha visto en imágenes. Resulta interesante especular con la posibilidad de que parte de la acción analgésica de ketamina se produzca a través de la reducción del nivel de vigilancia. De cualquier modo, la distracción causa mucha menor reducción en el comportamiento de dolor y, por tanto, es probable que el efecto analgésico de la ketamina sea algo más que un mero componente. Además, encontramos que no existe diferencia significativa en la tasa de medición durante las tareas motoras, lo cual apoya el concepto de que los efectos cognitivos globales no son un factor de confusión en este estudio.

La gran aportación de este enfoque para el estudio de la analgesia es la capacidad de valorar simultáneamente el comportamiento subjetivo y la actividad en diferentes regiones del cerebro, mientras se manejan diferentes dosis de medicación. De aquí no sólo podemos valorar y objetivar efectos analgésicos, sino que podemos obtener información valiosa sobre los mecanismos de acción de la analgesia.

Los efectos analgésicos deben ser separados de los efectos anestésicos de la ketamina, aunque se precisan más estudios que permitan ahondar en los diferentes mecanismos que producen analgesia en humanos.ketamina en el tratamiento del dolor

II. Ketamina en el Tratamiento del Dolor Agudo ( Tabla II )

Fibromialgia; uso de la ketamina en el dolor
. En dolor agudo postoperatorio:

La ketamina mejora y prolonga la analgesia postoperatoria tanto en adultos como en niños (54). Aunque no está aprobada por la FDA, la evidencia se ve favorecida por su elevada eficacia y se encuadra en la Categoría B, si bien en niños esta evidencia es incompleta. Además proporciona un efecto sinergístico ahorrador de morfina con mínima toxicidad administrada por vía im, iv o epidural.

Administrada de forma preincisional, junto con morfina y bupivacaína por vía epidural, seguida de una infusión epidural continua y anestesia general, proporciona “preemptive” analgesia y, por lo tanto, un alivio postoperatorio superior a la anestesia general y tratamiento epidural postincisional para cirugía general (55, 56, 57).

En dos estudios se ha demostrado que la morfina, por vía epidural, proporciona una analgesia más potente y de mayor duración que la ketamina (58, 59). Asimismo, la eficacia de 30 g de ketamina por vía epidural es inferior a 5 mg de diamorfina para el control del dolor agudo postoperatorio. La incidencia de efectos adversos psicotomiméticos es relativamente frecuente con ketamina epidural a estas dosis en algunos casos (60).

Por vía caudal en niños, la administración de S-Ketamina proporciona una analgesia intra y postoperatoria más efectiva que por vía intramuscular para cirugía de hernia inguinal (61, 62, 63).

Por vía intravenosa, la administración preoperatoria de R-Ketamina no proporciona analgesia preventiva, aunque su administración postoperatoria proporcionó un efecto hipnótico breve y un efecto analgésico en pacientes sometidos a colecistectomía (64, 65, 66). No ha demostrado tener un efecto preventivo del desarrollo de dolor postamputación cuando se administra preoperatoriamente y durante la intervención, a dosis de 0.5 mg/kg y 0.5 mg/kg/h respectivamente, en un seguimiento de 6 meses.

Se ha visto que la ketamina IV a 0.2 mg/kg prolonga la analgesia postoperatoria y mejora el efecto antinociceptivo de neostigmina espinal, sin aumentar la incidencia de náuseas y vómitos (67).

La combinación de ketamina y morfina (68) proporciona mayor analgesia y hace necesaria menos medicación de rescate que cuando se administra morfina sola en un estudio con pacientes sometidos a microdiscectomía (69). Este estudio utiliza sistemas de administración intravenosa de fármacos controlados por el paciente. La incidencia de efectos adversos fue inferior en el grupo de ketamina y morfina, en particular en lo referente a náuseas, vómitos, prurito y retención urinaria.

Comparada con oxicodona IV, en dolor agudo postoperatorio de pacientes sometidos a tonsilectomía, demuestra que bajas dosis de ketamina IV proporciona un grado de analgesia superior con mejores parámetros hemodinamicos, respiratorios y menos sedación (70). Los efectos psicotomiméticos fueron leves pero más frecuentes con ketamina, lo cual no impidió que el grado de aceptación de la terapia fuera superior respecto de oxicodona.

En diversos estudios se ha comparado la eficacia de pentazocina frente a ketamina en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y en odontología. La analgesia parece ser superior con pentazocina, sin embargo, se observa depresión de los parámetros cardiovasculares y respiratorios a las dosis empleadas. En el paciente hipovolémico o con problemas respiratorios, la ketamina presenta un perfil de efectos secundarios favorable.

. En dolor agudo musculoesquelético:

Comparada con morfina, la infusión continua por vía subcutánea de ketamina fue más efectiva que la administración intermitente de morfina, donde se presentaron una mayor incidencia de náuseas y vómitos. Los pacientes del grupo de ketamina se encontraban más alerta y con menores repercusiones respiratorias y hemodinámicas (71).

Así mismo, la infusión continua por vía subcutánea de ketamina demostró ser más eficaz que la de morfina a la misma dosis (0.1 mg/kg/h). Los pacientes del grupo de ketamina estuvieron más alerta, cooperantes, requirieron menos supervisión e iniciaron antes la rehabilitación y restauración de la función muscular.

. En dolor agudo de origen espinal:

En el dolor de origen espinal por traumatismo grave con alteración sensitiva y motora de miembros inferiores, que resultó rebelde a la terapéutica analgésica convencional, la titulación de ketamina y haloperidol, primero por vía subcutánea cada hora, hasta encontrar la dosis adecuada y, posteriormente, por vía oral pautada cada 8 horas, resultó eficaz en el control de los síntomas (92). De una dosis de 10 mg/8 horas se llegó a 25 mg/8 horas antes del alta del paciente.

. En la migraña con aura:

El uso de ketamina no está aprobado, dado que presenta una evidencia incompleta en los estudios y, por lo tanto, se clasifica como Clase III en adultos con un nivel de evidencia de Categoría C. Se ha comprobado que, en algunos pacientes con migraña hemipléjica familiar, reduce la duración de la migraña con aura. La administración intranasal de 25 mg de ketamina debilita las crisis, aunque en alguno de ellos la crisis reaparece tras el alivio transitorio de los síntomas (72). La mejoría incluye el alivio de la sintomatología neurológica y la no progresión de la misma o conversión a otro tipo de síntomas.

III. Mecanismo de Acción de Ketamina en el Dolor Crónico

La ketamina actúa a dos niveles, central y periférico. Sus acciones clínicas son mediadas por múltiples subtipos de receptores incluyendo: receptores opioides, NMDA, kainato, alfa-amino-3hidroxi-5-metil-4isoxazol propionato y receptores GABA-A. La ketamina también inhibe la recaptación de serotonina y dopamina e inhibe los canales voltaje-dependientes de sodio y potasio. El mecanismo de acción en la reversión de la tolerancia a opioides se cree que es debido a una interacción entre NMDA (73), la vía del óxido nítrico y el receptor opioide. Debido a esta diversidad de mecanismos de acción, se comprende que la ketamina tiene un papel potencial muy interesante en diferentes situaciones que cursan con dolor crónico. Todo ello a cambio de diversos efectos secundarios indeseables.

Se cree que el receptor NMDA juega un importante papel en el desarrollo del fenómeno de windup en la respuesta álgica secundaria, pero no sobre el umbral nociceptivo en el dolor agudo, de manera que la ketamina resulta un fármaco interesante para controlar el desarrollo de esta respuesta, como se ha comprobado en un estudio con voluntarios sanos desarrollado por Hughes et al (74).

IV. Ketamina en el Tratamiento del Dolor Crónico ( Tabla III )

ketamina en el tratamiento del dolor cronico

El dolor crónico es una de las indicaciones actualmente de más impacto para ketamina, particularmente administrada por vía oral, intranasal, intradérmica y epidural (75). Aunque el nivel de evidencia actual es insuficiente, se clasifica como Categoría B en adultos y C en niños (76). Así, mientras en dolor neuropático aparece una mezcla de resultados poco convincente, en dolor oncológico del paciente terminal los resultados refuerzan su utilización (77).

Uso de la ketamina en el dolor crónico

La vía óptima de administración no está clara:

. La administración neuroaxial o parenteral en el domicilio del paciente en caso de dolor crónico no resulta práctica a largo plazo, en particular en lo que respecta a la necesidad de cambios del punto de administración; además, no ofrece garantías de seguridad dada su potencial neurotoxicidad.

. La administración por vía oral de ketamina en dolor crónico ha despertado un enorme interés en terapéutica, en especial sobre aspectos relacionados con la dosis eficaz y la tolerabilidad e incidencia de efectos indeseables por esta vía a dosis subanestésicas. La mayoría de los estudios revisados valora la eficacia y tolerabilidad de ketamina por vía oral en dolor neuropático crónico. Enarson et al (78), destacan la eficacia analgésica de la ketamina en esa situación con un perfil aceptable de efectos secundarios a largo plazo. En algunos casos, no sólo permitió reducir la dosis de otros medicamentos analgésicos, sino que pudo disminuirse la dosis de ketamina en los últimos meses de tratamiento. La administración oral de ketamina se ve sometida a un elevado metabolismo de primer paso, que resulta en pequeñas cantidades del fármaco en plasma. No existe actualmente disponible una formulación oral de ketamina (o S(+)-ketamina) para esta administración.

. Puesto que las capas más superficiales de la epidermis representan una barrera impenetrable para la mayoría de drogas, la iontoforesis ha sido propuesta para facilitar la permeabilidad de ésta a los fármacos, facilitando la penetración a nivel tisular local y, por tanto, incrementando las concentraciones plasmáticas del fármaco. En un estudio de Vranken et al (79), se analiza la ketamina para el tratamiento del dolor central crónico intratable mediante iontoforesis (S-ketamina) en un ensayo controlado con placebo. En este estudio se valora la eficacia de 50 y 75 mg de S(+)-ketamina administrada diariamente mediante un sistema de iontoforesis para administración transcutánea, frente a placebo, de forma controlada, randomizada y doble ciego, en 33 pacientes con dolor central de tipo neuropático. Una semana antes de comenzar el estudio los pacientes fueron valorados mediante una escala analógica visual (VAS), un cuestionario de estado de salud (Pain Disability Index y EQ-5D) y un cuestionario de calidad de vida (SF-36). La seguridad se evaluó mediante la valoración de la incidencia e intensidad de efectos adversos. No se encontró diferencias en el VAS entre el grupo de placebo y los grupos con ketamina. No hubo diferencias entre el grupo de 50 mg S(+)-ketamina y el grupo de placebo, en cuanto a la evolución de la calidad de vida y del estado físico. Sin embargo, el grupo de 75 mg S(+)-ketamina mostró una mejoría significativa en los dos cuestionarios de estado de salud y en el de calidad de vida respecto del grupo de placebo, excepto para el parámetro de percepción del estado general de salud. La administración mediante iontoforesis de S(+)-ketamina fue bien tolerada con una baja incidencia de efectos secundarios, que fueron de naturaleza leve y transitoria, resolviéndose espontáneamente. En resumen, la administración mediante iontoforesis de ketamina no resultó más efectiva que el tratamiento con placebo en la reducción del dolor en pacientes con dolor neuropático severo de origen central; no obstante, la administración de 75 mg S(+)-ketamina mejoró el estado de salud y la calidad de vida de estos pacientes.

Actualmente, el uso más frecuente de ketamina es en el manejo de episodios de dolor neuropático agudo y crónico refractario, generalmente en situaciones en que importantes dosis de opioides han contribuido al desarrollo de hiperalgesia severa. Ambos efectos, dosis elevadas de opioides y la hiperalgesia relacionada con esto, son mediados por la activación del receptor NMDA al menos parcialmente y, por lo tanto, un bloqueo del receptor de la manera en que lo hace (al menos teóricamente) la ketamina, podría ser una opción terapéutica. Sin embargo, no existen estudios suficientes sobre la efectividad de infusiones de ketamina para el control del dolor crónico y se desconoce la tolerabilidad de las dosis eficaces a largo plazo. Esto contrasta con las numerosas publicaciones relacionadas con el efecto ahorrador de opioides que tiene la administración preincisional de ketamina en el dolor agudo postoperatorio (56).

Furuhashi et al (80) destacan el notable papel que juega la ketamina en la terapeútica del dolor crónico de tipo neuropático en un estudio con 8 pacientes aquejados de dolor neuropático. Tras una respuesta favorable a ketamina por vía intravenosa, los pacientes pasaban a ketamina por vía oral en jarabe cada 6 horas a una dosis de 0.5 mg/kg, durante una semana. Al valorar la eficacia analgésica al final de la semana, se pudo comprobar el adecuado control del dolor a los 15 minutos de la administración del fármaco, con efectos secundarios leves. Sin embargo, en el análisis de los niveles plasmáticos de ketamina no se obtuvieron niveles detectables (0.05 ng/ml). A lo largo de 9 meses, el alivio del dolor fue adecuado en todos los casos analizados, aunque la detección de niveles plasmáticos de ketamina también fue prácticamente imposible salvo para un caso. Las dosis subanestésicas de ketamina por vía oral han probado reducir el dolor neuropático crónico y estos hallazgos apoyan la idea de que norketamina, un metabolito activo de ketamina, puede jugar un papel importante como parte de la analgesia que experimentan estos pacientes, aunque no se midieron los niveles de norketamina en plasma. No se observaron efectos indeseables a largo plazo en este estudio, ni fenómenos de tolerancia a ketamina oral.

El tratamiento del dolor central en general, definido como el dolor causado por lesión o disfunción del sistema nervioso central (vía espinotalámica), continua siendo un auténtico reto terapéutico. A pesar de un enfoque farmacológico estándar (escalera analgésica de la OMS) en combinación con drogas de primera y segunda línea con anticonvulsivantes, antidepresivos, baclofeno, agonistas alfaadrenérgicos y fármacos anestésicos antiarrítmicos por vía oral, algunos de estos pacientes experimentan dolor neuropático severo. Es en este punto cuando los métodos de tratamiento no tradicionales pueden ser explorados, incluyendo dosis subanestésicas de ketamina y de su enantiómero activo S(+)-ketamina y dextrometorfano (74).

La ketamina ha mostrado su utilidad en diversos estudios sobre el tratamiento de determinados componentes, signos o síntomas de dolor neuropático. Así, en pacientes con Esclerosis Múltiple (81), administrada por via oral, ha demostrado efecto analgésico del dolor neuropático severo y la alodinia a dosis de 20 mg /12 horas por vía oral.

Por vía intravenosa, se ha administrado ketamina a dosis subanestésicas para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo con buenos resultados clínicos (82). Se observa un beneficio progresivamente creciente con cada infusión realizada hasta el total control del dolor y sorprende la prolongada duración del efecto analgésico; aunque, en determinados casos, la aparicion de efectos adversos centrales relacionados con la medicación hizo abandonar el tratamiento. En la mayoría de los pacientes hospitalizados, la utilización de ketamina por vía intravenosa es un recurso efectivo de segunda línea en el dolor neuropático del síndrome de dolor regional complejo.

En otro estudio donde se evaluaba el dolor de la neuralgia post-herpética (83), se observó que la infusión intravenosa de ketamina, pero no de morfina, producía un alivio significativo del dolor. Este resultado se reprodujo también en otro estudio, pero en ambos la incidencia de efectos secundarios fue del todo inaceptable.

Los autores especulan con la posibilidad de que la ketamina resulte más efectiva en pacientes con dolor de elevada intensidad que en aquellos con dolor moderado.

En el tratamiento del dolor oncológico la ketamina también parece cobrar importancia. Permite reducir los requerimientos de morfina en aquellos pacientes con cáncer en situación terminal y dolor crónico, en los que la dosis de morfina sea insuficiente o parcialmente efectiva (84). Es un método efectivo y seguro tanto por vía intravenosa como por vía epidural en terapia combinada (85).

La ketamina intravenosa (86) mejoró la analgesia de pacientes que no respondían a altas dosis de morfina, sin embargo, se observó una incidencia elevada de efectos adversos centrales, especialmente con altas dosis de ketamina. Estos efectos pudieron paliarse con la administración de 1 mg de diacepan intravenoso.

Por vía oral los resultados son controvertidos (90,87). Mientras unos estudios demuestran que a dosis de 100 mg/día y, a pesar de tolerar los efectos indeseables, los pacientes no experimentaron alivio del dolor, otros revelan mínimo efecto analgésico pero a expensas de grandes efectos secundarios.

Por vía epidural en pacientes terminales con cáncer, bajas dosis de ketamina epidural o neostigmina, pero no midazolam en combinación con morfina por vía epidural, ha demostrado ser más eficaz en el control del dolor y proporciona una analgesia más prolongada que morfina epidural sola (88). Este efecto se logra sin aumentar los efectos indeseables de tipo central, incluso minimizando los efectos indeseables derivados del uso de morfina en monoterapia. Estos pacientes, particularmente el grupo resistente o intolerante a opioides por vía sistémica o a AINEs, se pueden beneficiar de esta combinación.

En dolor oncológico crónico de tipo neuropático refractario o con respuesta incompleta a morfina, bajas dosis de ketamina (0.25-0.5 mg/Kg) administradas por vía intravenosa ha demostrado ser eficaz para el control del dolor con una tolerabilidad adecuada, en particular cuando se evitan las dosis altas. Un estudio de Mercadante et al (89), evalúa este efecto, pero no valora la respuesta analgésica y la tolerabilidad a largo plazo.

En niños con dolor neuropático crónico de origen oncológico, la ketamina ha demostrado su eficacia por vía intravenosa, subcutánea y oral en el tratamiento del dolor, asociada a morfina y benzodiacepinas. Sin embargo, puesto que la respuesta resultó muy heterogénea y hasta que no dispongamos de mejores estudios, no debe considerarse un analgésico de primera línea de tratamiento.

Kannan et al (90), analizan el papel de la ketamina oral como adyuvante de morfina por vía oral para el tratamiento del dolor neuropático crónico en pacientes con cáncer y concluyen que, bajas dosis de ketamina por vía oral es beneficioso y efectivo en el manejo del dolor neuropático intratable. Tan solo en algunos casos, los efectos secundarios fueron un factor limitante.

En un caso de carcinoma invasor craneofacial, con dolor agudo-crónico de tipo neuropático, que no pudo controlarse mediante opioides por vía epidural, una dosis subanestésica de ketamina por vía intravenosa permitió controlar el caso. El mantenimiento pudo realizarse mediante la infusión continua de bajas dosis de ketamina. El mecanismo de acción pudo incluir la reversión de cierto grado de tolerancia a opioides, junto al propio efecto analgésico de la ketamina.

V. NIVELES DE EVIDENCIA ACTUALES DEL USO CLÍNICO EN DOLOR CRÓNICO ( Tabla IV )

niveles de evidencia en el tratamiento del dolor cronico
1. Crisis de Dolor Agudo en Dolor Neuropático Crónico

Numerosos estudios bien documentados (nivel IV), indican que la infusión de ketamina tiene interés en el dolor crónico agudizado, con evidencia de reducción en hiperalgesia y reducción progresiva en la dosis de morfina y de otros opioides. La adición de ketamina intravenosa en pacientes en tratamiento con morfina intratecal y pobre respuesta al dolor de tipo mixto permitió, en un plazo de 20 días, reducir la dosis de opioide al 10% para, posteriormente, cesar la infusión de ketamina. Este efecto, en principio derivado del control de la hiperalgesia, debe analizarse desde el punto de vista de una posible respuesta a placebo y del efecto analgésico aditivo de ketamina per se, (aunque esto último habría implicado un aumento en los requerimientos de morfina tras cesar la administración de ketamina IV, cosa que no sucedió en ningún caso).

En situaciones de agudización extrema del dolor neuropático, puede utilizarse infusión de ketamina en adición a Lidocaína; sin embargo, no se ha realizado una adecuada evaluación de esta terapia.

Desde un punto de vista práctico, se observa que la incidencia de efectos adversos se reduce cuando se evita la administración en bolos, presumiblemente debido a que los “picos” plasmáticos que alcanzan las altas concentraciones de ketamina desaparecen (nivel IV).

2. Dolor Central

La efectividad de la ketamina por vía oral o parenteral ha sido estudiada en 9 pacientes con dolor central y disestesia por lesión de médula espinal (nivel II) (91) y en uno con dolor neuropático por lesión de la cola de caballo (nivel IV) (92). La ketamina redujo tanto el dolor evocado, como el dolor continuo, con la aparición leve de efectos indeseables. En un caso fue utilizada como único analgésico. Otro caso describe el dolor central posterior a una hemorragia subaracnoidea (nivel IV), que es refractario a otras terapias convencionales (93).

Los autores utilizan midazolan como premedicación, seguido de ketamina iv a dosis crecientes hasta lograr efecto analgésico. Tras un alivio significativo del dolor, la alodinia y la hiperalgesia, se inició una titulación por vía oral del fármaco, a partir de 50 mg por la noche hasta 50 mg/8 horas. Dosis superiores a ésta conllevaron un aumento en la aparición de efectos indeseables sin aportar beneficio analgésico mayor. La ketamina por vía oral permitió reducir y eliminar los opioides y anticonvulsivantes del tratamiento de estos pacientes. Tras 9 meses de tratamiento, se mantuvo el efecto analgésico sin desarrollo de tolerancia.

3. Síndrome de Dolor Regional Complejo

Dos trabajos (nivel IV) describen el alivio completo del dolor utilizando ketamina por vía epidural en pacientes refractarios a otras terapias (94). En un paciente, no obstante, no se comenta la utilización de fisioterapia o rehabilitación concomitante, mientras que los demás casos fueron sometidos a terapia física intensiva, que pudo haber contribuido, al menos en parte, a mejorar los resultados obtenidos.

El uso de bolos de ketamina provocó en algún caso la aparición de cefaleas intensas y náuseas inaceptables. La resolución del cuadro vegetativo sólo se produjo en los pacientes tratados con fisioterapia, mientras que en el resto persistió. Tan solo un trabajo describe el uso de ketamina en monoterapia.

4. Fibromialgia

Este grupo incluye una gran variedad de diagnósticos, pero con el denominador común de descriptores neuropáticos de su dolor:

. Tres estudios doble ciego, controlados con placebo (97-99) (nivel II), mostraron una reducción significativa del dolor en cuanto a la hiperalgesia y la alodinia, aunque el efecto sobre el dolor basal fue menos marcado.

Dos ensayos clínicos randomizados (nivel II), comunican 46 pacientes que cumplían los criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatología para Fibromialgia (95). En ellos, la ketamina fue comparada con morfina, lidocaína, naloxona y placebo, sin que ninguno de estos tratamientos mostrara beneficio alguno. La ketamina, en cambio, aumentó la reducción de intensidad y la duración del dolor en puntos gatillo, dolor referido, sumación temporal, hiperalgesia muscular y dolor muscular en reposo.

Ambos estudios refieren que la sensibilización central está presente en la fibromialgia y que los puntos gatillo representan zonas de hiperalgesia secundaria. Por lo tanto, concluyen que el alivio sintomático ofrecido por la ketamina procede de la reducción de la sensibilización central.

5. Dolor Isquémico

El dolor isquémico provocado por la arteriosclerosis, de pobre respuesta a opioides, posee un componente doble, nociceptivo y neuropático.

Ocho pacientes con dolor de reposo en extremidades inferiores recibieron ketamina o morfina intravenosa aleatoriamente (96) (nivel II). La intensidad del dolor, medida mediante una escala analógica visual, fue muy variable durante y después de todas las infusiones. Los tres pacientes que experimentaron poca o ninguna mejoría con morfina tenían elevadas puntuaciones basales, y los datos recogidos sugirieron que 0.15 mg/kg de ketamina son equipotentes con 10 mg de morfina. Los autores concluyen que la ketamina presenta un efecto analgésico dosis-dependiente en el dolor isquémico, pero con un estrecho rango terapéutico.

6. Dolor Neuropático de Origen Inespecífico

Seis publicaciones presentan datos de un grupo heterogéneo de pacientes con dolor neuropático (97).

Este grupo incluye una gran variedad de diagnósticos, pero con el denominador común de descriptores neuropáticos de su dolor:

. Tres estudios doble ciego, controlados con placebo (97-99) (nivel II), mostraron una reducción significativa del dolor en cuanto a la hiperalgesia y la alodinia, aunque el efecto sobre el dolor basal fue menos marcado.

. Una publicación a propósito de un caso (100) (nivel IV) describe el éxito de una infusión subcutánea de ketamina que fue posteriormente convertida a dosis oral. Esto proporcionó buena analgesia, con algún que otro sueño vivido no desagradable.

. Una serie de casos (78), sin embargo, presentó datos menos favorables (nivel IV), en la que 21 pacientes iniciaron tratamiento con ketamina. Sólo cuatro tuvieron suficiente alivio al continuar por vía oral al cabo de un año y pudieron reducir la dosis de medicación; éstos pudieron dejar y retomar la medicación en algunos periodos con pocos efectos indeseables. Los autores comentan que el beneficio analgésico parece más claro en aquellos pacientes con menos de 5 años de evolución de su enfermedad.

. Otro estudio (77) (nivel II), determina los respondedores a ketamina mediante titulación oral. Posteriormente, los pacientes fueron randomizados en un ensayo que permitía realizar test aleatorios ciegos a cada paciente. Tan solo 9 de los 21 pacientes mostró suficiente beneficio como para entrar en el estudio, y sólo 2 respondieron suficientemente para continuar en el estudio con ketamina oral tras el mismo.

7. Dolor Orofacial

En 8 pacientes diagnosticados de neuralgia del trigémino y que presentaban dolor facial de tipo neuropático refractario a otras terapias convencionales, se administró ketamina racémica por vía intramuscular (nivel IV). En 3 de ellos, cuyo dolor tenía una evolución inferior a 3 años, se produjo un alivio estable y duradero (>12 h). En el resto de los pacientes, que presentaban un cuadro de evolución superior a 5 años, no se obtuvo alivio alguno a pesar de la escalada de dosis de analgésicos.

En un caso de neuralgia del glosofaríngeo se obtuvo beneficio con ketamina oral frente a placebo (nivel II), con dosis crecientes de ketamina desde 30 mg/4 h hasta 100 mg/4 h, con efectos indeseables bien tolerados por el paciente.

En un estudio de Rabben et al (101) donde se comparaba ketamina con meperidina o placebo, en 30 pacientes con neuralgia del trigémino (nivel II), 8 pacientes obtuvieron buen alivio del dolor con ketamina IM y posteriormente una buena respuesta por vía oral, mientras que otros 9 pacientes presentaron una respuesta transitoria a ketamina IM y no respondieron al tratamiento por vía oral. Los autores especulaban con la posibilidad de que la inhibición del receptor NMDA, incluso de manera transitoria, pudiera anular la sensibilización y, por tanto, aliviar el dolor incluso una vez interrumpida la administración de ketamina y eliminada ésta del organismo. Esto podría sugerir que aquellos pacientes pobres respondedores a ketamina, experimentaran una activación excesiva e irreversible del receptor NMDA, el cuál precisará altas concentraciones de ketamina para ser inhibido; estos pacientes podrían poseer mecanismos no dependientes del receptor NMDA intervinientes en el mantenimiento del dolor. Existen mecanismos de sensibilización central o estímulos nocivos periféricos centrípetos, que juegan un papel fundamental y parecen ignorar el modelo biopsicosocial del dolor.

8. Dolor de Muñón/Miembro Fantasma

Un estudio con ketamina IV en 11 pacientes (nivel II), comunicó un descenso en el dolor de muñón valorado mediante VAS y McGill Pain Questionnaire (102). La ketamina aumentó significativamente el umbral de dolor y redujo la hiperpatía, aunque con efectos indeseables en 9 pacientes. Estos resultados fueron apoyados por otra serie de casos (nivel III), sin embargo, a todos los pacientes se les explicó el motivo por el que experimentaban dolor, lo cual reforzaba la respuesta a placebo.

En otro caso clínico aislado, el paciente, que sufría dolor isquémico intratable con morfina previo a la amputación, experimentó alivio del dolor de muñón bilateral con ketamina IV como única alternativa. Posteriormente, se controló por vía oral sin desarrollo de efectos secundarios de interés (103).

El uso de ketamina para el control del dolor fantasma, ha sido apoyado por otros investigadores (nivel IV) (104).

9. Neuralgia Postherpética

Un estudio (nivel II) comparó ketamina, morfina y placebo en 8 pacientes con neuralgia postherpética en varias localizaciones. La ketamina produjo un alivio significativo del dolor y redujo la alodinia y la hiperpatía, pero produjo efectos secundarios en todos los pacientes. Los umbrales de dolor permanecieron inalterados, aunque la cualidad de la sensación cambió.

Los mismos autores (105), en otro estudio abierto prospectivo (nivel III), comunicaron un alivio significativo del dolor con dosis bajas de ketamina, más marcado con dosis altas. Se redujo el número de ataques de dolor espontáneo y, tanto alodinia como hiperpatía, disminuyeron al cabo de una semana de tratamiento con dosis elevada. Los efectos secundarios, particularmente la induración de la piel a nivel de la punción, fue causa de abandono en un caso. Ningún otro abandono se debió a los efectos centrales secundarios, que fueron preferidos por los pacientes a cambio del alivio del dolor.

A propósito de un caso de neuropatía oftálmica (nivel IV), cuyo alivio fue completo con la administración de ketamina por vía oral a 1000 mg/día, los autores describen la experiencia como definitiva, dado que el caso era refractario a otras alternativas. Tras cuatro años de tratamiento el beneficio continuó sin mayores efectos indeseables y se mantuvo hasta fallecer el paciente. En una determinada fase de la enfermedad, los autores plantearon realizar una comparación doble ciego con placebo y ketamina por vía subcutánea, para confirmar el efecto atribuido al fármaco, y comprobaron la reaparición del dolor durante los días con placebo (91).

D. Conclusiones

Posiblemente no disponemos de evidencia suficiente para abogar por el uso rutinario de la ketamina en dolor crónico. A pesar del uso de ketamina durante 30 años, existen escasos estudios de calidad, con adecuado número de pacientes, que aclaren el lugar que ocupa esta droga en el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, disponemos de evidencia suficiente acerca de sus efectos indeseables. Esto no sorprende dada la abundancia de receptores de NMDA que usan glutamato como principal agonista en el sistema nervioso central y periférico y lo imposible de bloquear tal amplitud de receptores sin obtener efectos adversos; sin contar con el potencial efecto de ketamina sobre otros receptores, como ya ha sido comentado. El papel del receptor NMDA y los antagonistas NMDA respecto a los mecanismos de dolor crónico es controvertido, sin embargo, puesto que dichos receptores parecen implicados en aquellas situaciones de dolor nociceptivo y neuropático persistentes, todos los pacientes que se encuentren en este supuesto pueden beneficiarse de la terapia.

La mayoría de los estudios sugieren que la ketamina puede utilizarse eficazmente para reducir los síntomas de alodinia, hiperalgesia e hiperpatía, más que para actuar como cualquier analgésico (nivel II). Por lo tanto, en aquellos pacientes en los que esta sintomatología sea la parte principal del problema, la ketamina puede jugar un papel primordial.

No obstante, no todos los pacientes con dolor crónico nociceptivo y/o neuropático responden igualmente a la ketamina, con lo que se establecen varios patrones de respuesta: completa, parcial, nula. Parece ser que la mejor respuesta se obtiene en pacientes jóvenes con poco tiempo de evolución del dolor (>5 años), aunque en otro estudio se obtiene justamente lo contrario. Además, se observa que la aparicion de efectos secundarios son causa frecuente de abandono de la terapia, al margen de la dosis y la vía de administración. Otro aspecto importante es que incluso aquellos pacientes con buena respuesta a la ketamina al principio, pueden no mantenerla a largo plazo.

La ketamina puede utilizarse por múltiples vías de administración; la vía óptima no está aclarada hoy día, ya que no disponemos de datos suficientes sobre la administración a largo plazo por ninguna de ellas.

Por vía subcutánea ha resultado irritante, observándose induración local tras su administración, tanto si se utiliza con o sin conservante. La vía parenteral en general no es operativa a nivel extrahospitalario. La administración por vía oral está sujeta a un importante efecto primer paso hepático, vía N-desmetilación principalmente, resultando en pequeñas cantidades de ketamina y grandes dosis de nor-ketamina en sangre y tejidos. Desconocemos si esta proporción afecta al rango terapéutico, pues sabemos que no-rketamina posee actividad analgésica y tiene un papel importante en el efecto final. Además no existe formulación disponible para la administración oral y la que se usa es la formulación parenteral, de sabor amargo. La seguridad de la administración intratecal de ketamina no está clara y se han comunicado casos de neuropatía desmielinizante y vasculitis linfocitaria focal a nivel de la infusión (nivel IV). Todos los estudios utilizaban ketamina con cloruro de bencetonio como conservante. En estudios desarrollados en animales, sin conservantes, no se ha visto lesión alguna en el sistema nervioso central. Recientemente se ha puesto de manifiesto cierto papel bloqueante del receptor ejercido por el conservante, aunque la importancia de este hallazgo no está clara. La posible actuación de ketamina a nivel periférico ha sido discutida mucho tiempo, y a falta de conclusiones definitivas, este efecto solamente se atribuye a casos de dolor agudo intenso. Un estudio con ketamina transdérmica en parche para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio en cirugía ginecológica pareció proporcionar datos concluyentes, sin embargo, en estudios posteriores más rigurosos, utilizando dolor inflamatorio, el uso de ketamina infiltrada a nivel de la lesión ofreció un efecto analgésico breve; no se disponen de más datos de uso por esta vía para dolor crónico.

Por vía parenteral, iv ó sc, la administración de ketamina en el rango de 0.125-0.3 mg/kg/h parece ser adecuada (nivel II), aunque podemos encontrar estudios con dosis mayores y menores. Debido a que este tipo de administración se convierte en impracticable a largo plazo por la necesidad de hospitalización del paciente, la administración por vía oral ha ido en aumento. Las dosis aportadas por la literatura son muy variables, desde 30-1000 mg/día, con un valor medio de 200 mg. Si esto fuera cierto, la ventana terapéutica sería inmensa y sería digno de comentario. Podríamos especular con la teoría de que a pequeñas dosis, ketamina actuaría sobre un tipo de receptores y a grandes dosis sobre otro. Igualmente, esta amplitud de dosis refleja la variedad de diagnósticos entre los diferentes grupos de estudio. La vía epidural ha sido comentada a propósito del síndrome de dolor regional complejo, actuando de manera dosis dependiente a dosis de 20-30 mg/día.

Clements et al (106) encontró aumentos notables del umbral de dolor ante concentraciones plasmáticas de ketamina racémica superiores a 160 ng/ml, en un modelo experimental de dolor isquémico, confirmado en otros estudios. Esta concentración puede calcularse para infusiones sc de 0.05 mg/kg/h (3-5 mg/h para un adulto). Este estudio demuestra que puede existir una posible correlación entre niveles plasmáticos de ketamina e intensidad de dolor y lo relaciona mediante una fórmula matemática. La utilidad de este razonamiento no parece clara y atenta contra la elevada subjetividad de la experiencia de dolor como fenómeno biopsicosocial. No se produjo acumulación de ketamina o nor-ketamina, ni hubo cambios de concentración durante las 4 semanas que duró el estudio.

Estudios farmacológicos en humanos han demostrado que los receptores NMDA intervienen en la percepción sensorial, propiocepción, conciencia y nivel cognitivo, por lo que no es sorprendente que ketamina ocasione multitud de efectos indeseables psicotomiméticos, siendo esta una de sus mayores desventajas. Los pacientes más ansiosos y aprensivos tienen tendencia a experimentar más frecuentemente estos efectos. Para conseguir una reducción de los mismos es preciso proporcionar una atmósfera tranquila y administrar benzodiacepinas previamente.

No existe una norma ni una relación dosis-respuesta para la aparición de los mismos. Parece ser que por vía oral la incidencia es menor, posiblemente por los niveles plasmáticos más bajos alcanzados, el mejor perfil de nor-ketamina o el efecto pico reducido. La administración nocturna parece reducir también la aparición de estos efectos (nivel IV).

Los pacientes con dolor crónico intratable e incapacitante, pueden aceptar los efectos secundarios de un tratamiento analgésico que pueda resultarles efectivo. En algunos pacientes, la ketamina ha demostrado su efectividad y, por lo tanto, una fase de prueba debe ofrecerse cuando han fallado otras alternativas de primera y segunda línea farmacológica. Sin embargo, dado el escaso número de casos de evolución a la resolución completa y el pobre efecto a largo plazo, debe procurarse otro tipo de opciones de futuro.

Un enfoque práctico cuando se plantea el uso de ketamina podría ser el siguiente (75):

1. Asegurarse de que no existe contraindicación para su uso.

2. Advertir al paciente sobre la posible aparición de efectos secundarios y obtener el consentimiento informado.

3. Realizar un estudio monitorizado, controlado con placebo por vía intravenosa, para valorar el beneficio terapéutico. Los datos disponibles hablan de una dosis inicial de 0.5 mg/kg administrados lentamente durante 30 minutos, con valoración del dolor previa y posterior (nivel II). El test con 0.1 mg/kg de ketamina por vía intravenosa posee valor predictivo de la respuesta a Dextrometorfano por vía oral para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático (107).

4. Tener en cuenta que los no respondedores o pobres respondedores probablemente no lo haran al tratamiento por vía oral.

5. Iniciar la administración oral de ketamina 0.5 mg/kg al acostarse, para minimizar los efectos indeseables (nivel IV). Realizar incrementos de dosis de 0.5 mg/kg hasta lograr la analgesia o la aparición de efectos indeseables inaceptables. La dosis media es de 200 mg/día aunque puede variar considerablemente (nivel II).

6. Para los episodios de dolor agudo sobre cuadros de dolor neuropático crónico, la administración de una infusión continua de ketamina (iv ó sc) a ritmo de 0.14-0.4 mg/kg/h puede ser útil (nivel IV).

Este planteamiento, basado en la literatura disponible, tiene un grado de recomendación débil, aunque es lo único de que disponemos hasta el momento.

La magnitud de los hallazgos publicados actualmente sobre el uso de la ketamina en dolor crónico es escasa y hace poco probable que su uso se generalice como fármaco de primera línea en este campo, a menos que se realicen más y mejores estudios. Deben definirse adecuadamente la población y las dosis efectivas para los distintos diagnósticos en dolor crónico. Mientras este aspecto se aclara, la ketamina seguirá siendo considerada un fármaco de tercera línea de tratamiento, en base a un débil nivel de evidencia, para pacientes en los que ha fallado la farmacoterapia analgésica convencional.

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Dirección para correspondencia:
Jose Manuel Lopez-Millan Infantes
E-mail: joselopezmillan@hotmail.com

López-Millán J. M, Sánchez-Blanco C. Current use of ketamine for the treatment of acute and chrnic pain. Rev. Soc. Esp. Dolor. [serial on the Internet]. 2007 Jan [cited 2008 Apr 24] ; 14(1): 45-65.Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462007000100007&lng=en&nrm=iso.

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Fibromialgia y migraña un síntoma más 4.2/5 (5)

Todo lo que necesitas saber sobre fibromialgia y migraña. La fibromialgia es una enfermedad común que se caracteriza por dolores generalizados, hormigueos, trastornos de sueño, fatiga y ciertos puntos dolorosos característicos. Este trastorno afecta preferentemente a las mujeres, su incidencia aumenta con la edad y se asocia a cefalea en la mitad de los casos, fundamentalmente migrañas.

La migraña es uno de los tipos de cefaleas más frecuentes y afecta aproximadamente al 12-15% de la población.

Se caracteriza por crisis de dolor muy intensas de varias horas o días de duración que suelen localizarse en un lado de la cabeza y se describen generalmente como un latido o pulsación. El dolor puede acompañarse de nauseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y el ruido, y empeoramiento con la actividad física. Es tres veces más frecuente en las mujeres que en los varones y comienza generalmente durante la adolescencia, con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 30 años.

Entre los pacientes con fibromialgia se ha observado que la incidencia de migraña es mucho mayor que en la población general.

Cuando se estudian pacientes con migraña aproximadamente un tercio de ellos padecen fibromialgia. El grupo de migrañosos con fibromialgia sufre generalmente dolores de cabeza más frecuentes e incapacitantes, y presenta con más frecuencia trastornos de sueño y síntomas de depresión.

Estos hallazgos han llevado a pensar que la fibromialgia y la migraña podrían tener una serie de causas comunes entre las que se encuentran: alteraciones en algunos neurotransmisores como la serotonina, cambios hormonales (afectando a la liberación de melatonina, y hormonas del eje hipothalamo-hipofisario), trastornos inmunológicos o alteraciones en una parte de las células denominadas mitocondrias.

Sin embargo hasta la fecha la relación entre ambas patologías es desconocida.

El diagnóstico de migraña es sencillo y se realiza utilizando los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados.

Si el paciente cumple estos criterios clínicos y no hay alteraciones en la exploración neurológica no se necesitan otras pruebas para el diagnóstico de migraña. Sin embargo, ante un paciente con cefalea y fibromialgia es necesario excluir une serie de procesos como anemia, problemas tiroideos, trastornos de sueño (apneas de sueño, síndrome de piernas inquietas), patología infecciosa, enfermedades reumáticas o problemas musculares.

Debe además valorarse ciudadosamente la posibilidad de que el enfermo sufra una enfermedad psiquiátrica asociada, como depresión, o trastorno de ansiedad, que si no es diagnosticada y tratada impedirán una adecuada recuperación.

El tratamiento de los pacientes con fibromialgia y migraña incluye una serie de medidas no farmacológicas, tratamiento analgésico para la cefalea y en algunos casos tratamiento preventivo de la migraña.

Entre las medidas no farmacológicas destacan el ejercicio físico moderado, una adecuada higiene de sueño y la psicoterapia. La psicoterapia es especialmente útil para el manejo del estrés, el desencadenante más frecuente de la migraña y que empeora también la fibromialgia.

fibromialgia y migrana

fibromialgia y migrana


El tratamiento de la migraña puede realizarse con analgésicos simples como paracetamol o anti-inflamatorios, pero los fármacos más eficaces para tratar las crisis incapacitantes son los denominados triptanes. Este grupo de medicamentos son específicos para la migraña, por tanto no mejoran las molestias generalizadas de la fibromialgia, y están contraindicados en personas con problemas circulatorios (infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica).

Los pacientes con fibromialgia y migraña deben tener especial cuidado con el consumo excesivo y diario de analgésicos para no desarrollar una cefalea crónica que aparece a diario y que se produce como consecuencia del abuso de medicación analgésica.

En aquellos pacientes en los que la migraña sea muy frecuente (más de 3 crisis mensuales) se recomienda iniciar tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo pretende reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de migraña, mejorando la calidad de vida del paciente y evitando el consumo excesivo de analgésicos.

En los pacientes con migraña y fibromialgia podrían utilizarse como preventivos antidepresivos tricíclicos, algunos antiepilépticos como la gabapentina y determinadas vitaminas.

Tanto el antidepresivo amitriptilina como la gabapentina pueden mejorar la migraña y los dolores generalizados asociados a la fibromialgia.

La amitriptilina es especialmente útil para tratar a la vez los síntomas de depresión y los problemas de sueño, y en aquellos pacientes que además de migraña sufren cefalea tensional. Entre las vitaminas destaca la coenzima Q10, que puede utilizarse para la prevención de la migraña y que incluso podría mejorar ligeramente la fatiga asociada a la fibromialgia.

Dr. Pablo Irimia Sieira
Unidad de Cefaleas. Departamento de Neurología.
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra

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El síndrome de fatiga crónica y su diagnóstico en Medicina Interna Valora la información

Edición | Fibromialgianoticias.com 20-04-2008

Diagnóstico en Medicina Interna del Síndrome de Fátiga crónica

F. J. BARBADO HERNÁNDEZ, J. GÓMEZ CEREZO, M. LÓPEZ RODRÍGUEZ, J. J. VÁZQUEZ RODRÍGUEZ
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid

Barbado Hernández FJ, Gómez Cerezo J, López Rodríguez M, Vázquez Rodríguez JJ. El síndrome de fatiga crónica y su diagnóstico en Medicina
Interna. An Med Interna (Madrid) 2006; 23: 238-244.

INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA (SFC)

Es una enfermedad compleja, crónica, de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de fatiga (física y mental), intensa, debilitante y grave, que persiste seis o más meses y de carácter oscilante y sin causa aparente específica.
Interfiere con las actividades habituales, no disminuye con el reposo, empeora con el ejercicio y se asocia a manifestaciones sistémicas generales, físicas y neuropsicológicas (1-5).

BREVE RESEÑA EPIDEMIOLÓGICA

Los datos de la prevalencia del SFC varían según definición de caso y el método de estudio utilizado. La propia fatiga crónica es un síntoma frecuente de la población general. Se estima que de un 5 a un 20% de los enfermos que acuden a Atención Primaria, presentan fatiga durante más de un mes en algún momento de su vida (6).
El SFC es predominante en el sexo femenino: oscila entre dos a siete veces más probable en mujeres que en varones. En general, los enfermos son adultos jóvenes y la mayoría de los casos tienen entre 25 y 45 años de edad; aunque predominan entre la 4ª y 5ª década de la vida, se han descrito casos en la infancia y adolescencia y en la edad provecta (4).
En EE.UU. se estimó que, en estudios basados en comunidades, entre 100 y 300 personas (concretamente la prevalencia osciló entre 75 a 267 casos) por 100.000 h, cumplían los criterios actuales del SFC (4).

En nuestro país se carece de estudios poblacionales clínicos y, por tanto, se desconoce la prevalencia real. Si aplicamos el criterio foráneo mínimo de 1 caso por 1.000 h., supondría la existencia de, al menos, 40.000 casos en toda España (7).
La mayoría de los casos de SFC ocurren de forma esporádica; sin embargo, se han comunicado aislados brotes epidémicos (Los Ángeles, 1934; Islandia, 1948; Londres, 1955; Nevada, 1985) (4).
Y, por último, se estima que en todo el mundo puede haber de 2 a 5 millones de afectados por el SFC (3).

EL SFC, ¿UNA NUEVA ENFERMEDAD? BREVE HISTORIA DE SUS RAÍCES

La perspectiva histórica indica que el SFC no es un síndrome nuevo. Sin embargo, a veces se incluye como enfermedad nueva, junto con la enfermedad de Lyme, sida, enfermedad de los legionarios, etc.
Según Strauss (5): “Algunas personas a las que se diagnosticó de gases, neurastenia, síndrome de esfuerzo, síndrome de hiperventilación, brucelosis crónica, neuromiastenia epidémica, encefalomielitis miálgica, hipoglucemia, síndrome de sensibilidad química múltiple, candidosis crónica, mononucleosis crónica, infección crónica por el VEB y síndrome de fatiga post-vírica, probablemente padecían lo que ahora conocemos como SFC.”
Dicho de otra manera, el SFC se ha descrito en muchos países diferentes utilizando denominaciones muy distintas.
Así en épocas anteriores predominó la neurastenia epidémica, neuritis vegetativa epidémica, enfermedad de Islandia, enfermedad de Akureyri, enfermedad de Royal Free, encefalomielitis infecciosa aguda o miálgica. Más modernas son las denominaciones: síndrome de infección crónica por el VEB, mononucleosis crónica, enfermedad del yuppie (“la gripe de los yuppies”: mujer joven, blanca y de nivel sociocultural medio-alto) (8).

Raíces históricas

A mediados del siglo XIX, el internista norteamericano Austin Flint (1812-1886), famoso por “el soplo de Flint”, describió la fatiga crónica como un “agotamiento nervioso”.

El psiquiatra George M. Beard (1839-1883) en el año 1869 acuñó el término de “neurastenia” –lo que Laín llama el nacimiento nosográfico de la neurastenia (Beard) y psicastenia (Janet)– (9).
A finales del siglo XIX se reconoció cierta relación entre infecciones (sobre todo influenza) y la llamada neurastenia. En 1948, Isaacs comunica que 53 de 206 enfermos con mononucleosis infecciosa tienen fatiga entre 3 meses y 4 años postinfección. En la década de los 50 se advirtió que casi el 20% de los enfermos con brucelosis tenían clínica persistente de fatiga y alteraciones neuropsicológicas (4).
Sin embargo, la relación más estrecha –y más tormentosa– del SFC ha sido con el VEB. En 1975 se detectó fatiga crónica en personas con serología VEB positiva y en 1982 se detallan casos en esta situación, pero sin historia de infección (4).

Síndrome de fátiga crónica y virus

Es origen de confusión y perplejidad el listado de microorganismos propuestos como causa potencial del SFC: Candida albicans, Borrelia burgdorferi, Enterovirus, CMV, Herpesvirus humano 6, Espumavirus, Retrovirus, Borna virus, virus Coxsackie B (4). Incluso se ha invocado, de forma ocasional, la presencia de una bacteria o un parásito (10).

En la actualidad, a pesar de haberse vinculado las infecciones precedentes con el SFC, no se ha corroborado y es poco probable que haya una patogenia vírica directa.
Según nuestra propia experiencia, el SFC se puede solapar o superponer con la llamada hipertermia habitual o esencial –también denominada hipertermia hipotalámica o fiebre fiebre psicógena–, que en algunas series de fiebre de origen desconocido (FOD) consta en el grupo misceláneo (11).
Es curioso cómo Marañón cita en su monografía El problema de las febrículas, en el año 1927, dentro de las fiebres nerviosas a la “fiebre de la fatiga”, aunque cuestiona su relación con las febrículas prolongadas (12).

 

TERMINOLOGÍA MÉDICA EN TORNO A LA FATIGA

Nomenclatura. Sinonimia
López Piñero (13) señala que la terminología médica actual es un sedimento histórico de la medicina científica, por lo cual incluye desde términos de hace 25 siglos hasta los creados en las fechas más recientes. Su exactitud y precisión se debe comprender y preservar. La palabra fatiga es polisémica e induce a confusión.
—¿Qué se entiende por fatiga?
En la terminología médica es la aparición precoz de cansancio una vez iniciada una actividad. Es una sensación de agotamiento o dificultad para realizar una actividad física o intelectual, que no se recupera tras un período de descanso.
—¿Existen categorías de fatiga?
Según el tiempo de evolución, se pueden distinguir (6,14,15):
Fatiga reciente: si es menor de un mes.
Fatiga prolongada: cuando la sensación persistente de agotamiento o imposibilidad para realizar una actividad se mantiene más de un mes.
Fatiga crónica: la que se presenta de una forma continuada o intermitente durante más de seis meses.
Fatiga crónica secundaria: si la fatiga crónica tiene una causa conocida o relacionable.
Al realizar la anamnesis es necesario tener en cuenta que la palabra “fatiga” puede tener un significado distinto en cada comunidad autónoma (sinónimo de disnea, náuseas, vómitos, angustia, etc.).
Otros términos que conviene diferenciar del concepto de fatiga son los siguientes:
Astenia (a veces sinónimo de “cansancio” o “debilidad general”): Es la falta de fuerzas o la sensación subjetiva de incapacidad para efectuar actos cotidianos. Es más intensa al final del día y suele mejorar tras un período de sueño. Nos interesa conocer que la astenia, a diferencia de la fatiga, es una sensación de cansancio previo y mantenido que antecede a la realizacion del acto físico (16,18).
Debilidad: Es una disminución o pérdida de fuerza muscular.
Es el síntoma cardinal de las enfermedades musculares, variando la clínica en función de la musculatura afectada. A veces es difícil tipificar el síntoma “debilidad” (se atribuye también a cansancio, fatigabilidad, flojedad, falta de energía, etc.) (19,20).

Señas de identidad del SFC

—¿Existe el SFC? ¿Es una entidad nosológica definida? El SFC no está exento de dificultades, imprecisiones y conflictos –en la relación médico-enfermo, familiares, sociales, laborales y legales–, quizás debido al predominio subjetivo de la clínica y la ausencia de marcadores diagnósticos específicos (7,21).
—¿Cambios en el término SFC? ¿Más confusión?
Se ha propuesto el término “trastorno del espectro afectivo” para incluir casos de SFC, fibromialgia (FM), colon irritable y depresión, lo que, sin duda, aumenta la confusión (22).
F. J. Laso (16) en el algoritmo diagnóstico de la “astenia prolongada” llega al diagnóstico de SFC con los nombres de “síndrome de astenia crónica” y “astenia crónica idiopática”.
También Rozman (18) al SFC le llama “síndrome de astenia crónica” y añade “también recibe el nombre, a nuestro entender menos afortunado, de SFC”. La terminología es, pues, abigarrada y, en mi opinión –mientras se resuelve la controversia–, sería razonable añadir una palabra: SFC primaria.
—¿Pero existe el SFC?
Algunos autores (23) se preguntan si existe el SFC en la mayoría de los enfermos que tienen fatiga.
Existen los siguientes planteamientos–debate en torno al SFC: a) ¿es el SFC una enfermedad o un término descriptivo que utilizamos para nombrar a este tipo de enfermos?; b) ¿es o no conveniente “poner nombre” al SFC, tiene o no utilidad para el enfermo y la sociedad?; c) ¿alimenta a determinados abogados y/o grupos de apoyo social?. Estas preguntas derivan de quienes consideran que el SFC sería una somatización secundaria a problemas originados en otras esferas de la vida del enfermo.
Recientemente Sánchez-Rodríguez (14) plantea al SFC como “un síndrome en busca de definición”, y concluye que en la actualidad no está determinado si representa una enfermedad definida o es la vía final de diversos procesos patológicos.
La polémica de si el SFC existe o no es, en parte, ficticia. Court (8) afirma que si la fatiga crónica no existe como síndrome, habría que inventarla. Para el enfermo es esencial considerar que hay otros casos similares y que no se le considera un “enfermo imaginario” de Molière.
También recientemente (24) se ha considerado que “no se puede excluir que en un futuro tenga lugar algún hallazgo bioquímico, neuroendocrino o neurofisiológico que desvele la auténtica naturaleza del proceso que conocemos como SFC”.

A la búsqueda del tiempo perdido: ¿existe un marcador biológico?

La búsqueda de marcadores biológicos en el SFC es un reto para clínicos e investigadores: potencian el diagnóstico y permiten estratificar la severidad de la fatiga (25). El más importante es la proteína RNasaL, que está presenta en más del 80% de los enfermos. El inmunomodulador Ampligen ha demostrado eficacia en un ensayo clínico, para negativizar la RNasaL (26).
Aunque en fases iniciales se están estudiando nuevas moléculas para desarrollar inhibidores de la elastasa, enzima relacionado con la RNasaL.

PUNTO DE VISTA DEL ENFERMO: ALGUNOS ASPECTOS

El fantasma de una enfermedad
El enfermo con SFC advierte que tiene una enfermedad, con repercusión social, no reconocida (incapacidad para cumplir las responsabilidades laborales, sociales y familiares). La disociación entre una apariencia externa normal y el estado de fatiga –acompañado de tristeza, depresión y abandono– le resulta, a veces, insoportable.
Son muchos los enfermos con SFC que creen que los médicos no saben realmente lo que les sucede, lo que les lleva a la desconfianza y angustia. Otra situación inquietante para el enfermo es la insinuación e incluso “la etiqueta” de que tiene una enfermedad fantasma o de origen psicológico (27).

Una larga peregrinación
Según la sintomatología predominante o la interpretación del propio enfermo es posible que consulte a diversos especialistas: reumatólogos, alergólogos, infectólogos, psiquiatras, homeópatas u otras medicinas alternativas, en general sin resultados satisfactorios.
Los afectados por el SFC con el tiempo entran en un círculo sin salida de frustración, enojo, desaliento y depresión. El aislamiento y una resignación patética pueden marcar el curso prolongado de la enfermedad (5,28).
Esta situación amerita, más que nunca, “una de las características primordiales del clínico, que es su sentido de la humanidad, ya que el secreto del cuidado del paciente estriba en preocuparse íntimamente por él.” (5).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SINTOMATOLOGÍA: “PERFIL CLÍNICO”

Desde el punto de vista didáctico se pueden delimitar los siguientes epígrafes:

EL INICIO DE LA ENFERMEDAD

En el caso típico el SFC surge de forma aguda, e incluso de forma súbita, en general en una persona previamente activa.
A menudo, al comienzo acontece durante la convalecencia de un cuadro y enfermedad de tipo general agudo, y en algunos casos tras una mononucleosis infecciosa o algún estrés agudo poco destacable. En el comienzo suele predominar la fiebre, odinofagia, tos, mialgias y la fatiga; menos común es la clínica digestiva, como la diarrea. Este proceso inicial deja como secuela un agotamiento insoportable. Y es que el síntoma principal o cardinal es la fatiga, que es indispensable para el diagnóstico de esta enfermedad.

Insistimos en que no e ssecundaria a actividad excesiva, no mejora con el reposo, empeora con el estrés y en seguida configura una discapacidad (física y mental) persistente (2-5).

SINTOMATOLOGÍA CRÓNICA O ESTABLECIDA

Posteriormente al cuadro descrito se instauran los síntomas crónicos (2-5,29). Y que de una forma descriptiva sintética son: fatiga, febrícula o distermia intermitente, artralgias migratorias, mialgias generalizadas, faringitis u odinofagia, cefalea, adenopatías cervicales o axilares dolorosas, y otros menos comunes (náuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, tos, vértigo, lipotimia,, síncope, visión borrosa, parestesias, exantema cutáneo).
Los síntomas persisten durante semanas o meses y el predominio de unos u otros varía en cada enfermo.

OTRAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS

La fatiga suele acompañarse de trastornos neurocognitivos y alteraciones del sueño. Tienen dificultad para la concentración, insomnio o hipersomnia, y de forma intrincada, depresión.
Es menos habitual la presencia de palpitaciones, dolor torácico, sudoración nocturna y pérdida o aumento de peso (4).

CURSO EVOLUTIVO

La sintomatología del SFC tiene carácter fluctuante, empeora con el estrés físico o psíquico. Interfiere o incluso
bloquea las actividades previas (familiares, laborales, sociales) e incluso algunos casos precisan ayuda para las actividades básicas de la vida diaria. El deterioro intelectual induce desasosiego, ansiedad o depresión.
La clínica, en general, es recurrente regular e incluso, a veces, con ritmo estacional. Cada brote puede ser distinto del anterior y es raro que las fases intercurrentes sean completamente asintomáticas (14).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del SFC es un diagnóstico de exclusión.
Amerita descartar causas médicas o psiquiátricas. Es necesario advertir que no existe ningún signo patognomónico ni pruebas de diagnóstico específicas. Para descartar otras causas de los síntomas se requiere realizar una anamnesis minuciosa, exploración física completa y uso razonable de las pruebas de laboratorio (14,15).

HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

La historia clínica es fundamental y su primera parte, la anamnesis, esencial para el diagnóstico del SFC. La anamnesis deberá hacer hincapié de forma precoz en la fatiga, con definición de sus características.

Es decir, forma y momento de inicio, factores desencadenantes, sobre todo infecciones (VEB, CMV, herpesvirus, parvovirus B19, Chlamydia, Mycoplasma), relación con el reposo y actividad física, grado de limitación de las actividades. Además la anamnesis dirigida recogerá los síntomas –ya enunciados– de las esferas osteomuscular, neurovegetativa y neuropsicológica.
En los antecedentes personales se recogerá si existe o no historia de trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión o alteraciones mayores). Además se deben investigar posibles factores precipitantes no infecciosos (insecticidas organofosforados, disolventes, CO, hipersensibilidad química múltiple, síndrome del edificio enfermo, síndrome de la Guerra del Golfo, situaciones que alteran el sueño, etc.).

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física general es imprescindible, sobre todo para excluir otros procesos en el diagnóstico diferencial.
Los hallazgos físicos objetivos que se pueden detectar son: faringitis, fiebre, adenopatías dolorosas cervicales posteriores o axilares, dolor a la palpación muscular, en ocasiones exantema cutáneo. Estos signos pueden presentarse en el inicio del SFC y desaparecer posteriormente, o bien rara vez se observan después de la remisión del brote inicial.

DATOS DE LABORATORIO. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS BÁSICOS

Como hemos dicho anteriormente no existen estudios de laboratorio que nos permitan establecer per se el diagnóstico de SFC. Esto es debido a que no existe, hasta el momento actual, ningún marcador biológico o morfológico específico.
Las pruebas de laboratorio sistemáticas se realizan para descartar otras posibles causas de los síntomas del enfermo.

ESTUDIO BÁSICO O MÍNIMO INICIAL (4,6)

Suele constar de: hemograma y fórmula leucocitaria, VSG, PCR análisis de orina, perfil bioquímico básico (hepático, renal, iónico), proteinograma, CPK, función tiroidea (TSH) y Rx PA y lateral de tórax.
En nuestra opinión, se debería incluir en este primer escalón el ECG y la ecografía abdominal. Y, si la sospecha clínica de SFC es firme, realizar –si es factible en el laboratorio– el marcador biológico RNasaL.

OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ADICIONALES (4,5)

En general, no son concluyentes, no se deben realizar de forma sistemática, sino con previa indicación –sospecha de infecciones, conectivopatías, trastornos neurológicos o neoplasias– y en áreas especializadas.
Podemos categorizar las pruebas adicionales en seis grupos:
1. Serologías. VEB, CMV, herpesvirus tipo 6, VHB, VHC, enfermedad de Lyme, Coombs a brucela, toxoplasma, lúes, etc.
Marcadores tumorales, según la orientación clínica.
2. Estudio endocrinológico. Determinación del nivel urinario de cortisol libre.
3. Estudio inmunológico. ANA, FR, anticuerpos antitejido. Se han señalado diversos indicadores de disfunción inmune (niveles de citocinas, función de linfocitos in vitro, citometría de flujo). No se han identificado alteraciones significativas de algún componente del sistema inmune.
4. Estudio electrofisiológico neuromuscular. EMG.
5. Técnicas de imagen del SNC. Tomografía computarizada craneal. RM cerebral: se advierten “pequeños objetos brillantes”, pequeñas señales hiperintensas en T2.
SPECT: alteración de la perfusión en determinadas zonas cerebrales.
No se han confirmado, en algunos estudios, estas alteraciones de imagen del SNC (6). Sólo estarían indicadas si se sospecha anomalía estructural.
6. Biopsias. Biopsia de músculo y/o nervio periférico. Sospecha de enfermedades sistémicas autoinmunes del tejido conjuntivo.

ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO

Determina el componente de ansiedad y/o depresión del SFC y debe excluir trastornos psiquiátricos mayores (6).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
HISTORIA PREVIA
En el año 1988 Holmes y cols. (30) propusieron con el CDC (Atlanta, EE.UU.) los primeros criterios diagnósticos
del SFC. Se detallan en la Tabla I.

TABLA I
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SFC (CDC, 1988) (Holmes y cols.)

CRITERIOS MAYORES

1. Fatiga que se inicia de nuevo y que persiste durante más de 6 meses con una reducción del 50% en la actividad
2. Ausencia de otros cuadros médicos o psiquiátricos que puedan producir los síntomas

CRITERIOS MENORES SÍNTOMAS

1. Fiebre de 37,5 ºC-38,6 ºC
2. Dolor de garganta
3. Adenopatía cervical o axilar dolorosa
4. Debilidad muscular generalizada
5. Mialgias
6. Fatiga que persiste 24 h o más después de un ejercicio moderado
7. Cefaleas –cefalea holocraneal–
8. Artralgias migratorias
9. Trastornos del sueño
10. Neuropsicológicos: uno o más de los siguientes: fotofobia, escotomas visuales, falta de memoria, irritabilidad, confusión, dificultad de concentración, depresión
11. Inicio agudo (en pocas horas o días)
SIGNOS FÍSICOS
(Confirmados en dos ocasiones, dejando un intervalo de un mes como mínimo)
—Faringitis no exudativa
—Adenopatías cervicales o axilares mayores de 2 cm. de diámetro
—Febrícula
Deben estar presentes ambos criterios mayores y los siguientes menores: a) presencia de, al menos, 6 de los 11 síntomas y de dos de los tres signos físicos; y b) presencia, al menos, de 8 de los 11 síntomas

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ACTUALES

La revisión más importante de los criterios iniciales la llevaron a cabo en el año 1994, el propio CDC y el Grupo Internacional de Estudio del SFC (31). propusieron y generalizaron, con un amplio consenso, nuevos criterios diagnósticos llamados “criterios internacionales”.
Sus principales objetivos fueron: aumentar la sensibilidad de la clasificación previa y definir mejor la enfermedad con el fin de homogeneizar el diagnóstico clínico y servir de base para la investigación.
Los criterios internacionales se fundamentan en el cumplimiento de dos criterios mayores (fatiga crónica invalidante más de 6 meses y exclusión de enfermedades orgánicas y psiquiátricas asociadas), así como en la concurrencia de una serie de criterios (se redujeron los síntomas de 11 a 8, se detalla en las Tablas I y II) basados en sintomatología, sobre todo, reumatológica y neuropsicológica.
Es importante destacar que se realiza una nueva definición del SFC, con especial hincapié en el concepto de fatiga. Las características que debe cumplir la fatiga (14) son: “tener un comienzo bien determinado y persistir o recidivar a lo largo de seis meses, ser inexplicable, no ser consecuencia de un esfuerzo continuado, no aliviarse de forma adecuada con el reposo, estar evaluada clínicamente y provocar un empeoramiento substancial en los niveles previos de actividad personal, profesional, social o educacional.”

Las enfermedades excluyentes del diagnóstico de SFC son: trastornos psiquiátricos como depresión mayor, esquizofrenia, psicosis, trastorno alimentario (anorexia, bulimia), trastorno bipolar, abuso de alcohol u otras substancias; así como la obesidad mórbida y patologías médicas activas no tratadas o cuya curación no haya sido advertida.

Existen otros criterios más actuales (32), de gran interés, pero que no están todavía constrastados por la literatura científica.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO CON SOSPECHA DE SFC
En la figura 1 se detalla el algoritmo o diagrama guía para el diagnóstico del SFC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además de los procesos mencionados, es preciso considerar otros en el diagnóstico diferencial del SFC. Son excluyentes la hepatitis crónica virus B o virus C, la enfermedad de Lyme, infección por VIH y la tuberculosis.

La presencia de FM excluye el SFC, pero ambos procesos pueden ser sincrónicos (entre un 20-70%) hasta tal punto que algunos autores (18,33) consideran que pueden ser una misma enfermedad con diversas formas.
En la relación SFC e infección por herpesvirus humano tipo 6 no se ha demostrado reactivación o replicación viral en estos sujetos ,y además poseen una baja carga viral (34).
La relación entre SFC y FOD es poco relevante. En realidad estos enfermos tienen febrícula (casi nunca > a 38 ºC), y no reúnen los criterios de FOD clásica de Petersdorf y Beeson (4,5,35).

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Fibromialgia y desordenes psiquiátricos Valora la información

Fibromialgia y desordenes psiquiátricos

Pierluigi Fietta1, Pieranna Fietta2, Paolo Manganelli2†
1 Department of Psychiatry, Hospital of Lodi, Lodi, Italy;
2 Osteo-Articular Department, Rheumatic Disease and Internal. Medicine Unit, Hospital and University of Parma, Parma, Italy
Abstracto.

La Fibromialgia (FM) es un síndrome común y polimórfico caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado de larga duración, con presencia de 11 o más puntos sensibles (“tender points”) localizados en específicos sitios anatómicos.
Suele haber presencia de una serie heterogénea de alteraciones que implican sobre todo los sistemas autonómico, neuroendocrino y neuropsíquico. Aunque es subjetivo, el estado crónico de sufrimiento psicofísico de la FM afecta adversamente la calidad de vida del paciente, sus actuaciones y su ánimo. La terapia cognitiva conductual y los medicamentos antidepresivos son útiles para tratar la FM. Esto sugiere un cercano vínculo entre el síndrome y factores psiquiátricos, psicológicos y conductuales.

Nuestra meta era evaluar los perfiles de personalidad de los pacientes con FM, y la agregación y las relaciones entre la FM y los desordenes psiquiátricos (DP), revisando las evidencias disponibles en la literatura actual sobre esta comorbilidad.

Las variables de la personalidad asociadas con la vulnerabilidad psicológica son frecuentes en los pacientes con FM. Raras veces se informa de desordenes de la personalidad.

En comparación con los controles, los pacientes con FM muestran una prevalencia significativamente más alta de desordenes depresivos y de ansiedad, informados en 20 – 80% y 13 – 63.8% de los casos, respectivamente. Esta alta variabilidad puede depender de las características psicosociales de los pacientes, ya que la mayoría de estudios fueron conducidos en pacientes en consultas de cuidado terciario, no obstante, incluso si nos referimos a los porcentajes más bajos, la ocurrencia de un DP es significativamente más alta en los sujetos con FM cuando se compara con la población general (7%).

Es más, se ha detectado una elevada frecuencia de DP en familiares de pacientes con FM. La agregación FM/DP sugiere que hay una fisiopatología común, y las alteraciones de los sistemas de neurotransmisores pueden constituir el factor subyacente compartido. (www.actabiomedica.it )
Palabras clave: Fibromialgia, perfiles de personalidad, desordenes de la personalidad, desordenes psiquiátricos, desordenes de ansiedad, deterioro del ánimo y depresión.

Introducción

La fibromialgia (FM) es un síndrome común y complejo musculoesquelético caracterizado por dolor generalizado (i.e. en el esqueleto axial, en el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y debajo de la cintura) y duradero (i.e., presente durante al menos 3 meses), en la presencia de puntos sensibles (tender points =TPs) localizados en sitios específicos anatómicos (Tabla 1) (1, 2).
Suele estar presente una serie heterogénea de otros síntomas, incluyendo una fatiga marcada, rigidez, desordenes del sueño, deterioros cognitivos, distrés psicológico, parestesias, dolor de cabeza, manifestaciones genitourinarias, síndrome de vejiga irritable, disquinesia de la vejiga, toracoalgias atípicas, intolerancia al esfuerzo, hipotensión ortostática y taquicardia (1, 2).
La prevalencia de la FM varía entre 0,5 y 5% en la población general, siendo uno de los diagnósticos más frecuentes en la consulta reumatológica (2).
El síndrome afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, y las mujeres usualmente presentan una sintomatología más rica y una cantidad mayor de TPs que los hombres (2).

Actualmente la etiopatogénesis de la FM no está definida, pero probablemente es multifactorial.

A menudo se pueden identificar los factores desencadenantes, como un trauma físico (especialmente del esqueleto axial), intervenciones quirúrgicas, infecciones (por Borrelia Burgdorferi, Parvovirus, Coxsackievirus, virus de hepatitis C y de inmunodeficiencia humana), estrés agudo o crónico emocional (eventos traumáticos en la infancia, violencia psico-física, abuso sexual, divorcio, abandono, guerra, estrés ocupacional o un estilo de vida demasiado activo y perfeccionista) (2).

El papel de las influencias genéticas no solamente está subrayado por el FM en la familia (3), pero también por la prevalencia sorprendentemente alta del síndrome (7.3%) entre adultos Amish, dado el elevado ratio de endogamia en esta comunidad socio-culturalmente aislada (4).
Se piensa que una hiperexcitabilidad central y periférica del sistema nociceptor representa la base fisiopatológica de la afección, cuyas características son los TPs y una hiperalgesia/alodinia generalizada (incremento de la sensibilidad a estímulos dolorosos/dolor licitado por un estímulo non-nocivo), y por esto se ha definido la FM como ”síndrome de hipervigilancia” (2). Sin embargo, ya que faltan anomalías objetivas orgánicas, se sigue debatiendo la legitimación de la FM, e incluso se ha considerado el síndrome como desorden “iatrogénico” (5).

Incluso si es subjetivo, el estado crónico psicofísico de los pacientes con FM afecta de manera adversa su calidad de vida, actuación e ánimo, ya que se ven confrontados a diario con una “incapacidad invisible” (6).

Los pacientes con FM presentan una incapacidad funcional igual o mayor, una adaptación menor a su enfermedad (7), y una tendencia más alta para enfatizar su dolor en comparación con pacientes con artritis reumatoide (AR) (8).

Es más, los pacientes con FM utilizan a lo largo de su vida más a menudo todo tipo de servicios médicos, a informan de más condiciones comórbidas o asociadas que los pacientes con otras enfermedades reumáticas (8). Interesante es que la terapia cognitivo conductual y los antidepresivos son útiles para el tratamiento de la FM, sugiriendo que el vínculo entre la FM y los factores psiquiátricos, psicológicos y conductuales puede ser muy íntimo.
Nuestra meta era evaluar los perfiles de personalidad de los pacientes con FM, y también la agregación y la posible relación entre la FM y los desordenes psiquiátricos (DP), revisando las evidencias disponibles en la literatura actual sobre esta comorbolidad, cuya base neurobiológica hipotética también discutimos aquí.

tigger points fibromialgia

tigger points fibromialgia

Tabla 1. Sitios anatómicos de los puntos sensibles (“tender points”) (1)
• Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital
• Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransveso C5.C7
• Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior
• Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial.
• Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal
• Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm. distal del epicóndilo
• Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo
• Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea
• Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular

Métodos

Se hizo un estudio detallado en PubMed (National Library of Medicine) y los índices Biosis con las siguientes palabras clave: fibromialgia, variables de personalidad, desordenes de personalidad, desordenes psiquiátricos, desordenes de ansiedad, desordenes de ánimo y depresión.
Se ha informado de diagnósticos psiquiátricos por los autores del Manual diagnóstico y estadístico de desordenes mentales (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) Ediciones revisadas III, IV y IV (9-11), o de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) criterios de revisión (12).

Resultados

Son frecuentes en los pacientes con FM las variables de personalidad asociadas con vulnerabilidad psicológica, como autoestima baja, dependencia, pasividad, victimismo, catastrofismo, irritabilidad, evitar y respuesta maladaptativa a pérdidas (13-15).

Por esto se ha sugerido que los procesos de pensamientos negativos y las malas aptitudes de manejo sean parte intrínseca de la psicopatogénesis de la FM (8). Las mujeres con FM son más propensas al catastrofismo que las mujeres con AR (14).
Los FM pacientes en comparación con pacientes con dolor psicogénico y los controles sanos, mostraron una reducida relación a la realidad, una vacante emocional en las relaciones, y la agresión como características de personalidad (16).
En algunos estudios (17, 18) se ha encontrado que la alexitimia y el enfado hacía uno mismo era significativamente más alto en pacientes con FM que en los controles o en pacientes con AR, pero esto no se encontró en otro (19).
Comparado con niños con artritis y con sujetos control, los niños con FM juvenil demostraron significativamente más problemas de comportamiento, mayor inestabilidad temperamental, irregularidad de las costumbres diarias, baja orientación de las tareas, alta distracción, alto nivel de anhedonia, ánimo negativo, ausencia de afectividad y autoestima negativa, aparte de un aumento del nivel de ansiedad y depresión (20).
Basado en un cuestionario (“Minnesota Multiphasic Personality Inventory”) un estudio mostró que los pacientes adultos con FM, en comparación con pacientes con AR, tenían puntuaciones estadísticamente significativas en las escalas de hipocondriasis, histeria, paranoia y esquizofrenia (21), mientras que otro estudio demostró un incremento de la puntuación de las escalas de desviación psicopática, psicasténica y paranoica (22).
Se encontró una puntuación significativamente más alta en la escala de hipocondriasis del cuestionario Básico de Personalidad en pacientes con FM, que en pacientes con AR y en controles sanos (23).
No obstante, unos estudios basados en otras herramientas de valoración no mostraron diferencias significativas de los patronos de personalidad en pacientes con FM en comparación con pacientes de medicina general o con AR (24, 25).
Recientemente, basado en el cuestionario Estructurado Clínico por DSM-IV un gran grupo de pacientes con FM, se diagnosticaron desordenes de personalidad en 8.7%, 5.25% desorden borderline de la personalidad y 1.75% desorden de personalidad de evitación o de dependencia, resultando su frecuencia ligeramente inferior que en la población general (10%) (26).
Es habitual encontrar en la FM características de “propensión al dolor” o “hipervigilancia”. Así explicamos el nivel elevado de estrés que se observa en los pacientes (27, 28). Se ha sugerido que el alto nivel del distrés psicológico era intrínsicamente relacionado con el síndrome (29) que a la vez constituía un importante factor de pronóstico (30). Es más, el distrés psicológico es más frecuente y severo en los pacientes con FM que en los controles con dolor generalizado musculoesquelético crónico de otro origen (31), o en pacientes con AR (32).
Se ha demostrado una alta frecuencia de alteraciones psico-afectivas en la FM (33), de manera que se incluyó el síndrome en el “espectro de desordenes afectivos” (34). Se caracterizan a los pacientes con FM con un nivel significativamente más bajo de afecto positivo y de extraversión que los controles que sufren de dolor crónico debido a artrosis, y se considera que esta disfunción de la regulación afectiva característica clave de la FM (35).
Es evidente el aumento del ratio del DP durante la vida y actualmente en los pacientes con FM (7, 15, 21, 30, 36-38). Se ha comprobado que el DP, identificado sobre todo mediante valoración psiquiátrica (27), suele empezar después de que comience la FM, pero también puede ir asociado con ella o
preceder a ella (30, 39-41).

Las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes entre los pacientes adultos con FM son los desordenes ansiosos y depresivos, y los desordenes de la alimentación no son habituales (26, 38, 39).

La frecuencia del desorden de ansiedad varía entre 13% y 63.8% (7, 26, 33, 34, 36, 37, 40, 42-47), y la de la depresión entre 20% y 80% (7, 25, 26, 33, 34, 36, 37, 43, 48-52). La alta variabilidad puede depender de las características psicosociales de los pacientes (26), ya que la mayoría de evaluaciones se hizo en pacientes en consultas del cuidado terciario; se informó, no obstante, de resultados similares en estudio clínicos, comunitarios o de población (29, 31, 43, 47, 53-55).
Incluso si nos referimos a los porcentajes más bajos, la ocurrencia del DP es significativamente más alta en los sujetos con FM que en la población general (7%) (56). Se ha observado un vínculo entre el desorden de estrés posttraumático (DEPT) y se observó la FM tanto en muestras de comunidad (57, 58), como en cohortes que buscan cuidados (59, 60) en las que más del 50% de los pacientes muestran DEPT (59, 60).
En comparación con la prevalencia del DEPT en la población general (6%), los pacientes con FM exhibían un ratio muy incrementado, similar a los veteranos del Vietnam y a las víctimas de catástrofes naturales o de accidentes de trafico (61).
a) Se ha estimado que en el curso de la vida el riesgo de desorden de ansiedad, en particular el desorden obsesivo-compulsivo y el DEPT, es 5 veces mayor en mujeres con FM que sin ella (47).
Aparte por la elevada frecuencia las pruebas para la asociación entre la FM y el desorden depresivo mayor (DDM) también es particularmente alta en base a la sintomatología solapante y a un patrono similar de comorbilidad, y también por altos ratios de DDM entre los familiares de los pacientes con FM (39, 62).
Aunque la prevalencia de depresión en pacientes con FM es alta no se encontró que la personalidad“tipo depresivo” sea parte necesaria del síndrome (52). La FM y los síntomas depresivos también se agregan en los preadolescentes, y los niños con FM muestran puntuaciones totales significativamente más altas emocionales y conductuales que en los controles (63).
En algunos estudios (22, 33, 38) se ha informado que la comorbilidad psiquiátrica era más alta en pacientes con FM que en pacientes con AR, pero no en otros (50, 64) no se encontró esto.
Los familiares de pacientes con FM (3, 33, 39, 44, 65) presentaban el DP con más frecuencia que los de pacientes adultos (3) y pediátricos (20) con AR, y mostraban una sensibilidad al dolor significativamente más alta (3, 20). Puede que estos hallazgos sugieren que no solamente estén implicados los factores genéticos en el control de la percepción y de la patogénesis del dolor, pero también que la FM y el DP pueden compartir estos factores (3, 66). Un estudio reciente confirmó esta hipótesis, debido a una frecuencia similar de depresión que se encontró en los familiares de pacientes deprimidos y en los familiares de pacientes con FM sin historial de DP (67).
Hay que notar que la intensidad de y la persistencia al dolor en la FM son independientes de una depresión coexistente (54) o de un distrés psicológico concomitante (68), mientras que la intensidad del dolor está positivamente relacionada con la severidad de la ansiedad (69, 70), y la cantidad de TPs está fuertemente influenciada por el nivel de distrés (68). Es más, los pacientes con ansiedad comórbida informan de una mayor cantidad de síntomas físicos de FM (26).

Discusión

Los perfiles de personalidad de los pacientes con FM son bastantes heterogéneos.
Probablemente contribuyen a esta variabilidad las diferencias en las herramientas de valoración y en las poblaciones de los pacientes estudiados. Son comunes las variables de personalidad asociadas con la vulnerabilidad psicológica, y los pacientes demuestran una considerable elevación en las escalas que enfatizan ajustes emocionales de ánimo y personales.
Los desordenes de personalidad, sin embargo, raras veces se diagnostican en la FM. Por esto, los patronos de personalidad premórbidos no parecen estar per se directamente asociados con la FM.
Los desordenes depresivos y ansiosos se agregan fuertemente con la FM. La prevalencia de estos desordenes ha sido informada en 20 – 80% y en 13 – 63.8% de los pacientes, respectivamente. El aumento de la frecuencia no solamente ha sido observado en estudios clínicos, pero también en estudios de comunidad y de población. La asociación entre la FM y los síntomas psiquiátricos también se ha encontrado en los niños con FM.
Varias son las hipótesis que pueden explicar una semejante comorbilidad entre FM y DP: 1) el DP puede ser consecuencia de la FM; 2) la FM puede ser efecto de un DP subyacente; 3) tanto la FM, como el DP pueden ser causados por una anomalía común, de momento desconocida.
La primera hipótesis es que el DP puede ser reactivo al dolor crónico y a la incapacidad de la FM, pero las observaciones que el DP puede preceder a la FM, y los altos ratios de DP informados entre los familiares de los pacientes con FM son inconsistentes con esta hipótesis.
La segunda hipótesis argumenta que la FM se debe a un desorden psiquiátrico subyacente, pero muchos pacientes con FM jamás desarrollan ningún DP.
La tercera hipótesis merece una seria consideración. El factor fisiopatogenético común puede ser representado por la alteración de la señalización de los neurotransmisores observada en pacientes con FM (2,71) y en individuos que sufren depresión (72). Unos polimorfismos en los genes relacionados con los sistemas dopaminérgico (73, 74) y serotoninérgico (75, 76) pueden jugar un papel en la patogénesis de ambos desordenes.

Es notable que se encontró en los paciente con FM, en comparación con controles sanos (75) una frecuencia más alta del genotipo corto/corto (S/S) de la región promotora del gen transportador (5-HTT) de la serotonina (5-HT). El subgrupo S/S en la FM exhibía niveles medios más altos de depresión, distrés psicológico (75) y ansiedad (76).
En un estudio epidemiológico, los adultos que llevan una o dos copias del S-alelo del polimorfismo promovedor de 5-HTT mostraron más síntomas depresivos, depresión diagnosticable y tendencia de suicidio que los homozigóticos para el alelo largo (77). Es más, los portadores del S/S genotipo resultaron tener dos o más familiares en primer grado con historial de depresión (78). Se encontró, además, también un exceso del S/S-genotipo y del S-alele en los niños con DDM (79).
Muchos hallazgos están, sin embargo, en contraste con una fisiopatología común FM/DP.
Primero, el patrono peculiar de la nocicepción (umbral del dolor más bajo) y las alteraciones del sueño en la FM no son compartidos por los pacientes con DP (2). Además, los pacientes con DEPT y DDM mostraban un elevado nivel de cortisol en suero y en orina (80), y también una respuesta hipercortisolémica a la supresión de dexametasona, al contrario de los pacientes con FM (2, 80, 81). La FM, además no es caracterizada por la activación de la inmunidad célula mediada, al contrario de la DDM (82, 83). De hecho, los pacientes con DDM mostraban una excreción urinaria de neopterina significativamente mayor que los voluntarios normales y que los pacientes con FM (83)
Finalmente un estudio reciente con imágenes con resonancia funcional magnética una cohorte de pacientes, evidenció que no interfieren la comorbilidad depresiva, ni en la percepción sensoriodiscriminadora, ni en la activación de las regiones del cerebro implicadas en el procesamiento del dolor (i.e., cortex somato-sensorial), pero que incrementaban la magnitud de la actividad neural en las áreas del cerebro relacionadas con la dimensión motivacional-afectiva del dolor (i.e. las amígdalas y las ínsula anterior) (84).
Al contrario no se ha observado alteración de la actividad neural en la ínsula en pacientes con depresión. Estos hallazgos, en vez de apoyar la existencia de redes paralelas, algo independientes de procesamiento neural para las dimensiones sensoriales e afectivas, proporcionan una explicación para la variabilidad de los efectos analgésicos mostrada por los antidepresivos, a menudo producida a dosis más bajas que las requeridas para tratar la depresión (84).
En conclusión, los perfiles de personalidad de pacientes con FM son bastantes heterogéneos. Los patronos de personalidad premórbidos no parecen estar per se directamente asociadas con la FM.
En comparación con los controles, los pacientes con FM muestran una prevalencia significativamente más alta de desordenes depresivos y ansiosos, informados en 20 – 80% y en 13- 63.8% de los casos, respectivamente. Además, son detectables unos elevados ratios de DP en familiares de pacientes con FM.
Dada la íntima asociación entre FM y DP, se puede sugerir una fisiopatología común, y las alteraciones de la neurotransmisión podrían constituir el factor subyacente compartido.
Más estudios podrán elucidar la base neurobiológica de esta comorbilidad.
Dada la alta frecuencia de la agregación de FM/DP se necesita una cuidadosa valoración clínica para identificar a los pacientes con FM que podrían beneficiarse de la incorporación de intervenciones específicas farmacológicas y psicoterapéuticas.

Traducción | Cathy van Riel Marzo 2008

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Aceptado: 15th February 2007.

Correspondencia: Pierluigi Fietta, MD. Departamento de Psiquiatria, Hospital de Lodi – Via Fleming, 1 – 26849 Lodi, Italy. E-mail: pierluigi.fietta@ao.lodi.it , wwww.actabiomedica.it

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Fibromialgia ¿Enfermedad neurológica? 5/5 (1)

La Fibromialgia ya no es enfermedad reumatológica

A medida que avanzan las investigaciones las discusiones sobre el origen de la enfermedad es motivo de cuestión por los profesionales de la salud que se dedican al estudio de esta; nuevos hallazgos como poder visualizar el dolor mediante técnicas de imagen o la ingesta de medicamentos relacionados con la estructura química del cerebro y su eficacia en nuestra enfermedad abren este nuevo debate.

El origen de la fibromialgia, el articulo escrito a continuación por el Dr George T. Griffing pone de relieve esta nueva incógnita. Fibromialgia ¿enfermedad reumatológica o neurológica?

 

Articulo escrito por el Dr George T. Griffing

Medscape J Med. 2008;10(2):47. ©2008 Medscape – Posted 02/25/2008. George T. Griffing, MD, Profesor de Medicine, Universidad Saint Louis, Saint Louis, Missouri; Editor-in-Chief, Internal Medicine, eMedicine – griffigt@slu.edu

Piense en su último paciente con una fibromialgia difícil de tratar: ¿No lo son todos? ¿Desviaste a esta persona a un/a reumatólogo/a?

Desde los años 1950, cuando Dr. Gram. Describió por primera vez la “fibrositis” o fibromialgia, se pensó que era un desorden reumatológico porque estaba caracterizada por dolor musculoesquelético similar a otras enfermedades reumatológicas.[1]

En 1990, el Colegio Americano de Reumatología estableció los criterios diagnósticos basado en la puntuación de 18 potenciales tender points.[2] Resultó, sin embargo que, estos tender points no tienen nada que ver con la fibromialgia. Biopsias de los tender points no muestran cambios patológicos y numerosos estudios no han mostrado ninguna anomalías en los tejidos musculoesqueléticos que duelen.

La evidencia actual apunta a un desorden neurológico del procesamiento de dolor central.[3]

Los pacientes con Fibromialgia experimentan el dolor de manera diferente y tienen el umbral del dolor más bajo comparado con los normales. Las investigaciones han demostrado que hay varios procesos relacionados con el dolor en el cerebro y la espina dorsal que son anormales en la fibromialgia.[4] Pero hay que hacer más trabajo.

Las encuestas en el Mercado muestran que el número uno de los medicamentos empleados en el tratamiento de la fibromialgia es el AINE.[5] Ya que la fibromialgia no es una enfermedad inflamatoria, no es sorprendente que tenemos muchos fallos en el tratamiento.

La industria farmacéutica sabe esto, y consideran la fibromialgia como prototipo de estado de dolor central.

Las 2 clases de medicamentos de más interés son los inhibidores duales de la recaptación de receptores, como duloxetina o Cymbalta, y los antiepilépticos, como pregabalina o Lyrica. La pregabalina, por cierto, ha mostrado suficiente eficacia como para ser el primer y único medicamento aprobado por la FDA para tratar la fibromialgia.[6]

Por esto, en el futuro, en vista de las nuevas comprensiones y terapias que se asoman al horizonte, ya no tendremos que desviar a nuestros pacientes con fibromialgia a reumatología.

Esta es mi opinión. Soy Dr. George Griffing, Profesor de Medicina en la Universidad de St. Louis y Editor-en-Jefe de Medicina Interna para eMedicine.

 

Se anima a los lectores a responder al autor a griffigt@slu.edu o a Dr. George Lundberg, Editor en Jefe del The Medscape Journal of Medicine, para que lo vea solamente el editor o para su posible publicación como Carta en el Medscape Journal vía email: glundberg@medscape.net

Traducción | Cathy van Riel Marzo 2.008

Referencias

1. Graham W. The fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis. 1953;3:33-34.

2. Wolfe F, Symthe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

3. Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med. 2007;146:726-734.

4. Clauw DJ. Fibromyalgia: update on mechanisms and management. J Clin Rheumatol. 2007;13:102-109.

5. Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumat. 2007;19:111-117.

6. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52:1264-1273.

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Fibromialgia y enfermedades autoinmunes 5/5 (1)

Fibromialgia y enfermedades autoinmunes ¿podrían guardar relación?

Dan Buskila MD1 y Piercarlo Sarzi-Puttini MD2
1Department of Medicine H, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gution University of the Negev, Beer Sheva, Israel 2 Rheumatology Department, University Hospital L, Sacco, Milan. Italy
Palabras clave: fibromialgia, enfermedades autoinmunes, dolor
IMAJ 2008;10:77–78

Fibromialgia y enfermedades autoinmunes

El síndrome de Fibromialgia es un desorden común.

Se caracteriza por dolor generalizado crónico y síntomas relacionados alrededor de múltiples dolorosos tender points [1]. No se comprende completamente la patogénesis de la fibromialgia, aunque el concepto actual ve al síndrome como el resultado de un malfuncionamiento del sistema nervioso central que resulta en la amplificación de la transmisión y la interpretación del dolor [1].

Las recientes evidencias sugieren que los factores genéticos y ambientales pueden jugar un papel en la etiopatología de la fibromialgia y otros síndromes relacionados 1,2].

El síndrome de Fibromialgia es común en pacientes con enfermedades autoinmunes y puede ser la fuente de muchos de los síntomas y mucho de la incapacidad en estos pacientes [3,4]. En esta revisión nos concentramos en la comorbosidad de la fibromialgia y de enfermedades autoinmunes, su prevalencia y las implicaciones clínicas.

Fibromialgia e autoinmunidad

Se ha informado de dos autoanticuerpos, el anti-68/48 kD y el anti-45 kD como posibles marcadores para ciertos subgrupos clínicos de fibromialgia y de síndrome de fatiga crónica primarios y de fibromialgia secundaria/desordenes psiquiátricos, respectivamente [5].

En particular, los anticuerpos anti-68/48 kD se consideraban como íntimamente asociados con pacientes con fibromialgia/síndrome de fatiga crónica que presentan hipersomnio y/o desordenes cognitivos.
Pamuk y Cakir [6] informaron que la autoinmunidad tiroides en los pacientes con fibromialgia era similar en frecuencia a la en los pacientes con artritis reumatoide, pero más alta en frecuencia cuando se comparaba con el grupo control.

A pesar de que las frecuencias de los anticuerpos TPO (peroxidasa antitiroidea) era significativamente más alta en los pacientes con fibromialgia y con AR que en los controles, el incremento de la frecuencia de los anticuerpos de tiroglobulina (antitiroglobulina) no era significativa. Se constató que la autoinmunidad tiroidea, especialmente la presencia de anticuerpos TPO, estaba asociada con la presencia de migraña y cefalea tensional [6].

En un estudio danés, los pacientes con fibromialgia tendían a tener el nivel de anticuerpos antipolímeros ligeramente más altos que los controles cuando estaban ajustados por la severidad de los síntomas [7].
Smart et al. [8] encontró que 30% de los 66 pacientes con fibromialgia daban positivos por los anticuerpos antinucleares, con un 75% de preponderancia del patrono moteado.

Fibromialgia y citokinas

Wallace y colaboradores [9] encontraron que los pacientes con fibromialgia tenían incrementos con el tiempo en el nivel de suero y/o actividad PBMC-estimulada de factores solubles cuya liberación está estimulada por la sustancia P. Se postuló que, ya que la interleukina-8 promueve el dolor simpático y la IL-6 induce hiperalgesia, fatiga y depresión, estos pueden jugar un papel en la modulación de los síntomas de la fibromialgia.

Fibromialgia y enfermedades autoinmunes:

citokinas

 

Se encontraron niveles más altos de IL-10, IL-8 y tumor necrosis factor-alfa en los pacientes con fibromialgia que en los controles [10].

Macedo et al. [11] informaron de un leve deterioro del sistema inmune innato de los pacientes con fibromialgia, sugiriendo un aumento de la adhesión y el reclutamiento de los leucocitos en los sitios inflamatorios. Sin embargo, otro estudio indicó que la desregulación de la producción de citokinas 2 por las células monocitas o no-monocitas (linfocitos) que están en circulación no es un factor dominante en la patogénesis de fibromialgia/síndrome de fatiga crónica [12].

Fibromialgia y enfermedades autoinmunes

Hasta el 65% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico que atienden una clínica reumatológica, cumplen los ACR criterios de la fibromialgia [13]. De 75 pacientes con LES, el 40% tenía fibromialgia coexistente que afectada de manera adversa su calidad de vida [14]. En otro estudio, el 57% de los pacientes con AR y 24% de los que tienen artritis psoriásica resultan tener fibromialgia [15].

Wolfe y Michaud [16] informaron que la fibromialgia existe en un número sustancial de pacientes con AR (17.1%) y que su AR es más severa con medidas subjetivas y objetivas. Se detectaron varias enfermedades reumáticas en 62% de los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, siendo la fibromialgia la más prevalente (en 31%) [17].

Significado clínico de la autoinmunidad en fibromialgia

Aunque se considera generalmente la fibromialgia como enfermedad no-inflamatoria y noautoinmune, algunos pacientes muestran características de autoinmunidad.

La pregunta obvia es: ¿Tienen los pacientes con fibromialgia autoanticuerpos predispuestos a desarrollar enfermedades autoinmunes?

Dinerman y su equipo [18] encontraron que 14% de los pacientes con fibromialgia tenían un positivo test ANA, 30% tenía un historial del fenómeno de Raynaud y 18% tenía síntomas del síndrome de Sjögren, pero ninguno de ellos progresó hacía una enfermedad clásica del tejido conectivo.
Al-Allaf y coautores [19] sugirieron que los pacientes con fibromialgia tienen el mismo ratio de positivo ANA que los pacientes con artrosis (8.8% y 8.9%, respectivamente). Los resultados de su estudio no mostraron que los ANA son un buen predictor del futuro desarrollo de enfermedad de tejido conectivo en pacientes con fibromialgia y en la mayoría de pacientes ANA-positivos se volvieron ANA negativos durante el seguimiento.

Informes recientes

Recientemente se informó que no había diferencia significativa en la frecuencia de ANA o anticuerpos tiroideos entre pacientes con fibromialgia y controles, y que el riesgo de enfermedad del tejido conectivo no está incrementado en la fibromialgia [20].

RA = artritis reumatoide
PBMC = células mononucleares de la sangre periférica
IL = interleukina
LES = lupus eritematoso sistémico
ANA = anticuerpo antinuclear

¿Es la fibromialgia una enfermedad autoinmune?

Ya que algunos pacientes con fibromialgia muestran autoinmunidad y que la fibromialgia es prevalente en las enfermedades autoinmunes se puede especular que sea en realidad un desorden autoinmune. No obstante, los informes sobre los marcadores inmunológicos en la fibromialgia no son consistentes y no hay evidencia de mecanismos inflamatorios en este síndrome.

Referirse a la fibromialgia como enfermedad autoinmune todavía es especulativo. Sin embargo, en algunos casos la fibromialgia puede ser una señal temprano de enfermedad autoinmune.
La asociación de la fibromialgia y las enfermedades autoinmunes, específicamente LES, puede causar dilemas diagnósticos. Aunque la fibromialgia no correlaciona con la actividad de la enfermedad LES, las características clínicas de la fibromialgia en estos pacientes puede contribuir a la mal interpretación de la actividad del lupus.

Conclusiones

La fibromialgia es común en las enfermedades autoinmunes y hay cierta evidencia de una aberración inmunológica en la fibromialgia. Aunque no se puede considerar como enfermedad
autoinmune, es relevante que todos los médicos que tratan a pacientes con enfermedades autoinmunes reconozcan la asociación entre la fibromialgia y las enfermedades autoinmunes.

Referencias

1. Buskila D, Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2006;8: 218–22.
 2. Ablin JN, Buskila D. The genetics of fibromyalgia – closing Osler’s backdoor. IMAJ 2006;8:428–9.
 3. Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2003;7:362–8.
 4. Buskila D, Press J, Abu-Shakra M. Fibromyalgia in systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical implications. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25:25–8.
 5. Nishikai M, Tomomatsu S, Hankins RW, et al. Autoantibodies to a 68/48 kDa protein in chronic fatigue syndrome and primary fibromyalgia: a possible marker for hypersomnia and cognitive disorders. Rheumatology 2001;40:806–10.
 6. Pamuk ON, Cakir N. The frequency of thyroid antibodies in fibromyalgia patients and their relationship with
 symptoms. Clin Rheumatol 2007;26:55–9.
 7. Jensen B, Wittrup IH, Wiik A, et al. Antipolymer antibodies in Danish fibromyalgia patients. Clin Exp Rheumatol 2004;22:227–9.
 8. Smart PA, Waylonis GW, Hackshaw KV. Immunologic profile of patients with fibromyalgia. Am J Phys Med
 Rehabil 1997;76:231–4.
 9. Wallace DJ, Linker-Israeli M, Hallegua D, Silverman S, Silver D, Weisman MH. Cytokines play an aetiopathogenetic role in fibromyalgia: a hypothesis and pilot study. Rheumatology 2001;40:743–9.
 10. Bazzichi L, Rossi A Massimetti G, et al. Cytokine patterns in fibromyalgia and their correlation with clinical manifestations. Clin Exp Rheumatol 2007;25:225–30.
 11. Macedo JA, Hesse J, Turner JD, et al. Adhesion molecules and cytokine expression in fibromyalgia patients: increased L-selection on monocytes and neutrophils. J Neuroimmunol 2007;188:159–66.
 12. Amel Kashipez MR, Swinden D, Todd I, Powell RJ. Normal production of inflammatory cytokines in chronic fatigue and fibromyalgia syndromes determined by intracellular cytokine staining in short-term cultured blood mononuclear cells. Clin Exp Immunol 2003;132:360–5.
 13. Romano TJ. Coexistence of fibromyalgia syndrome (FS) and systemic lupus erythematosus (SLE). Scand J
 Rheumatol 1992;21(Suppl 94):12.
 14. Abu-Shakra M, Mader R, Langevitz P, et al. Quality of life in systemic lupus erythematosus: a controlled study. J Rheumatol 1999; 26:306–9.
 15. Buskila D, Gladdman DD, Langevitz P, Urowitz S, Smythe HA. Fibromyalgia in human immunodeficiency
 virus infection. J Rheumatol 1990;17:1202–6.
 16. Wolfe F, Michaud K. Severe rheumatoid arthritis (RA), worse outcomes, comorbid illness, and sociodermographic disadvantage characterize RA patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004;31: 695–700.
 17. Soy M, Guldiken S, Arikan E, Altun Bu, Turgul A. Frequency of rheumatic diseases in patients with autoimmune thyroid diseases. Rheumatol Int 2007;27:575–7.
 18. Dinerman H, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective evaluation of 118 patients with fibromyalgia syndrome: prevalence of Raynaud’s phenomenon, ANA, low complement, and IgG deposition at the dermalepidermal junction. J Rheumatol 1986;13:368–73.
 19. Al-Allaf AW, Ottewell L, Pullar T. The prevalence and significance of positive antinuclear antibodies in patients with fibromyalgia syndrome: 2-4 years follow up. Clin Rheumatol 2002;21:472–7.
 20. Kotter I, Neuscheler D, Gunaydin I, Werent D, Klein R. Is there a predisposition for the development of autoimmune diseases in patients with fibromyalgia? Retrospective analysis with long term follow up. Rheumatol Int 2007;27:1031–9.

Correspondencia: Dr. D. Buskila, Dept. of Medicine H, Soroka Medical Center, P.O. Box 151, Beer Sheva 84101, Israel.
Phone: (972-8) 640-3258; Fax: (972-8) 640-3201
email: dbuskila@bgu.ac.il

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Abordaje multidisciplinar Sindrome de fátiga crónica 5/5 (1)

Sindrome de fátiga crónica. Abordaje multidisciplinar Mujer de 34 años con astenia extrema de larga evolución.

M Berchid Debdi (MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.)a MC Pastor Toralb V Martínez Chaves (MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.)c

aUnidad Docente de Jaén. Zona Úbeda. Jaén. España.
bCentro de Salud de Úbeda. Jaén. España.
cUnidad Docente de Jaén. Zona Úbeda. Jaén. España.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una afección relativamente poco frecuente, aunque se estima que está infradiagnosticada. Su diagnóstico es complejo y necesariamente multidisciplinar. Los criterios definitorios de caso se establecieron por el Center for Disease Control (CDC) en 1988 y fueron consensuados y simplificados por Fukuda et al en 1994.

Se trata de una enfermedad globalmente poco conocida por los profesionales, a pesar de su severidad, tendencia a la cronicidad y carecer en la actualidad de un tratamiento eficaz.

Presentamos un caso clínico de una paciente de nuestra consulta diagnosticada de SFC. El interés del caso radica en la tortuosidad de todo el proceso previo hasta llegar al diagnóstico, en el que se ha invertido casi tres años, debido a la complejidad de la sintomatología y a la necesidad de excluir cualquier tipo de patología que pueda producir fatiga de forma crónica.

La positividad de determinadas pruebas diagnósticas o la concurrencia de otras patologías asociadas pueden interferir en la demora de dicho diagnóstico, como ocurre en el caso que presentamos.

Una vez concluidos todos los estudios, y establecido el diagnóstico, la falta de unidades específicas para realizar el seguimiento de estos pacientes hace que dicha responsabilidad recaiga sobre el médico de Atención Primaria. Palabras clave: síndrome de fatiga crónica, diagnóstico.

INTRODUCCIÓN

La astenia, el cansancio y la adinamia son motivos de consulta relativamente frecuentes en Atención Primaria. No en vano se estima que hasta un 20% de la población general puede sufrir fatiga en algún momento de su vida, y que puede durar más de un mes. En la mayoría de las ocasiones una adecuada anamnesis y una exploración física, complementada o no, según cada caso por determinadas exploraciones, nos permite realizar una correcta aproximación diagnóstica.

Otras veces es el carácter longitudinal de la asistencia que se presta en Atención Primaria el que nos permite, a través del seguimiento del paciente, confirmar o descartar nuestras hipótesis diagnósticas iniciales.

En este sentido presentamos el caso de una mujer de 34 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por astenia, adinamia, febrícula vespertina y molestias faríngeas desde hace unos 10 días.

A pesar del carácter inespecífico y relativamente frecuente de los síntomas iniciales ha tenido una evolución desde su inicio hasta el diagnóstico larga y tórpida, con ingresos hospitalarios, multitud de pruebas complementarias con intervención de múltiples profesionales y en diferentes centros hospitalarios durante un período de tres años hasta llegar finalmente a un diagnóstico: síndrome de fatiga crónica(SFC).

Se trata de una enfermedad globalmente poco conocida por la mayoría de los profesionales y cuestionada por muchos por la implicación de factores físicos, psíquicos y sociales. Afecta a una persona de cada 1.000, especialmente mujeres (3:1) con una edad media de inicio de los síntomas entorno a los 36 años.

Es una entidad de diagnóstico difícil, pues previamente es preceptivo descartar todas las patologías que pueden producir cansancio o fatiga.

En nuestro medio no existen servicios específicos para atender a estos pacientes, ni es fácil encuadrarles en el ámbito de ninguna especialidad médica por la complejidad de la sintomatología que presentan, que siempre suele requerir un abordaje multidisciplinar, lo que dificulta en gran medida la labor del médico de Atención Primaria, que debe ser el modulador de estos pacientes a través de todo el entramado sanitario, y quien en última instancia los tiene que seguir en su evolución posterior una vez diagnosticados.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 34 años de edad, casada y con dos hijos, auxiliar administrativa de un centro periférico de la Delegación de Agricultura, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, que acude a nuestra consulta en enero de 2002 por astenia, adinamia, febrícula vespertina y molestias faríngeas desde hacía unos 10 días.

Contaba que apenas mejoraba el agotamiento que tenía después de períodos de descanso. En su trabajo la paciente recepciona muestras de sangre y restos de tejidos animales destinados a estudios de tipo veterinario.

Maneja y controla caducidades de vacunas para las distintas campañas de vacunación animal, así como diversos productos de uso ganadero y agrícola, que incluyen insecticidas y pesticidas.

Exploración física

Se aprecia un buen estado general, con buena coloración e hidratación de piel y mucosas. El cráneo y la cara son normales; la faringe presenta enantema, el cuello sin bocio y con adenopatías latero-cervicales rodaderas ligeramente dolorosas. Las carótidas laten simétricas y los signos meníngeos son negativos.

La auscultación cardiorrespiratoria era normal; abdomen blando depresible sin masas ni megalias y extremidades normales. El resto de la exploración física habitual fue normal. Tensión arterial (TA): 120/60 mmHg; frecuencia cardíaca (FC): 70 lpm; temperatura: 37,2º C.

No se apreciaba la existencia de lesiones dérmicas ni de ningún otro hallazgo exploratorio digno de mención. Exploraciones complementarias solicitadas desde el centro de salud La hematimetría era normal excepto eosinofilia de 6%; velocidad de sedimentación globular (VGS) y coagulación normales.

En la bioquímica general: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, GOT, GPT GGT, amilasa, fosfatasa alcalina, ASLO, factor reumatoide y TSH normales. Hierro: 157, y transferrina normal. El sistemático de orina y sedimento fue normal. La serología infecciosa para Ac. Brucella Rosa de Bengala fue negativa; Ac. Epstein Barr IgG VCA positivo; Ac. Epstein Barr IgM VCA negativos; Ac. Epstein Barr-EA negativos; Ac. Epstein Barr EBNA positivo; Ac. toxoplasma screening negativo; Ac. S. typhi O screening negativo; Ac. S. typhi H screening negativo. El test de Mantoux fue negativo.

En la radiografía de tórax no se encontraron alteraciones destacables.

Por los datos de la anamnesis, la exploración física y los hallazgos de laboratorio la paciente fue diagnosticada de síndrome mononucleósico y se le prescribió tratamiento sintomático.

Un mes después acude nuevamente a nuestra consulta refiriendo astenia extrema, sensación distérmica y malestar general. Tras explorarla y no evidenciar hallazgos dignos de mención se le prescribe tratamiento sintomático con complejo vitamínico del grupo B. En abril de 2002 continuaba sin experimentar mejoría alguna.

La astenia era marcada y la febrícula no desaparecía, aunque remitía con antitérmicos. Ante estos hallazgos remitimos a la paciente a Medicina Interna de nuestro hospital para su estudio.

En dicho Servicio se le solicita una nueva batería analítica con los siguientes resultados: Hemograma, VSG y coagulación normales. Bioquímica general, ionograma y factor reumatoide normales.

Perfil tiroideo con TSH, T3 y T4 libres normales. Marcadores tumorales: alfafetoproteína, Ag. carcinoembrionario, Ag. carbohidratado 125, Ag. carbohidratado 15,3 y Ag. carbohidratado 19,9 negativos. Anticuerpos antinucleares, IgE total y magnesio normales.

Serología infecciosa:

Ac. Brucella Rosa de Bengala positivo, Brucela CAPT anti-Brucella: 321, Ac. citomegalovirus IgG: 125; Ac. citomegalovirus IgM negativo; Ac. Epstein Barr IgG VCA: positivo. Ac. Epstein Barr IgM VCA negativo; Ac. Epstein Barr-EA: negativo; Ac. Epstein Barr EBNA: positivo; Ag. HBs negativo. Ac. HBs: negativo. Ac. HBc IGG: negativo. Ac. VHC: negativo. Ac. S. Typhi O screening: negativo. Ac. S.Typhi H screening negativo.

Con estos datos se establece el diagnóstico de brucelosis y se instaura tratamiento con rifampicina 900 mg cada 24 horas, asociada a doxiciclina 100 mg, cada 12 horas durante un período de 6 semanas.

A este diagnóstico se llega en abril de 2002, tres meses después del inicio de los síntomas. Dicho diagnóstico explica los síntomas de la paciente y aparentemente los justifica.

Se trata de una enfermedad que por las características del medio laboral en que se desenvuelve la paciente, el contagio es sumamente fácil.

El hecho de que no había aparecido en la analítica anterior realizada en el centro de salud se explica porque hasta en un 30% de los casos de brucelosis el screening mediante la prueba de Rosa de Bengala puede ser negativo, especialmente al comienzo de la enfermedad, y es necesario un alto grado de sospecha para solicitar otras determinaciones analíticas que confirmen el diagnóstico.

Es una entidad para la que no existen unos criterios específicos de curación, y en algunos casos puede cronificar o tender a la recidiva.

Durante el tratamiento nuestra paciente presenta compilaciones de tipo digestivo (esofagitis y gastritis) diagnosticadas mediante una fibroendoscopia digestiva alta. Paralelamente pierde unos 7 kg de peso y continúa con la astenia extrema que interfiere, ya de forma notable, con su actividad diaria. Se realiza también enema opaco que es informado como sugestivo de colon irritable.

Se revisa en consulta externa de Medicina Interna, solicitándole nuevas pruebas complementarias ante la falta de mejoría (continuaba con astenia marcada y febrícula).

Se repitieron todas las determinaciones anteriores y se realizan determinaciones adicionales de: Ac. VIH1/VIH2, negativo. Ac. Legionella pneumophila negativa; Ac.-Micoplasma pneumoniae IgM, negativo. Ac. Brucella coombs indirecto: negativo; Ac. anti músculo liso: negativo; subpoblaciones linfocitarias: normales.

El frotis de sangre periférica fue normal.

En septiembre de 2002, con el tratamiento de la brucelosis ya finalizado, la paciente continúa con astenia, adinamia y cansancio extremo, así como con febrícula de predominio vespertino.

Presentaba asimismo sintomatología depresiva. En este contexto aparece un cuadro de infección del tracto urinario, acompañado de hematuria, por el que acude nuevamente a Urgencias del hospital donde se decide, a la vista de la evolución que había tenido a lo largo de los últimos 9 meses, su ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio.

A su ingreso la analítica era la siguientes: hemograma, VSG, bioquímica general iones, LDH, PCR, FR, perfil tiroideo. Cortisol plasmático/ urinario y anticuerpos antinucleares normales.

Rosa de Bengala: negativo, Ac. citomegalovirus IgG: 125. Ac. citomegalovirus IgM negativo. Ac. Epstein Barr IgG VCA: positivo; Ac. Epstein Barr IgM VCA: negativo; Ac. Epstein Barr-EA: negativo; Ac. Epstein Barr EBNA positivo; Ag. HBs negativo; Ac. HBs: negativo; Ac. HBC IgG: negativo; Ac. VHC: negativo. Ac. Ricketsia conori: negativo; Ac. Typhi o screening: negativo; Ac. Typhi h screening negative.

Durante su estancia en la planta de Medicina Interna se realizan además radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía y tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal, siendo todas ellas informadas como normales.

Permanece ingresada 7 días en dicho Servicio, y en la evolución se observa febrícula de 37,2º, astenia y mialgias. En el informe de alta elaborado por dicho servicio se lee textualmente: “No presenta otras alteraciones que hagan sospechar otro diagnóstico.

Dada la negatividad de todas las exploraciones complementarias realizadas y la presencia de criterios diagnósticos de síndrome de FATIGA CRÓNICA (2 CRITERIOS MAYORES Y 6 MENORES), consideramos que nos encontramos ante dicho cuadro”.

La paciente mostraba además sintomatología de tipo depresivo cada vez más evidente, por lo que se consulta con Psiquiatría, que la diagnostica de trastorno adaptativo con clínica secundaria a su proceso médico, por lo que no precisa seguimiento por parte de dicho Servicio. Se le prescribe tratamiento con Lexatín 1,5 mg, uno por la noche, Anafranil 10 mg, uno cada 8 horas, Ibuprofeno 400 mg, cada 12 horas y seguimiento en consulta externa de Medicina Interna.

En su evolución, y al observarse la persistencia de los síntomas, se le propone que su caso sea valorado en un hospital de referencia en otra localidad de la Comunidad Autónoma. Tras un año de seguimiento en dicho centro hospitalario, y tras haberle solicitado una valoración por Neurología, que fue informada como normal, emiten un informe clínico en febrero de 2004 con los siguientes juicios diagnósticos:

1) Brucelosis previa tratada.

2) Cuadro clínico que reúne criterios de síndrome de SFC.

3) Síndrome depresivo añadido.

Mantienen el mismo tratamiento y los mismos consejos que la paciente tenía indicados previamente por el servicio de Medicina Interna de su hospital de origen. La paciente continuaba sin experimentar mejoría alguna, por lo que se le propone que sea valorada por una de las Unidades de mayor prestigio del país en esta patología: la Unidad de Fatiga Crónica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.

Se solicita formalmente dicha interconsulta por parte del Hospital de origen de la paciente, y es desestimada alegándose exceso de lista de espera en dicha Unidad. Ante esta situación la paciente decide acudir a un centro privado de la Ciudad Condal, con especialistas de prestigio en el manejo de los pacientes con SFC.

En dicho centro es atendida en mayo de 2004, estudian la historia clínica y deciden para mayor confirmación diagnóstica realizarle la prueba de la RNAsa (costosa y solamente disponible bajo patente en algunos laboratorios de Estados Unidos y Bélgica), considerado como marcador inmune del SFC que resultó positivo con los siguientes datos: ­ RNAsa L: 1,8 (n < 0,5).

Traduce el porcentaje de rotura de la RNAsa nativa al ser un cociente entre la normal y la patológica. ­ Actividad RNAsa anómala 54 (N < 50). Traduce el grado de actividad de la molécula de RNAsa. También se le realiza una prueba de tolerancia al esfuerzo físico en el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Unidad de Bellvitge.

En dicho informe se cuantifica la intolerancia al esfuerzo como empeoramiento severo (47,5%) del valor teórico calculado para la paciente. Tras completar dichos estudios y analizar de forma pormenorizada toda la historia clínica, concluyen que la paciente está afecta de un SFC de probable origen postviral (citomegalovirus [CMV] y Epstein Barr) tal y como se constata en el estudio serológico, con persistencia de seropositividad a las seroaglutinaciones a Brucela, todo ello compatible con la alteración de la vía de los interferones que caracteriza este síndrome.

Dicho informe establece que la paciente está claramente afecta de un SFC, con marcada repercusión al nivel de su rendimiento cognitivo, muscular e inmune. Del mismo modo se afirma que se trata de un proceso severo, como ha quedado claramente probado, que es incompatible con el desarrollo de cualquier actividad laboral regular eficaz, por liviana que ésta sea, no existiendo hasta el momento ningún tratamiento específico, por lo que no se espera mejoría espontánea. Dicho trastorno causa asimismo un marcado descenso en su autonomía y dificulta las actividades de la vida cotidiana.

En la actualidad la paciente sigue revisiones con periodicidad anual en Barcelona y sigue tratamiento con Ibuprofeno 600 mg® , Redoxon mg® , Recuperation mg® y Lyrica mg® . En la última analítica de control realizada en abril de 2005 seguía todo normal, excepto los Ac. Brucella Coombs indirecto: 160, motivo por el que se le había instaurado de nuevo el tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante tres meses.

Continúa con cansancio importante, que limita de forma considerable la realización de sus tareas diarias.

Tras agotar el proceso de incapacidad laboral transitoria y ser valorada por la Unidad de Valoración Médica e Incapacidades (UMVI) ha pasado a la situación de pensionista de la Seguridad Social.

DISCUSIÓN

Hasta llegar al diagnóstico de SFC hemos etiquetado a nuestra paciente de síndrome mononucleósico por virus de Epstein Barr, infección por CMV, brucelosis inicialmente aguda y posteriormente crónica, colon irritable y síndrome ansioso-depresivo.

En el proceso diagnóstico se ha invertido un total de casi tres años. La paciente ha sido atendida en 4 centros hospitalarios de distintas Comunidades Autónomas y han intervenido médicos de 7 especialidades distintas. Este hecho es habitual en este tipo de patología cuando se consulta la literatura, ya que el diagnóstico espontáneo del SFC es prácticamente inexistente1 .

Esto se debe en parte a la complejidad de la sintomatología que presenta estos enfermos, y en parte al desconocimiento de la enfermedad por parte de los profesionales, a pesar de ser una patología altamente invalidante, ya que a los 5 años del diagnóstico un 80% de los enfermos va a experimentar una merma importante en su capacidad para llevar a cabo sus tareas habituales.

Se trata de una patología poco frecuente, pues afecta a una persona de cada 1.000, preferentemente mujeres2,3-5 con una proporción 3:1, y de diagnóstico complejo que exige un abordaje multidisciplinar.

La encefalitis miálgica benigna, la poliomielitis atípica, la neurastenia y el síndrome de Epstein Barr crónico son algunas de las denominaciones que ha tenido esta enfermedad6 desde que se describiera por primera vez este síndrome como tal hace 50 años.

Es en 1988 cuando el CDC7 establece los criterios diagnósticos de lo que se considera caso de SFC. Fukuda, en 19948 , elabora mediante consenso internacional de varios investigadores los criterios que actualmente gozan de mayor aceptación por los clínicos para el diagnóstico de SFC.

La falta de unidades de referencia para enfocar el estudio de este tipo de pacientes que presentan una sintomatología compleja abigarrada con multitud de síntomas, tanto físicos como psíquicos, hace que tengan que ser remitidos a multitud de especialistas, siendo la mayoría de las veces los resultados de las diferentes exploraciones a las que son sometidos negativos, lo que desespera al paciente y confunde al médico que los asiste a diario.

Por las innumerables visitas que hacen al centro de salud y a las Urgencias es fácil que sean etiquetados de enfermos funcionales por su edad (normalmente pacientes jóvenes y un buen estado general).

La etiología del SFC es desconocida, aunque se relaciona con infecciones previas por determinados virus (Epstein Barr, citomegalovirus y herpes virus), gérmenes intracelulares (Brucella) y exposición a determinados productos químicos (insecticidas y pesticidas), la predisposición genética e incluso la sensibilización frente a determinados alergenos9 .

La base fisiopatológica de la enfermedad parece residir en una alteración en la vía de los interferones, mediadores especialmente implicados en la respuesta del sistema inmune frente a infecciones producidas por virus y por gérmenes intracelulares.

Se trata de una patología con repercusiones en el entorno familiar, por el menoscabo que produce en la capacidad de afrontar las tareas diarias por parte del paciente, generando disfunción familiar.

Además el hecho de ser una patología cuestionada desde antaño, incluso por los mismos profesionales de la salud, hace que en muchas ocasiones el enfermo sea tildado de simulador, lo que le añade mucha mayor complejidad, si cabe, a su situación.

Desde el punto de vista laboral la baja es estos pacientes se hace imprescindible.

De hecho, en nuestro caso la paciente ha agotado todos los períodos y ha pasado a la situación de pensionista de la Seguridad Social por enfermedad. El SFC es una entidad de difícil diagnóstico10,11 que requiere, además de un alto grado de sospecha por parte del clínico, descartar multitud de patologías (todo lo que puede causar fatiga).

Por otra parte, la normalidad de las pruebas diagnósticas y la persistencia de los síntomas puede inducirnos a etiquetar a estos pacientes de funcionales. Se trata en definitiva de una entidad infradiagnosticada1 , a pesar de haber transcurrido ya más de 12 años desde que Fukuda et al8 simplificaran los criterios diagnósticos.

Habitualmente no es un diagnóstico en el que se piensa y se suele llegar a él por exclusión.

Además no podemos olvidar que al menos un 5-20% de la población general puede sufrir fatiga en algún momento de su vida, que puede durar más de un mes sin ser por ello un SFC.

Es necesario que el paciente cumpla los criterios definitorios de caso para ser diagnosticado según los criterios internacionales del CDC (tabla 1) definidos en 1988 o los de Fukuda (tabla 2) definidos en 1994, y que gozan de mayor aceptación por parte de la comunidad científica internacional para su uso tanto en investigación, como en la práctica clínica.

En los casos en los que queden dudas, como en el de nuestra paciente debido a que mantenía la positividad de las seroaglutinaciones frente a Brucella, se puede recurrir a las determinaciones de los marcadores imnulógicos de la enfermedad (prueba de la RNAsa) y a la prueba de la tolerancia al esfuerzo, para cuantificar la fatiga que presenta el paciente, amén de cuantas pruebas complementarias fueren necesarias para descartar todas aquellas patologías que puedan causar fatiga.

Se sabe por parte de numerosos trabajos que más del 80% de los pacientes con el SFC están incapacitados para realizar su labor habitual tras 5 años de evolución10 , lo que la convierte en una afección altamente invalidante. Por ahora no hay tratamiento curativo ni ninguno capaz de producir una remisión de larga duración.

El SFC tiene un curso clínico variable y tendencia a la cronicidad. El SFC es, hoy por hoy, un proceso sin tratamiento etiológico, y la terapéutica sintomática sólo alivia algunos de sus síntomas.

La efectividad de las diferentes medidas terapéuticas existentes para el SFC resultan sumamente difíciles de evaluar por el carácter subjetivo de los síntomas y el curso fluctuante de la enfermedad. Actualmente se sabe, por ejemplo, que la terapia conductual cognitiva y el ejercicio físico gradual resultan beneficiosos para estos pacientes.

La Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña, en un informe realizado respeto de las distintas medidas farmacológicas empleadas en el SFC1 , pone de manifiesto que se han obtenido resultados satisfactorios con el bromhidrato de galantamina, la L-carnitina, la monoclobemida, la fenelzina, el sulfato de magnesio, los ácidos grasos esenciales y la inmunoglobulina G intravenosa.

En cambio, se han probado y se ha visto que no tienen efectos positivos sobre esta enfermedad el aciclovir, el interferón alfa, la amantadina, la fluoxetina, la terfenadina, los extractos de hígados y vitaminas B12 y ácido fólico y la hidrocortisona1 .

Se está investigando, sin que por ahora haya conclusiones, el inhibidor de la L-RNAsa.

Correspondencia: M. Berchid Debdi.

Avenida de Andalucía, 70.

23300 Villacarrillo. Jaén.

Corrreo electrónico: soliman@berchid.es

Recibido el 06-11-06; aceptado para su publicación el 18-09-07.

Referencias Bibliográficas:
1. Alijotas J, Alegre J, Fernández -Solá J, Cots JM, Panisello J, Peri JM, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya. Med Clin (Barc). 2002:118:73-6. [Medline] [Artículo]

2. Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. JAMA. 2001;286:1360-8. [Medline]

3. Joyce J, Hotopf M, Wessely S. The prognosis of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review. QJM. 1997; 90:223-33. [Medline]

4. Afari N, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: a review. Am J Psychiatry. 2003;160:221-36. [Medline]

5. Kawakami N, Iwata N, Fijihara S, Kitamura T. Prevalence of CFS in a community population in Japan. Tohoku J Exp Med. 1998;186: 133-41.

6. Straus SE. History of chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis. 1991;13Suppl 1:S1-7.

7. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE, et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med. 1988;108:387-9. [Medline]

8. US Centers for Disease Control and Prevention CDC. CFS "Defined complet text of revised case definition". Fukuda et al. Ann Intern Med. 1994;121:953-9. [Medline]

9. Ferre Ybarz L, Cardona Dahl V, Cadahia García A, Ruiz E, Vázquez A, Fernández de Sevilla T, et al. Prevalence of atopy in chronic fatigue syndrome. Allergol Immunopathol (Madr). 2005;33: 42-7. [Medline] [Artículo]

10. Fernández-Solá J. Sobrevivir al cansancio. Una aproximación al síndrome de fatiga crónica. 2nd ed. Barcelona: Viena-Oxygen; 2003. 11. Wright JB, Beverley DW. Chronic fatigue syndrome. Arch Dis Child. 1998;79:368-74. [Medline]

Semergen Martes 1 Enero 2008. Volumen 34 – Número 01 p. 31 – 36

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Neuroestimulación para el tratamiento de la fibromialgia Valora la información

Investigación neuroestimulación para el tratamiento de fibromialgia

A B S T R A C T O

Antecedentes
Se cree que la Fibromialgia, desorden caracterizado por dolor difuso, fatiga y una variedad de otros síntomas, derive de una disfunción del sistema nervioso central.

La neuromodulación es una técnica para tratar el dolor de una variedad de causas, incluyendo desordenes del sistema nervioso central (SNC).

La estimulación del nervio occipital es una técnica de neuromodulación que se estudia actualmente para tratar varios desordenes de cefalea migrañosa.

Neuroestimulación para el tratamiento de la fibromialgia

neuroestimulación en el dolor

Este estudio examina una técnica de neuroestimulación que parece afectar el dolor y los síntomas de la Fibromialgia.

Objetivos.

Evaluar el efecto de una nueva técnica de neuroestimulación periférica de la área C2 craneal sobre el dolor, fatiga, depresión y la calidad de vida en pacientes con Fibromialgia.

Métodos.

Un total de 12 pacientes (9 mujeres y 3 hombres; edad por media 48 años) que cumplen los criterios de FM, y con un desorden comórbido de dolor de cabeza recibieron un implante con esta técnica de estimulación del área C2. Es estudiaron los resultados de forma prospectiva con unas herramientas de evaluación estándar al comienzo, a los 3 y a los 6 meses del implante.

Resultados.
El nivel de dolor en la Escala Análoga Visual (VAS) para el dolor relacionado con la Fibromialgia disminuyó significativamente a los 6 meses, y el área total del dibujo del dolor y la cantidad de áreas
coloreadas también disminuyeron dramáticamente.

La fatiga crónica y la depresión, como valoradas por el Inventario Beck de Depresión y la Escala de Impacto de Fatiga mejoraron marcadamente. La calidad de vida global, como valorada con el SF-36 mejoró marcadamente. No hubo complicaciones infecciosas o técnicas.

Conclusiones.

La estimulación del área C2 del cráneo puede disminuir el dolor y los síntomas relacionados en pacientes con fibromialgia.
Palabras clave.
Estimulación; Neuromodulación; Fibromialgia; Dolor; Cefalea

Traducción fibromialgianoticias.com

PAIN MEDICINE – Volume 8 • Number 8 • 2007 © American Academy of Pain Medicine 1526-2375/07/$15.00/639 639–646
doi:10.1111/j.1526-4637.2007.00365.x. Reprint requests to: Mark Thimineur, MD, Chief of Pain Management Division, Department of Anesthesiology, Griffin Hospital, Derby, CT 06418, USA. Tel: 203-732-1570; Fax: 203-732-1576; E-mail: mthimineur@aol.com .
Mark Thimineur, MD,* and Dirk De Ridder, MD, PhD † *Pain Management Division, Department of Anesthesiology, Griffin Hospital,
Derby, Connecticut, USA; and † Department of Neurosurgery, University Hospital Antwerp, Wilrijkstraat, Edegem, Belgium

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