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Antidepresivos en dolor crónico ¿Por qué?

Cuando llega el diagnóstico de fibromiagia, después de por fin encontrar un nombre a tus problemas empiezas a encontrarte con más dudas. En este articulo Antidepresivos en dolor crónico Resolviendo dudas.

Fibromialgianoticias.com©

Llegas a casa, una vez comprado el tratamiento, empiezas a leer los prospectos para satisfacer tu curiosidad, te enfrentas a algo desconocido y quieres saber. Te encuentras que entre analgésicos, puede que algún antiinflamatorio aparece un antidepresivo, ¿te asustas? o ¿te indignas?

“yo tengo dolor no estoy deprimid@”-piensas. Mantienes una conversación contigo mism@ y te contestas:

“no me lo pienso tomar”-pero dudas y lees el prospecto y ahora definitivamente piensas:

“Y con esto que he leído menos”-te ratificas.

La complejidad del dolor y su tratamiento

Para tratar el dolor en medicina los fármacos se suministran según la experiencia del paciente con el dolor, ¿pero como lo puede identificar el médico? normalmente el médico utilizará la escala del dolor EVA para saber tu intensidad de tú dolor, en base a ello comenzará probablemente por el primer escalón de los fármacos que se utilizan para tratarlo.
antidepresivos en dolor

antidepresivos en dolor crónico

escala del dolor EVA

El escalón de estos fármacos se recoge en la escalera analgésica de la OMS,data de 1986 a partir de la creación de la  en Ginebra el documento denominado “Alivio del dolor en el cáncer” (Cancer Pain Relief recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia- y creado por la OMS (organización mundial de la salud). Durante todos estos años esta escala internacional ha sufrido cambios y en 2006 se cumplió el vigesimo cumpleaños de su creación.

Sí eres recién diagnósticado te ayudará a familiarizarte con los tratamientos con fármacos que pueden ayudarte, si llevas años con dolor crónico seguramente muchos de ellos te sonarán.

Escalera analgésica de la OMS y coadyuvantes

escalera analgésica de la OMS

escalera analgésica de la OMS

Como ya te he comentado seguramente algunos términos ya te resultaran familiares, pero en este articulo nos vamos a centrar en los antidepresivos en dolor crónico. A simple vista diras ¿Donde están? No los veo

¿Te has fijado en la palabra Coadyuvantes? Está en los tres escalones, dolor leve, moderado o intenso. Ciñéndonos a una definición simple sería “ se denomina tratamiento coadyuvante a aquél que contribuye o ayuda a la solución del problema o enfermedad, de manera suplementaria”.

COADYUVANTE

El tratamiento de analgésicos+coadyuvantes está extendido en el tratamiento de dolor crónico ya que lo coadyuvantes según un documento recogido por la Sociedad Española de Oncología médica el COADYUVANTE es un fármaco sin acción analgésica propia, que no contribuye a aumentar la analgesia en sí misma, pero sí mejora la calidad de vida.

En ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR se recoge la siguiente información más exhaustiva que os ayude a comprender la función del fármaco coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico:

“Los fármacos adyuvantes o coadyuvantes, ambos términos significan sustancias que ayudan, se emplean junto a los analgésicos primarios (opioides, AINES) en el tratamiento de diversas patologías y tipos de dolor, que responden de manera insuficiente a los analgésicos propiamente dichos. Aunque su finalidad es el tratamiento de otras patologías, complementan los analgésicos clásicos potenciando su acción e incrementando su eficacia clínica.
De hecho, en algunos tipos de dolor, como en el neuropático, son la indicación principal.
No debemos olvidarnos de su importancia y el papel que juegan en el tratamiento del dolor, tanto oncológico como no oncológico. En este sentido están incluidos en la ya clásica escalera analgésica de la OMS. Dentro de los fármacos coadyuvantes existen clases muy diversas, los que se utilizan con más frecuencia: antidepresivos, anticonvulsivantes, corticoides, etc..”

Los antidepresivos en dolor crónico

Los antidepresivos en dolor crónico son los fármacos psicotropos más ampliamente utilizados en su tratamiento (2).
Según sus propiedades farmacológicas en el tratamiento de la depresión se clasifican en: antidepresivos inhibidores de la recaptación y antidepresivos IMAO (inhibidores de la monoamino-oxidasa.). En el tratamiento del dolor crónico, los inhibidores de la recaptación son los más utilizados y dentro de este grupo los antidepresivos tricíclicos (ADT)(3).

El mecanismo de acción: inhiben la recaptación de monoaminas, principalmente serotonina y noradrenalina a nivel de las terminaciones nerviosas, haciéndolas más accesibles
al receptor postsináptico.

No tienen igual selectividad sobre los diferentes neurotransmisores, lo que puede tener importancia en sus aplicaciones clínicas. Así por ejemplo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,..) presentan un efecto antidepresivo adecuado pero carecen de efecto analgésico.

Otras posibles acciones que producen analgesia:

a) Inhibición de la inflamación neurógena por su actividad simpaticolítica, estimulando los receptores 1 centrales e inhibiendo a los 2.
b) Aumento de la sensibilidad de los receptores opiáceos, tanto a opioides endógenos como exógenos.
c) Bloqueo de los canales de Na+ dependientes, ejerciendo una actividad tipo anestésico local en el SNC y SNP.

d) Inhiben los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) en el tracto espinotalámico y en el asta posterior de la médula espinal.
e) Bloquean la recaptación de adenosina La acción analgésica: está comprobada en numerosos estudios, el trabajo clave fue realizado por Watson et al (4), en un estudio doble ciego administraron amitriptilina vs. placebo; incluyeron 24 pacientes con neuralgia postherpética, de los cuales sólo uno mostró respuesta satisfactoria al placebo, mientras que 16 tuvieron una respuesta buena/excelente a la amitriptilina.

Respecto a la Eficacia clínica:

se han estudiado en diferentes síndromes:

a) Neuropatía diabética:

revisiones basadas en la evidencia demuestran que amitriptilina, imipramina y desipramina son superiores en aliviar el dolor de la neuropatía diabética. La amitriptilina y desipramina son los fármacos de primera elección.
En un estudio comparativo entre amitriptilina, desipramina y fluoxetina (inhibidor específico de la serotonina), los dos primeros presentaban un efecto similar y el de la fluoxetina era similar a placebo. Se propuso que la inhibición de la recaptación de noradrenalina es requerida para el efecto analgésico y que es complementaria a la de serotonina.

b) Neuralgia postherpética (NPH):

En varios estudios controlados con placebo los antidepresivos tricíclicos han sido efectivos frente al dolor de la NPH. Nortriptilina ha demostrado proporcionar una analgesia similar a la
amitriptilina pero mejor tolerada, siendo una buena alternativa. La desipramina también presenta menos efectos secundarios.

c) Otras neuropatías:

se utilizan en la lumbociatalgia, dolor de origen central y lesiones de la médula espinal.

d) Uso tópico:

por el efecto de bloqueo de los canales del Na+, actúan como anestésicos locales, alcanzando altas concentraciones en el lugar de aplicación, prolongada analgesia y menores efectos secundarios sistémicos. La doxepina se ha mostrado efectiva en la reducción del dolor neuropático durante un tratamiento de 3 semanas(5).

En un reciente estudio la amitriptilina tópica produce analgesia cutánea en voluntarios sanos frente a placebo (6). Se necesitan estudios de larga duración evaluando la toxicidad.

Dosis y respuesta en dolor crónico

Las dosis analgésicas son inferiores a las empleadas como tratamiento antidepresivo, por regla general la dosis de amitriptilina (Tryptizol®) es de 75-150 mg/24h.

El tratamiento se inicia con dosis bajas (10-15 mg al día) para facilitar la tolerabilidad y se aumenta de forma progresiva en varias semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
La respuesta terapéutica tampoco es inmediata, suele aparecer al caboo de una a cuatro semanas desde el inicio del tratamiento.
En la revisión de los numerosos estudios controlados con placebo se ha obtenido el número necesario a tratar(NNT). La definición del NNT es el número de pacientes
que se han de tratar para conseguir que un paciente obtenga el 50% de alivio de su dolor.

a) Neuropatía diabética: el NNT de los ADT es 1.4-2.4, inhibidores selectivos de la serotonina 6.7, carbamacepina 3.3, gabapentina 3.7, tramadol y levodopa 3.4,capsaicina 5.6 y mexiletina 10.
b) Neuralgia postherpética: el NNT de los ADT es 2.3,gabapentina 3.2, capsaicina 5.3
c) Lesiones nerviosas periféricas: el NNT de los ADT es 2.5, capsaicina 3.5
d) En dolor central: el NNT de los ADT es 2.5, carbamacepina3.4.

Antidepresivos en dolor crónico

Antidepresivos en dolor crónico

Nuevas formulaciones antidepresivos

Las nuevas formulaciones de antidepresivos en dolor crónico pueden aportar beneficios, como son:

Venlafaxina (Vandral®):

de estructura similar al Tramadol, presenta un efecto analgésico bimodal, mediado por opioides y la recaptación de serotonina y noradrenalina.
En estudios experimentales de modelos de dolor con humanos ha demostrado eficacia a dosis de 150 mg/24h. La presentación es en comp. De 37.5, 50 y 75 mg, también en caps retard de 75 y 150 mg.

Bupropion (Zyntabac):

en un estudio de 41 pacientes no deprimidos, doble ciego, controlado con placebo, 150 mg/24h del fármaco, mejoran el dolor neuropático en un 75% de la muestra. Los efectos secundarios fueron boca seca, insomnio, cefalea estreñimiento y temblores. La presentación es en comp. Retard de 150 mg.

Duloxetina: (Xeristar, Cymbalta) :

aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresión mayor y la polineuropatía diabética. Inhibe la recaptación de serotoninay noradrenalina y en menor medida de dopamina. La administración de 60-120 mg/24h de duloxetina ha mostrado una diferencia estadísticamente significativa frente a placebo en la mejoría de pacientes con neuropatía diabética.

Se realizó un estudio multicéntrico, doble ciego, de 12 semanas de duración, en el que participaron 457 pacientes afectos de polineuropatía diabética y donde recibieron dosis de 20-60 y 120 mg/24h de duloxetina (7)
El inicio de acción es de una semana frente a las 4 semanas de la Venlafaxina y los ADT. Se presenta en comp. de 30 y 60 mg., uno de los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas (21.9%), sequedad de boca (12.5%) y estreñimiento (10.3%).

La Venlafaxina, Duloxetina y el Bupropion pueden ser alternativas a los tricíclicos cuando no se toleren sus efectos secundarios, sobre todo en pacientes añosos.

En cuanto a los efectos secundarios:

se producen fundamentalmente por el bloqueo de receptores muscarínicos (colinérgicos) y noradrenérgicos, de ahí su tendencia a la hipotensión ortostática y la sedación. Entre los más frecuentes destacan:

boca seca, estreñimiento, somnolencia, retención urinaria (atención en pacientes prostáticos), congestión nasal, visión borrosa, íleo paralítico, glaucoma, sdr. anticolinérgico central (desorientación, delirios,alucinaciones), hipotensión postural, palpitaciones y taquicardia (atención en pacientes cardiópatas), aumento de peso, sudoración, sdr. de abstinencia con los inhibidores selectivos de la serotonina (fluoxetina, paroxetina).

Se deben retirar paulatinamente, sino producen ansiedad, palpitaciones, irritabilidad, trastornos del sueño.

Seguridad al tomar Antidepresivos (actualizado a 2018)

  1. Siempre recuerda al médico otras medicaciones que estés tomando
  2. Los antidepresivos pueden producir efectos indeseables los primeros días, al pasar un período de un mes pueden desaparecer.
  3. Tómalos siempre como se indican, no saltes tomas. No quites ni aumentes dosis según desciendan o desaparezca el dolor correras riesgos indeseables.
  4. No los uses de forma crónica, si después de unos meses tienes mejoras renegocia la medicación con tu médico.
  5. No los abandones por tu cuenta, te pueden producir efectos indeseables.
  6. Observate y que te observen si produce cambios de humor, estados de ánimo, no los dejes por tu cuenta consultalo con tu médico.
  7. No es un analgesico por lo qu sus efectos tardan en aparecer días, no esperes mejoras inmediatas.

El dolor crónico en fibromialgia cuando se instaura durante años es difícil de tratar, por ello el tratamiento tampoco es fácil para quien la padece.

Es necesario acompañar la medicación con ejercicio físico adaptado a la situación de cada enfermo.

Conclusión Antidepresivos en dolor crónico

Como verás el tratamiento del dolor incluye el antidepresivo y es común para cualquier enfermedad que curse con dolor y es pautado por el médico según la intensidad de tu dolor.

Sí en su prospecto no incluye para el tratamiento de fibromialgia, es por una figura usada en medicina con todos los fármacos y que recibe el nombre “off label”.

Prescripción de medicamentos “off label” es la práctica de prescripción de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, ya sea para un grupo de edad distinto, patologías, dosis o formas de administración diferentes a la indicación oficial que figura en el prospecto. El uso fuera de indicación es común en la práctica hospitalaria de «Revisión sobre el uso de medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha técnica»

Por otra parte si estás empezando con la enfermedad, con el paso de los años por su condición crónica no subestimes el hecho de no pasar por una depresión, el dolor agota, cansa y hasta los más fuertes tienen sus momentos bajos que con ayuda de tú médico siempre podrás restablecer tú equilibrio personal. Cualquier enfermo crónico puede sufrir la fuerza interior no es infinita, eso desearían tod@s, poseer fuerza infinita.

Cualquier enfermo de fibromialgia puede padecer OTRAS ENFERMEDADES, no sólo fibromialgia, hay enfermos que tienen depresiones que pueden favorecer la aparición del dolor crónico y todos los síntomas de la fibromialgia, trastornos de ansiedad.

Enfermos que su única enfermedad sea fibromialgia y enfermos que con la cronicidad de la fibromialgia desarrollen una depresión por las consecuencias de vivir con dolor crónico.
En cada enfermo la indicación de antidepresivos será diferente y según con la situación en el momento en que visite al médico.

Según los síntomas que padezca el enfermo el médico lo reevaluará en cada momento, según los niveles de dolor y si lo considera necesario actuar en una depresión.

Cualquier enfermedad crónica puede debutar en una depresión, el enfermo crónico de cualquier enfermedad sufre y por ello en los protocolos de todas las enfermedades crónicas evidencia el apoyo de un psicólogo para no empeorar por el sufrimiento que conlleva cualquier enfermedad.

La depresión es una enfermedad crónica como la fibromialgia y un enfermo de fibromialgia y depresión, es un ENFERMO CRÓNICO, de muy difícil tratamiento para la medicina.

El tratamiento del dolor crónico es bajar la intensidad del dolor, cuando se instaura es muy difícil eliminar el dolor por completo.

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Obesidad inflamación y disfunciones cognitivas

En Fibromialgia los problemas cognitivos son frecuentes, este estudio que relaciona la Obesidad inflamación y disfunciones cognitivas añade un nuevo factor de riesgo y que puede aumentar los sintomas de problemas cognitivos asociados a la fibromialgia.

Redacción fibromialgianoticias.com

Tener sobrepeso u obesidad conlleva clínicamente a un incremento significativo de la tasa de deterioro cognitivo en asociación con cambios en los marcadores inflamatorios en la sangre, sugiere un nuevo análisis de datos longitudinales. [1]

Los resultados, que indican que un incremento en el índice de masa corporal (IMC) podría acelerar el deterioro cognitivo por varios meses vía un incremento en la proteína C reactiva (PCR) sérica, podrían ayudar a explicar los de estudios previos que ligaban a la obesidad con una salud cerebral más deficiente.

“Estos hallazgos proveen una relación clara e integrativa de cómo el IMC se asocia con el deterioro cognitivo clínico a través de la inflamación sistémica, pero necesitamos recordar que estos son solo hallazgos correlacionados”, dijo Kyle Bourassa, el autor principal y candidato a PhD del departamento de psicología de la Universidad de Arizona, Tucson, en un comunicado.

Obesidad inflamación y disfunciones cognitivas

obesidad inflamación y deterioro cognitivo

“Por supuesto, la correlación no es equivalente a la causalidad. Los hallazgos sugieren una vía del mecanismo de acción, pero no podemos confirmar la causalidad hasta que reduzcamos la masa corporal de manera experimental y posteriormente examinemos los efectos a la baja de la inflamación y la cognición”, agregó.

Este estudio fue publicado en versión electrónica el 19 de septiembre, en la revista Brain, Behavior, and Immunity.

Obesidad inflamación y disfunciones cognitivas

¿La inflamación es la culpable?

Como había reportado previamente Medscape Noticias Médicas, un análisis Australiano de adultos de sesenta años de edad indicó que tener sobrepeso o ser obeso se asociaba a un volumen del hipocampo más pequeño en las mediciones basales, así como mayor atrofia del hipocampo durante ocho años de seguimiento.

Otro estudio reciente sugirió que en individuos obesos, el volumen de materia blanca fue significativamente menor que en personas que eran esbeltas, aunque esto no fue asociado a una disminución en la función cognitiva.

En este estudio, los investigadores comprobaron la hipótesis de que la inflamación sistémica podría mediar la asociación entre la masa corporal y la función cognitiva. Los investigadores examinaron los datos de un estudio longitudinal Inglés sobre el envejecimiento, en el cual los datos se obtuvieron en siete oleadas cada dos años de 1988 a 2013.

Se recopilaron datos durante 6 evaluaciones (0 a 6). Las medidas cognitivas, que incluyeron tres tareas que valoraron la memoria así como las funciones ejecutivas, fueron evaluadas cada dos años del estudio (evaluación: 1 a 5). Además, se determinó el IMC y se recolectaron muestras de sangre cada cuatro años (evaluación: 0 a 6). De estas últimas, se calcularon los niveles de proteína C reactiva.

Los datos estuvieron disponibles en al menos una de las evaluaciones para 29,808 participantes únicos. De estos, el equipo seleccionó dos muestras: la primera de 9,066 personas y la segunda de 12,652 personas, que habían completado cinco evaluaciones del estudio.

Niveles de proteína C reactiva y desempeño cognitivo

Esto permitió tres puntos de tiempo para el análisis en cada sub muestra: T1, en la que se midió IMC, niveles de proteína C reactiva y desempeño cognitivo; T2 en donde se midieron de nuevo los niveles de proteína C reactiva; y T3 cuando las tareas cognitivas fueron nuevamente re administradas

Enfocándose inicialmente en el desempeño de la memoria, el equipo encontró que el IMC en T2 predijo de manera significativa en cambio en los niveles de proteína C reactiva en cada sub muestra (p < 0,001 para ambas sub muestras).

Además, los niveles de proteína C reactiva en T2 predijeron el desempeño de la memoria en T3 cuando la cognición basal fue tomada en cuenta (p < 0,001 para ambas sub muestras).

Esto llevó a un efecto indirecto significativo del IMC en T1 en el desempeño de la memoria en T3 a través de los niveles de proteína C reactiva en T2 (p = 0,003 para la sub muestra 1 y p = 0,007 para la sub muestra 2).

Un patrón similar se observó con respecto a la función ejecutiva. El IMC en T1 predijo el cambio en proteína C reactiva (p < 0,001 en ambas sub muestras), y los niveles de proteína C reactiva de T3, predijeron la función ejecutiva de T3 (p = 0,003 en la sub muestra 1 y p = 0,001 en la sub muestra 2).

 Nuevamente esto fue delineado por un efecto indirecto significativo del IMC en T1 sobre la función ejecutiva de T3 a través de los niveles de proteína C reactiva en la T2 (p = 0,006 en la sub muestra 1 y p = 0,003 en la sub muestra 2).

Los resultados se mantuvieron cuando los investigadores tomaron en cuenta predictores cognitivos del deterioro cognitivo, incluyendo síntomas depresivos, la auto evaluación de salud, la presencia de dolor cardiaco, infarto del miocardio reportado y uso de medicamentos para la hipertensión dentro de los últimos dos años.

El equipo calculó que un cambio en 1 desviación estándar (DE) en la edad, o 10,39 años, predijeron un cambio promedio de 0,28 DE en la cognición. En comparación, un cambio de 1 DE en la masa corporal, que equivale a 4,31 puntos en el IMC, o aproximadamente 26 libras (11.8 kg) para alguien de altura promedio, predijeron un cambio de 0,12 DE en la proteína C reactiva (0,25 mg/l). Esto, en cambio, predijo un cambio de 0.05 DE en la cognición.

 Esto significa que, con respecto a la edad cronológica, un cambio en la masa corporal inicial de 1 DE, sería asociado a una pérdida de 2,22 meses de deterioro cognitivo, mientras que un cambio en la proteína C reactiva de 1 DE sería asociado a una pérdida de 1,85 años de deterioro cognitivo.

“Aunque los efectos parecen pequeños, estos aparentan ser comparables con los periodos de tiempo en envejecimiento cronológico mostrados arriba, sugiriendo que son clínicamente significativos”, reportaron los investigadores.

Bourassa comento a Medscape Noticias Médicas que “solo mirar a la literatura médica nos dice que…tener sobrepeso es malo para uno” y que los hallazgos actuales se “agregan a la idea de que no solo vamos a ver efectos en la salud física de las personas sino también en términos de su cognición”.

 “Yo creo que esto realmente está solo agregando una pieza más al rompecabezas en términos de por qué tener sobrepeso te pone en riesgo en una gran variedad de cosas negativas”, añadió.

Bourassa comentó que “uno de los puntos más importantes” que han salido de este estudio, es que los hallazgos también apuntan a caminos por los cuales se podría seguir el deterioro cognitivo.

“Es esencial cuando vemos este tipo de relaciones que el siguiente paso sea pensar en qué tipo de estudios de intervención podemos hacer para cambiar o el IMC de la gente o bien cambiar su inflamación, y observar si vemos cambios en su cognición después de algún tiempo”.

Futuros estudios

“La piedra angular del estudio sería tomar adultos que están envejeciendo y proporcionarles intervenciones para el peso y evaluar el hecho de que sí reducen su peso ¿esto se traduciría en disminución en si inflamación? y después de algún tiempo ¿en un incremento en su cognición? Eso sería obviamente muy excitante, porque nos diría que podemos enfocar a el IMC como una manera de impactar no solamente la salud de la población sino también su cognición”.

La financiación de este estudio fue dada por el Instituto Nacional del Envejecimiento de los Estados Unidos y un consorcio de departamentos gubernamentales del Reino Unido de la Oficina Nacional de Estadística. Los autores informan no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

¿Qué es fibroniebla?

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