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Tratamiento farmacológico fibromialgia a 2011 5/5 (3)

El pasado año se actualizó el protocolo del tratamiento farmacológico fibromialgia elaborado por un grupo redactor, sociedades cientificas y asociaciones de afectados, en este documento una parte es el tratamiento farmacológico que reproducimos a continuación;

Tratamiento farmacológico Fibromialgia 2011

No hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos con indicación específica para FM. Sólo unos pocos fármacos han demostrado eficacia de forma consistente en ECCA en algunos de los síntomas de la FM.
Se describen las principales alternativas:

6.2.1. Antidepresivos

Varios metaanálisis111, 112, 113, 114, 115 que analizan la eficacia de los antidepresivos en FM apoyan su utilidad, principalmente la del antidepresivo tricíclico amitriptilina. En 2009 Haüser et al114 publican un metaanálisis de alta calidad donde sólo se seleccionaron los ECCA que comparaban la eficacia de los antidepresivos con placebo. Los autores concluyen que hay una evidencia fuerte de la eficacia de los antidepresivos en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño, la depresión y la calidad de vida. Tras analizar de forma independiente la eficacia de los diferentes antidepresivos llegan a las siguientes conclusiones:

1) la amitriptilina muestra una dimensión del efecto (effect size) grande en la reducción del dolor, la fatiga y la alteraciones del sueño;

2) los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen una dimensión del efecto pequeña en la reducción del dolor;

3) los inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina demostraron eficacia en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño y la depresión con una dimensión del efecto pequeña;

4) en los escasos ensayos clínicos realizados con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), estos mostraron una reducción del dolor con una dimensión del efecto moderada. Algunos antidepresivos, como el citalopram y la nortriptilina, no demostraron superioridad sobre el placebo.

Sólo de tres antidepresivos se habían realizado, al menos, 3 ECCA comparados con placebo: amitriptilina116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, fluoxetina120, 123, 124, duloxetina125, 126, 127 que son los que se describen a continuación:

a) Amitriptilina.

Las dosis utilizadas en los estudios (entre 12,5 y 50 mg al día) son mucho menores que las utilizadas para tratar la depresión, lo que sugiere que el efecto analgésico es inde pendiente del efecto antidepresivo. Un metaanálisis publicado en 2008113 sobre la eficacia de los antidepresivos en FM también destaca que la amitriptilina a dosis de 25-50 mg/día reduce el dolor, la fatiga, la depresión y mejora el sueño y la calidad de vida.

Un metaanálisis específico de la eficacia de la amitriptilina en FM115 localizó 10 ECCA y señala que, a la dosis de 25 mg/24 horas, es superior al placebo en los resultados sobre el dolor, la fatiga, el sueño y la impresión global del médico y del paciente. Una limitación de los estudios es que no hay seguimiento a medio-largo plazo.
La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensación global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

b) Duloxetina.

Posteriormente al metaanálisis de Haüser et al114 se ha publicado un nuevo ECCA sobre duloxetina comparada con placebo128, una revisión de la colaboración Cochrane129 y una síntesis de 4 ECCA comparados con placebo130.

La conclusión final de los 5 ensayos clínicos existentes es que la duloxetina a 60 mg/día, por vía oral, es superior al placebo en relación a la disminución del dolor y a la mejora de la limitación funcional a corto y medio plazo.
La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

c) Fluoxetina.

Los 3 ECCA en los que se compara con placebo tienen diseños y resultados diferentes. Wolfe F et al123 comparan la administración de 20 mg de fluoxetina con placebo y no observaron diferencias.

Goldenberg et al120 observan una mejoría significativa con la combinación de 20 mg de fluoxetina y 25 mg de amitriptilina al compararla con ambos fármacos de forma aislada y con placebo. Arnold LM et al124 utilizan dosis flexibles de fluoxetina en un ECCA doble ciego. Con una dosis media de 45 ± 25 mg al día observan una mejoría significativa en el dolor, la limitación funcional, la fatiga y la depresión.
La evidencia sobre el efecto de la fluoxetina sobre el dolor, el sueño y la fatiga en pacientes con FM es controvertida y parece eficaz en depresión y limitación funcional, siendo necesario confirmar el potencial beneficio de este principio activo, antes de recomendarlo en la práctica clínica habitual, cuando se utiliza como único fármaco. Grado B.

También se han publicado ECCA sobre milnacipram131, 132 un fármaco aún no comercializado en España y que muestra resultados positivos sobre el dolor y la limitación funcional.

6.2.2. Ciclobenzaprina

Aunque la ciclobenzaprina se suele clasificar como un relajante muscular, su estructura química es muy similar a la del antidepresivo tricíclico amitriptilina (sólo se diferencian en un doble enlace). En 2004 Tofferi et al133 publicaron un metaanálisis sobre la eficacia de la ciclobenzaprina en FM. Localizaron 5 ECCA y observaron una mejoría importante en el sueño.

El dolor mejoraba a corto plazo (sobre todo a la cuarta semana), posteriormente el efecto disminuía. Las dosis utilizadas en los ECCA eran variables (10-40 mg). Por su efecto sedante se recomienda la administración de la dosis principal o con frecuencia única, 2-3 horas antes de acostarse.
La ciclobenzaprina reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueño, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A

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6.2.3. Pregabalina

La pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Aunque su mecanismo de acción no está aún claro, disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a una subunidad auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en las neuronas del sistema nervioso central. Una revisión Cochrane134 afirma que es eficaz en FM.

Dos metaanálisis recientes135, 136 localizaron cinco ECCA que comparan pregabalina con placebo. Ambos metaanálisis concluyen que existe una fuerte evidencia de eficacia en la reducción del dolor y en la mejoría del sueño y la calidad de vida. Se observó, además, una disminución en la ansiedad y la fatiga pero la magnitud del efecto era pequeña. No se observaron diferencias en la depresión.

Un ECCA137 de 6 meses de duración analizó, en 1.051 pacientes que inicialmente respondieron a pregabalina, si la duración del efecto se mantenía en el tiempo. Al final del estudio el 68% de los tratados con pregabalina comparados con el 39% de los tratados con placebo, mantuvieron la respuesta terapéutica en relación a la mejora del dolor, las alteraciones del sueño, la fatiga y el nivel funcional.

En ensayos clínicos las dosis media que se han mostrado eficaces son 300 o 450 mg/día, pero en la clínica se inicia el tratramiento con dosis menores y según tolerancia y efecto clínico.
La pregabalina reduce el dolor y mejora el sueño y la calidad de vida, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

6.2.4. Tramadol

Este fármaco tiene una débil actividad agonista sobre los receptores opioides μ pero, además, es un inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Un ECCA doble ciego y comparado con placebo138 analizó la eficacia de una combinación de tramadol (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) en 315 pacientes con FM.

Los que tomaron tramadol más paracetamol (4.0 ± 1,8 cp/día) fue más probable que continuaran el tratamiento y mejorasen el dolor y la limitación funcional. Sin embargo, al final del ensayo, la diferencia en la puntuación media de una escala analógica visual de dolor de 100 mm fue de sólo 12 mm (53 mm frente a 65 mm en el grupo placebo). Otros dos ECCA de baja calidad también mostraron superioridad de tramadol sobre el placebo139, 140

Hay moderada evidencia sobre el efecto del tramadol para el manejo del dolor como fármaco único o combinado con el paracetamol. Grado B.

6.2.5. Paracetamol

El paracetamol es el fármaco más utilizado en FM. Wolfe et al141 observan que el 75% de pacientes tomaban paracetamol y sólo el 27% lo consideraba totalmente ineficaz. En un reciente estudio sobre 2.596 pacientes con FM142 el paracetamol era el fármaco más utilizado (el 94% lo habían tomado alguna vez en su vida). El 36% de pacientes consideraba que el paracetamol les había sido útil.
Aunque no hay ningún ECCA comparado con placebo que analice la eficacia del paracetamol en FM, parece razonable la utilización de este fármaco por razones de tolerancia y seguridad. Grado D.

6.2.6. Antiinflamatorios

-Glucocorticoides

Ningún ECCA ha demostrado su eficacia en FM. El corticosteroide prednisona no se mostró eficaz en un ensayo clínico143, por lo que los corticoides no se recomiendan en el tratamiento de la FM.
No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de los síntomas de la FM ya que ningún estudio avala su eficacia en este trastorno y, además, en tratamientos continuados la aparición de efectos secundarios es frecuente. Grado D.

-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

En un ECCA 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas no fue más eficaz que el placebo144. Sin embargo, varios estudios han señalado la posible utilidad de combinar ibuprofeno o naproxeno con amitriptilina, ciclobenzaprina o benzodiacepinas145, 146, 147. Algunos autores creen que sólo deberían utilizarse cuando se sospecha la existencia de posibles generadores de dolor periférico incluyendo artrosis y dolor de partes blandas148.
No hay evidencia de que los AINE (naproxeno e ibuprofeno) sean efectivos cuando se administran solos en pacientes con FM, aunque pueden ser útiles como adyuvantes analgésicos cuando se combinan con antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina o benzodiacepinas. Grado D.

6.2.7. Otros

Hay un conjunto de fármacos que han demostrado eficacia en, al menos, un ECCA y que podrían considerarse como alternativas en casos seleccionados: gabapentina149, pramipexol150, oxibato sódico151, hormona del crecimiento152, 153 o nabilona154, 155.
Son necesarios más estudios para corroborar el beneficio de gabapentina, pramipexol, oxibato sódico, hormona del crecimiento o nabilona y no se recomienda su uso en la práctica clínica habitual para el tratamiento de los síntomas de la FM. Grado C.

Por otra parte faltan estudios controlados de calidad en relación al uso de opioides mayores, la ketamina, la lidocaína y el cannabis en pacientes con FM. No hay suficiente evidencia para recomendar los opioides mayores, la ketamina, la lidocaína y el cannabis para el tratamiento de los síntomas de la FM. Grado D.

ECCA Ensayos Clínicos con Grupo Control y Aleatorizados
Ministerio de Sanidad Español

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