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Fibromialgia y desordenes psiquiátricos Valora la información

Fibromialgia y desordenes psiquiátricos

Pierluigi Fietta1, Pieranna Fietta2, Paolo Manganelli2†
1 Department of Psychiatry, Hospital of Lodi, Lodi, Italy;
2 Osteo-Articular Department, Rheumatic Disease and Internal. Medicine Unit, Hospital and University of Parma, Parma, Italy
Abstracto.

La Fibromialgia (FM) es un síndrome común y polimórfico caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado de larga duración, con presencia de 11 o más puntos sensibles (“tender points”) localizados en específicos sitios anatómicos.
Suele haber presencia de una serie heterogénea de alteraciones que implican sobre todo los sistemas autonómico, neuroendocrino y neuropsíquico. Aunque es subjetivo, el estado crónico de sufrimiento psicofísico de la FM afecta adversamente la calidad de vida del paciente, sus actuaciones y su ánimo. La terapia cognitiva conductual y los medicamentos antidepresivos son útiles para tratar la FM. Esto sugiere un cercano vínculo entre el síndrome y factores psiquiátricos, psicológicos y conductuales.

Nuestra meta era evaluar los perfiles de personalidad de los pacientes con FM, y la agregación y las relaciones entre la FM y los desordenes psiquiátricos (DP), revisando las evidencias disponibles en la literatura actual sobre esta comorbilidad.

Las variables de la personalidad asociadas con la vulnerabilidad psicológica son frecuentes en los pacientes con FM. Raras veces se informa de desordenes de la personalidad.

En comparación con los controles, los pacientes con FM muestran una prevalencia significativamente más alta de desordenes depresivos y de ansiedad, informados en 20 – 80% y 13 – 63.8% de los casos, respectivamente. Esta alta variabilidad puede depender de las características psicosociales de los pacientes, ya que la mayoría de estudios fueron conducidos en pacientes en consultas de cuidado terciario, no obstante, incluso si nos referimos a los porcentajes más bajos, la ocurrencia de un DP es significativamente más alta en los sujetos con FM cuando se compara con la población general (7%).

Es más, se ha detectado una elevada frecuencia de DP en familiares de pacientes con FM. La agregación FM/DP sugiere que hay una fisiopatología común, y las alteraciones de los sistemas de neurotransmisores pueden constituir el factor subyacente compartido. (www.actabiomedica.it )
Palabras clave: Fibromialgia, perfiles de personalidad, desordenes de la personalidad, desordenes psiquiátricos, desordenes de ansiedad, deterioro del ánimo y depresión.

Introducción

La fibromialgia (FM) es un síndrome común y complejo musculoesquelético caracterizado por dolor generalizado (i.e. en el esqueleto axial, en el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y debajo de la cintura) y duradero (i.e., presente durante al menos 3 meses), en la presencia de puntos sensibles (tender points =TPs) localizados en sitios específicos anatómicos (Tabla 1) (1, 2).
Suele estar presente una serie heterogénea de otros síntomas, incluyendo una fatiga marcada, rigidez, desordenes del sueño, deterioros cognitivos, distrés psicológico, parestesias, dolor de cabeza, manifestaciones genitourinarias, síndrome de vejiga irritable, disquinesia de la vejiga, toracoalgias atípicas, intolerancia al esfuerzo, hipotensión ortostática y taquicardia (1, 2).
La prevalencia de la FM varía entre 0,5 y 5% en la población general, siendo uno de los diagnósticos más frecuentes en la consulta reumatológica (2).
El síndrome afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, y las mujeres usualmente presentan una sintomatología más rica y una cantidad mayor de TPs que los hombres (2).

Actualmente la etiopatogénesis de la FM no está definida, pero probablemente es multifactorial.

A menudo se pueden identificar los factores desencadenantes, como un trauma físico (especialmente del esqueleto axial), intervenciones quirúrgicas, infecciones (por Borrelia Burgdorferi, Parvovirus, Coxsackievirus, virus de hepatitis C y de inmunodeficiencia humana), estrés agudo o crónico emocional (eventos traumáticos en la infancia, violencia psico-física, abuso sexual, divorcio, abandono, guerra, estrés ocupacional o un estilo de vida demasiado activo y perfeccionista) (2).

El papel de las influencias genéticas no solamente está subrayado por el FM en la familia (3), pero también por la prevalencia sorprendentemente alta del síndrome (7.3%) entre adultos Amish, dado el elevado ratio de endogamia en esta comunidad socio-culturalmente aislada (4).
Se piensa que una hiperexcitabilidad central y periférica del sistema nociceptor representa la base fisiopatológica de la afección, cuyas características son los TPs y una hiperalgesia/alodinia generalizada (incremento de la sensibilidad a estímulos dolorosos/dolor licitado por un estímulo non-nocivo), y por esto se ha definido la FM como ”síndrome de hipervigilancia” (2). Sin embargo, ya que faltan anomalías objetivas orgánicas, se sigue debatiendo la legitimación de la FM, e incluso se ha considerado el síndrome como desorden “iatrogénico” (5).

Incluso si es subjetivo, el estado crónico psicofísico de los pacientes con FM afecta de manera adversa su calidad de vida, actuación e ánimo, ya que se ven confrontados a diario con una “incapacidad invisible” (6).

Los pacientes con FM presentan una incapacidad funcional igual o mayor, una adaptación menor a su enfermedad (7), y una tendencia más alta para enfatizar su dolor en comparación con pacientes con artritis reumatoide (AR) (8).

Es más, los pacientes con FM utilizan a lo largo de su vida más a menudo todo tipo de servicios médicos, a informan de más condiciones comórbidas o asociadas que los pacientes con otras enfermedades reumáticas (8). Interesante es que la terapia cognitivo conductual y los antidepresivos son útiles para el tratamiento de la FM, sugiriendo que el vínculo entre la FM y los factores psiquiátricos, psicológicos y conductuales puede ser muy íntimo.
Nuestra meta era evaluar los perfiles de personalidad de los pacientes con FM, y también la agregación y la posible relación entre la FM y los desordenes psiquiátricos (DP), revisando las evidencias disponibles en la literatura actual sobre esta comorbolidad, cuya base neurobiológica hipotética también discutimos aquí.

tigger points fibromialgia

tigger points fibromialgia

Tabla 1. Sitios anatómicos de los puntos sensibles (“tender points”) (1)
• Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital
• Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransveso C5.C7
• Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior
• Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial.
• Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal
• Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm. distal del epicóndilo
• Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo
• Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea
• Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular

Métodos

Se hizo un estudio detallado en PubMed (National Library of Medicine) y los índices Biosis con las siguientes palabras clave: fibromialgia, variables de personalidad, desordenes de personalidad, desordenes psiquiátricos, desordenes de ansiedad, desordenes de ánimo y depresión.
Se ha informado de diagnósticos psiquiátricos por los autores del Manual diagnóstico y estadístico de desordenes mentales (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) Ediciones revisadas III, IV y IV (9-11), o de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) criterios de revisión (12).

Resultados

Son frecuentes en los pacientes con FM las variables de personalidad asociadas con vulnerabilidad psicológica, como autoestima baja, dependencia, pasividad, victimismo, catastrofismo, irritabilidad, evitar y respuesta maladaptativa a pérdidas (13-15).

Por esto se ha sugerido que los procesos de pensamientos negativos y las malas aptitudes de manejo sean parte intrínseca de la psicopatogénesis de la FM (8). Las mujeres con FM son más propensas al catastrofismo que las mujeres con AR (14).
Los FM pacientes en comparación con pacientes con dolor psicogénico y los controles sanos, mostraron una reducida relación a la realidad, una vacante emocional en las relaciones, y la agresión como características de personalidad (16).
En algunos estudios (17, 18) se ha encontrado que la alexitimia y el enfado hacía uno mismo era significativamente más alto en pacientes con FM que en los controles o en pacientes con AR, pero esto no se encontró en otro (19).
Comparado con niños con artritis y con sujetos control, los niños con FM juvenil demostraron significativamente más problemas de comportamiento, mayor inestabilidad temperamental, irregularidad de las costumbres diarias, baja orientación de las tareas, alta distracción, alto nivel de anhedonia, ánimo negativo, ausencia de afectividad y autoestima negativa, aparte de un aumento del nivel de ansiedad y depresión (20).
Basado en un cuestionario (“Minnesota Multiphasic Personality Inventory”) un estudio mostró que los pacientes adultos con FM, en comparación con pacientes con AR, tenían puntuaciones estadísticamente significativas en las escalas de hipocondriasis, histeria, paranoia y esquizofrenia (21), mientras que otro estudio demostró un incremento de la puntuación de las escalas de desviación psicopática, psicasténica y paranoica (22).
Se encontró una puntuación significativamente más alta en la escala de hipocondriasis del cuestionario Básico de Personalidad en pacientes con FM, que en pacientes con AR y en controles sanos (23).
No obstante, unos estudios basados en otras herramientas de valoración no mostraron diferencias significativas de los patronos de personalidad en pacientes con FM en comparación con pacientes de medicina general o con AR (24, 25).
Recientemente, basado en el cuestionario Estructurado Clínico por DSM-IV un gran grupo de pacientes con FM, se diagnosticaron desordenes de personalidad en 8.7%, 5.25% desorden borderline de la personalidad y 1.75% desorden de personalidad de evitación o de dependencia, resultando su frecuencia ligeramente inferior que en la población general (10%) (26).
Es habitual encontrar en la FM características de “propensión al dolor” o “hipervigilancia”. Así explicamos el nivel elevado de estrés que se observa en los pacientes (27, 28). Se ha sugerido que el alto nivel del distrés psicológico era intrínsicamente relacionado con el síndrome (29) que a la vez constituía un importante factor de pronóstico (30). Es más, el distrés psicológico es más frecuente y severo en los pacientes con FM que en los controles con dolor generalizado musculoesquelético crónico de otro origen (31), o en pacientes con AR (32).
Se ha demostrado una alta frecuencia de alteraciones psico-afectivas en la FM (33), de manera que se incluyó el síndrome en el “espectro de desordenes afectivos” (34). Se caracterizan a los pacientes con FM con un nivel significativamente más bajo de afecto positivo y de extraversión que los controles que sufren de dolor crónico debido a artrosis, y se considera que esta disfunción de la regulación afectiva característica clave de la FM (35).
Es evidente el aumento del ratio del DP durante la vida y actualmente en los pacientes con FM (7, 15, 21, 30, 36-38). Se ha comprobado que el DP, identificado sobre todo mediante valoración psiquiátrica (27), suele empezar después de que comience la FM, pero también puede ir asociado con ella o
preceder a ella (30, 39-41).

Las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes entre los pacientes adultos con FM son los desordenes ansiosos y depresivos, y los desordenes de la alimentación no son habituales (26, 38, 39).

La frecuencia del desorden de ansiedad varía entre 13% y 63.8% (7, 26, 33, 34, 36, 37, 40, 42-47), y la de la depresión entre 20% y 80% (7, 25, 26, 33, 34, 36, 37, 43, 48-52). La alta variabilidad puede depender de las características psicosociales de los pacientes (26), ya que la mayoría de evaluaciones se hizo en pacientes en consultas del cuidado terciario; se informó, no obstante, de resultados similares en estudio clínicos, comunitarios o de población (29, 31, 43, 47, 53-55).
Incluso si nos referimos a los porcentajes más bajos, la ocurrencia del DP es significativamente más alta en los sujetos con FM que en la población general (7%) (56). Se ha observado un vínculo entre el desorden de estrés posttraumático (DEPT) y se observó la FM tanto en muestras de comunidad (57, 58), como en cohortes que buscan cuidados (59, 60) en las que más del 50% de los pacientes muestran DEPT (59, 60).
En comparación con la prevalencia del DEPT en la población general (6%), los pacientes con FM exhibían un ratio muy incrementado, similar a los veteranos del Vietnam y a las víctimas de catástrofes naturales o de accidentes de trafico (61).
a) Se ha estimado que en el curso de la vida el riesgo de desorden de ansiedad, en particular el desorden obsesivo-compulsivo y el DEPT, es 5 veces mayor en mujeres con FM que sin ella (47).
Aparte por la elevada frecuencia las pruebas para la asociación entre la FM y el desorden depresivo mayor (DDM) también es particularmente alta en base a la sintomatología solapante y a un patrono similar de comorbilidad, y también por altos ratios de DDM entre los familiares de los pacientes con FM (39, 62).
Aunque la prevalencia de depresión en pacientes con FM es alta no se encontró que la personalidad“tipo depresivo” sea parte necesaria del síndrome (52). La FM y los síntomas depresivos también se agregan en los preadolescentes, y los niños con FM muestran puntuaciones totales significativamente más altas emocionales y conductuales que en los controles (63).
En algunos estudios (22, 33, 38) se ha informado que la comorbilidad psiquiátrica era más alta en pacientes con FM que en pacientes con AR, pero no en otros (50, 64) no se encontró esto.
Los familiares de pacientes con FM (3, 33, 39, 44, 65) presentaban el DP con más frecuencia que los de pacientes adultos (3) y pediátricos (20) con AR, y mostraban una sensibilidad al dolor significativamente más alta (3, 20). Puede que estos hallazgos sugieren que no solamente estén implicados los factores genéticos en el control de la percepción y de la patogénesis del dolor, pero también que la FM y el DP pueden compartir estos factores (3, 66). Un estudio reciente confirmó esta hipótesis, debido a una frecuencia similar de depresión que se encontró en los familiares de pacientes deprimidos y en los familiares de pacientes con FM sin historial de DP (67).
Hay que notar que la intensidad de y la persistencia al dolor en la FM son independientes de una depresión coexistente (54) o de un distrés psicológico concomitante (68), mientras que la intensidad del dolor está positivamente relacionada con la severidad de la ansiedad (69, 70), y la cantidad de TPs está fuertemente influenciada por el nivel de distrés (68). Es más, los pacientes con ansiedad comórbida informan de una mayor cantidad de síntomas físicos de FM (26).

Discusión

Los perfiles de personalidad de los pacientes con FM son bastantes heterogéneos.
Probablemente contribuyen a esta variabilidad las diferencias en las herramientas de valoración y en las poblaciones de los pacientes estudiados. Son comunes las variables de personalidad asociadas con la vulnerabilidad psicológica, y los pacientes demuestran una considerable elevación en las escalas que enfatizan ajustes emocionales de ánimo y personales.
Los desordenes de personalidad, sin embargo, raras veces se diagnostican en la FM. Por esto, los patronos de personalidad premórbidos no parecen estar per se directamente asociados con la FM.
Los desordenes depresivos y ansiosos se agregan fuertemente con la FM. La prevalencia de estos desordenes ha sido informada en 20 – 80% y en 13 – 63.8% de los pacientes, respectivamente. El aumento de la frecuencia no solamente ha sido observado en estudios clínicos, pero también en estudios de comunidad y de población. La asociación entre la FM y los síntomas psiquiátricos también se ha encontrado en los niños con FM.
Varias son las hipótesis que pueden explicar una semejante comorbilidad entre FM y DP: 1) el DP puede ser consecuencia de la FM; 2) la FM puede ser efecto de un DP subyacente; 3) tanto la FM, como el DP pueden ser causados por una anomalía común, de momento desconocida.
La primera hipótesis es que el DP puede ser reactivo al dolor crónico y a la incapacidad de la FM, pero las observaciones que el DP puede preceder a la FM, y los altos ratios de DP informados entre los familiares de los pacientes con FM son inconsistentes con esta hipótesis.
La segunda hipótesis argumenta que la FM se debe a un desorden psiquiátrico subyacente, pero muchos pacientes con FM jamás desarrollan ningún DP.
La tercera hipótesis merece una seria consideración. El factor fisiopatogenético común puede ser representado por la alteración de la señalización de los neurotransmisores observada en pacientes con FM (2,71) y en individuos que sufren depresión (72). Unos polimorfismos en los genes relacionados con los sistemas dopaminérgico (73, 74) y serotoninérgico (75, 76) pueden jugar un papel en la patogénesis de ambos desordenes.

Es notable que se encontró en los paciente con FM, en comparación con controles sanos (75) una frecuencia más alta del genotipo corto/corto (S/S) de la región promotora del gen transportador (5-HTT) de la serotonina (5-HT). El subgrupo S/S en la FM exhibía niveles medios más altos de depresión, distrés psicológico (75) y ansiedad (76).
En un estudio epidemiológico, los adultos que llevan una o dos copias del S-alelo del polimorfismo promovedor de 5-HTT mostraron más síntomas depresivos, depresión diagnosticable y tendencia de suicidio que los homozigóticos para el alelo largo (77). Es más, los portadores del S/S genotipo resultaron tener dos o más familiares en primer grado con historial de depresión (78). Se encontró, además, también un exceso del S/S-genotipo y del S-alele en los niños con DDM (79).
Muchos hallazgos están, sin embargo, en contraste con una fisiopatología común FM/DP.
Primero, el patrono peculiar de la nocicepción (umbral del dolor más bajo) y las alteraciones del sueño en la FM no son compartidos por los pacientes con DP (2). Además, los pacientes con DEPT y DDM mostraban un elevado nivel de cortisol en suero y en orina (80), y también una respuesta hipercortisolémica a la supresión de dexametasona, al contrario de los pacientes con FM (2, 80, 81). La FM, además no es caracterizada por la activación de la inmunidad célula mediada, al contrario de la DDM (82, 83). De hecho, los pacientes con DDM mostraban una excreción urinaria de neopterina significativamente mayor que los voluntarios normales y que los pacientes con FM (83)
Finalmente un estudio reciente con imágenes con resonancia funcional magnética una cohorte de pacientes, evidenció que no interfieren la comorbilidad depresiva, ni en la percepción sensoriodiscriminadora, ni en la activación de las regiones del cerebro implicadas en el procesamiento del dolor (i.e., cortex somato-sensorial), pero que incrementaban la magnitud de la actividad neural en las áreas del cerebro relacionadas con la dimensión motivacional-afectiva del dolor (i.e. las amígdalas y las ínsula anterior) (84).
Al contrario no se ha observado alteración de la actividad neural en la ínsula en pacientes con depresión. Estos hallazgos, en vez de apoyar la existencia de redes paralelas, algo independientes de procesamiento neural para las dimensiones sensoriales e afectivas, proporcionan una explicación para la variabilidad de los efectos analgésicos mostrada por los antidepresivos, a menudo producida a dosis más bajas que las requeridas para tratar la depresión (84).
En conclusión, los perfiles de personalidad de pacientes con FM son bastantes heterogéneos. Los patronos de personalidad premórbidos no parecen estar per se directamente asociadas con la FM.
En comparación con los controles, los pacientes con FM muestran una prevalencia significativamente más alta de desordenes depresivos y ansiosos, informados en 20 – 80% y en 13- 63.8% de los casos, respectivamente. Además, son detectables unos elevados ratios de DP en familiares de pacientes con FM.
Dada la íntima asociación entre FM y DP, se puede sugerir una fisiopatología común, y las alteraciones de la neurotransmisión podrían constituir el factor subyacente compartido.
Más estudios podrán elucidar la base neurobiológica de esta comorbilidad.
Dada la alta frecuencia de la agregación de FM/DP se necesita una cuidadosa valoración clínica para identificar a los pacientes con FM que podrían beneficiarse de la incorporación de intervenciones específicas farmacológicas y psicoterapéuticas.

Traducción | Cathy van Riel Marzo 2008

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Aceptado: 15th February 2007.

Correspondencia: Pierluigi Fietta, MD. Departamento de Psiquiatria, Hospital de Lodi – Via Fleming, 1 – 26849 Lodi, Italy. E-mail: pierluigi.fietta@ao.lodi.it , wwww.actabiomedica.it

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1 comentario
  1. Davida
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