Fatiga cronica sintomas neurologicos

La Fatiga cronica sintomas neurologicos
El mayor conocimiento sobre la fatiga en los trastornos neurológicos permitirá la ampliación de las estrategias terapéuticas.

Fatiga en los Trastornos Neurológicos

Introducción

El 20% de los pacientes de atención primaria refieren fatiga crónica. El trastorno puede formar parte de entidades médicas y neurológicas (anemia, esclerosis múltiple), puede ser un rasgo integral de una enfermedad (posictus, síndrome de fatiga crónica), ser el resultado de un trastorno psiquiátrico (trastorno somatoforme) o corresponder a efectos adversos farmacológicos.

La prevalencia de los trastornos neurológicos que cursan con fatiga es desconocida, aunque probablemente represente una proporción importante de todos los pacientes con fatiga crónica. En el mundo, varios millones de sujetos padecen este trastorno. El conocimiento de las bases neurobiológicas de la fatiga no es perfecto y las opciones terapéuticas son limitadas. En consecuencia, la alteración puede ser considerada por algunos como un síntoma inexplicable debido a la somatización.

Sin embargo, la mayor comprensión del tema permitirá la creación de metodologías de investigación apropiadas y de terapias eficaces. En la presente experiencia los autores repasan los aspectos neurológicos de la fatiga y su tratamiento actual.

Definición de fatiga

La percepción de la fatiga es subjetiva y no existe una definición exacta debido a la superposición entre la noción del paciente de cansancio y la sintomatología clínica de fatiga. No es lo mismo que debilidad muscular, depresión ni fatigabilidad muscular y tampoco es el resultado inespecífico de enfermedades crónicas. En clínica médica, la fatiga es definida como la dificultad en el inicio o mantenimiento de actividades voluntarias. La actividad física es una variable dependiente que está controlada por estímulos motivacionales y regulada por sistemas sensitivos, motores y cognitivos que establecen el nivel de esfuerzo percibido.

Otros sistemas de control comprenden factores ambientales como la temperatura y el medio interno.

La actividad voluntaria depende del flujo de los impulsos nerviosos en los principales sistemas sensitivos y motores. Las señales sensitivas de la piel, sistemas cardiorrespiratorio, músculos y articulaciones, así como los sentidos, proporcionan impulsos aferentes. Después del procesamiento cognitivo de esta información, la corteza motora primaria activa los núcleos motores del tronco encefálico y células del asta anterior de la médula (vía eferente).

Las señales de las neuronas motoras inferiores llegan al músculo mediante nervios periféricos y la unión neuromuscular.

Fatiga cronica sintomas neurologicos

En el músculo, una serie de eventos metabólicos proporcionan energía química para la contracción. La interrupción de esta compleja cadena de eventos puede afectar el esfuerzo percibido.

La fatiga patológica puede entenderse como la sensación amplificada de la fatiga fisiológica que puede ser inducida por cambios en una o más de las variables que regulan el trabajo físico. La fatiga puede producirse en el transcurso de una enfermedad debido a disociación entre el nivel de estímulo interno y el esfuerzo percibido.

Abordaje clínico a la fatiga

Debido a que la fatiga no es especifica de trastornos clínicos, se requiere un enfoque estructurado para su evaluación apropiada. La fatigabilidad muscular temprana es típica de los trastornos miopáticos, defectos en la transmisión de la unión neuromuscular, enfermedad de los nervios periféricos y de las neuronas motoras inferiores.

En estos casos, la reducción de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular, denominada fatiga muscular o miopática. El término fatiga periférica puede ser apropiado en el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares y de la unión neuromuscular.

La reducción objetiva de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular puede medirse como la velocidad de reducción de la fuerza máxima generada durante la contracción muscular voluntaria máxima.

La sensación subjetiva de fatiga es percibida esencialmente a nivel del sistema nervioso central y se denomina fatiga central. Este tipo de fatiga se observa en lesiones que afectan las vías asociadas con el despertar y la atención, sistemas reticular y límbico y los ganglios basales. La fatiga central también tiene un importante componente cognitivo o mental. Si bien es una percepción subjetiva, los efectos de la fatiga central pueden valorarse mediante la evaluación del procesamiento cognitivo en determinado tiempo.

Fatiga periférica

El patrón topográfico distintivo de la debilidad muscular es esencial para determinar el origen periférico de la fatiga. En la miastenia gravis, la actividad repetida o persistente de un grupo muscular produce debilidad progresiva, aunque la fuerza se restablece parcialmente con el descanso (seudoparálisis).

Las contracturas son indicativas de patologías musculares metabólicas. La presencia de fatiga muscular, calambres y contracturas son características de la deficiencia muscular de fosforilasa (enfermedad de McArdle). En el hipotiroidismo puede producirse rigidez visible y retraso de la contracción muscular con los cambios de postura, generalmente junto con mioedema y relajación retrasada de los reflejos tendinosos.

El incremento de la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas es característico de la miotonía y del síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La parálisis periódica hipopotasémica cursa con paroxismos de fatiga, fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades.

La estimulación eléctrica repetida de ciertos nervios motores a baja frecuencia (prueba de Jolly) es el procedimiento electrofisiológico de referencia para la detección de trastornos miasténicos. La electromiografía es útil para distinguir entre causas miopáticas y neuropáticas de debilidad muscular.

La electromiografía de fibra única es una técnica especial de registro de potenciales de acción de una fibra muscular en los trastornos de la trasmisión de la unión neuromuscular. Los pacientes con alteraciones en el metabolismo del glucógeno no pueden resistir más de un minuto en la prueba isquémica del antebrazo. La alteración en la producción de lactato sugiere bloqueo metabólico en la vía glucogenolítica o glucolítica, como en la enfermedad de McArdle.

La falta de aumento de amoníaco posterior al ejercicio indica deficiencia de mioadenilato desaminasa. En la actividad física del antebrazo aeróbica máxima, la medición de la saturación de oxígeno en sangre venosa antes y después del ejercicio permite la detección de miopatía mitocondrial, con escasa variación de la saturación de oxígeno. Los trastornos miasténicos y las enfermedades musculares primarias son ejemplos típicos de fatiga neuromuscular periférica.

Los estudios electrofisiológicos generalmente permiten el diagnóstico de miastenia gravis y del síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La fatigabilidad muscular prematura, los calambres inducidos por el ejercicio y la mialgia constituyen la tríada de las miopatías metabólicas. La mayoría de las miopatías metabólicas son producidas por trastornos en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos y cursan con episodios de debilidad muscular y fatigabilidad.

La fatiga por esfuerzo, la fatigabilidad muscular, con debilidad muscular o sin ella, son síntomas de enfermedades metabólicas atribuibles a mutaciones en el ADN mitocondrial.

Los hallazgos de la biopsia muscular son diagnósticos de miopatía mitocondrial. El diagnóstico de la fatiga neuromuscular generalmente se establece mediante una combinación de evaluación clínica y de exámenes de laboratorio. En algunos casos también se requiere la biopsia muscular. El tratamiento de la fatiga neuromuscular generalmente está dirigido a la patología de base. Algunas drogas, como betabloqueantes, agentes bloqueantes neuromusculares, antibióticos, antipsicóticos y antidepresivos empeoran los síntomas de la miastenia gravis.

En las personas con fatiga deben revisarse cuidadosamente los procedimientos anestésicos. La incapacidad de recuperación de la anestesia es una complicación en sujetos con distrofia miotónica, trastornos de la trasmisión de la unión neuromuscular y fatiga pospoliomielitis.

Fatiga central

La sensación de agotamiento constante es una característica de la fatiga central.

Los trastornos neurológicos asociados con fatiga incluyen vasculitis cerebral, enfermedades cerebrovasculares, trastornos del desarrollo, estados disautonómicos, encefalitis letárgica, enfermedades hipotalámicas e hipofisarias, migraña, esclerosis múltiple y enfermedad de la neurona motora, entre otros.

La intensidad de la fatiga no está asociada con la naturaleza ni la magnitud de la patología de base. Ocasionalmente, la fatiga puede ser focal, como en la esclerosis múltiple. Luego del ictus cortical, los pacientes con afasia desarrollan rápidamente fatiga mental al hablar. La dificultad para encontrar palabras y la anomia constituyen ejemplos de fatiga mental en pacientes con poliomielitis y síndrome de fatiga crónica. Los individuos con fatiga central experimentan deterioro o fluctuaciones periódicas en la intensidad de la fatiga bajo estímulos fisiológicos y psicológicos.

Los sujetos con síndrome de fatiga crónica también sufren varias combinaciones de dolor, malestar posesfuerzo, alteración del sueño, trastornos cognitivos y cefalea diaria. La escasa motivación, la pérdida del placer, la reducción de la vida social, la culpa excesiva y las ideas suicidas son claves importantes que permiten la identificación de la fatiga depresiva.

Los estudios por imágenes permiten la exclusión de lesiones estructurales y desmielinizantes y la resonancia magnética cerebral es el procedimiento de elección. La fatiga central es común en sujetos con esclerosis múltiple, con una prevalencia del 65%. Estos pacientes presentan fatiga mental en los dominios cognitivos de memoria, aprendizaje, atención y procesamiento de información.

En contraste, los individuos con poliomielitis no sufren alteraciones en la memoria verbal, aunque experimentan deficiencias en la atención y en la velocidad de procesamiento de la información. Los sobrevivientes de ictus presentan deterioro cognitivo y fatiga mental, que parecen ser independientes de la localización anatómica de la lesión isquémica.

La apatía es un síntoma característico de la enfermedad de Parkinson. El deterioro cognitivo también se observa en pacientes con síndrone de fatiga crónica sin patologías psiquiátricas. La fatiga también es frecuente en la disautonomía, motivo por el cual debe controlarse la presión arterial en posición supina y erecta.

El trastorno autónomo puede ser primario o secundario a otras patologías neurológicas y a trastornos médicos. Algunas personas deben ser evaluadas mediante pruebas del sueño para descartar trastornos primarios que cursan con fatiga y somnolencia diurna. Los hallazgos de estas pruebas también pueden indicar episodios frecuentes de apnea o de desaturación de oxígeno en sujetos con fatiga central y debilidad neuromuscular.

La fatiga es un síntoma de enfermedades que afectan los ganglios basales y que interrumpen las conexiones entre la corteza prefrontal y el tálamo.

Los resultados producidos por la palidotomía bilateral posteroventral para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson indican que la palidotomía bilateral produce fatiga importante, somonolencia, cambios en la conducta y escasa iniciativa en funciones ejecutivas a pesar de la mejoría en el control motor.

En la fatiga pospoliomielitis y en los síndromes de fatiga posviral, los virus comprometen las vías dopaminérgicas del sistema activador reticular ascendente en tronco encefálico, mesencéfalo, núcleo lenticular, ganglios basales, tálamo, hipotálamo y áreas motoras corticales. Pacientes con lesiones en la fosa posterior o con malformaciones de Chiari pueden experimentar fatiga. La fatiga central es una característica de los síndromes hipotalámicos, hipofisarios y diencefálicos.

En las enfermedades hipotalámicas-hipofisarias está asociada con trastornos y variaciones del peso y del sueño.

Fatiga, somnolencia y anorexia conforman una tríada atribuible a las menores concentraciones de citoquinas, sustancia P, leptinas y prostaglandinas.

La narcolepsia se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, fatiga y debilidad motora repentina inducida por emociones fuertes. La narcolepsia primaria podría ser ocasionada por la degeneración selectiva de las neuronas que son activadas por la hipocretina en el área perifornical del hipotálamo lateral.

Las hipocretinas regulan el ciclo de la vigilia y el sueño y actúan en la regulación neuroendocrina, conducta alimentaria, equilibrio energético y actividad simpática. Estas sustancias constituyen un vinculo biológico importante entre los síntomas de fatiga y la somnolencia excesiva.

La fatiga también se observa en sujetos con trastornos asociados con un eje hipotálamo-hipofisario subactivo. En estos casos, la fatiga podría atribuirse a las citoquinas proinflamatorias que se activan por la reducción en la liberación de factor de liberación de corticotropina y las bajas concentraciones de cortisol.

El eje está subactivado en sujetos con síndrome de fatiga crónica, estrés postraumático, fibromialgia y fatiga pospoliomielitis. La fatiga crónica afecta al 90% de los pacientes con esclerosis múltiple y es el síntoma más serio y discapacitante en el 40% de los casos.

Los resultados de los estudios electroencefalográficos durante el movimiento en estos pacientes evidencian disfunción cortical con hiperactividad durante el movimiento y alteraciones en los mecanismos inhibitorios en el período posmovimiento. Algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica pueden presentar retraso del ritmo en la electroencefalografía, mientras que se observan anomalías en el hemisferio derecho relacionadas con los puntajes de intensidad de la fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la pospoliomielitis.

Ningún cambio específico en la resonancia magnética se correlaciona con la fatiga central. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la fatiga excesiva se asoció con el metabolismo anormal de la glucosa o con cambios en el flujo sanguíneo en el putamen y áreas motoras suplementarias.

Los sujetos con esclerosis múltiple presentan mayores volúmenes de lesiones T2 en la resonancia magnética que se correlacionan con el puntaje de intensidad de la fatiga. La fatiga puede ser más frecuente en los sujetos con esclerosis múltiple que presenten lesiones en la materia gris.

La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa en los sujetos con esclerosis múltiple y fatiga muestra reducción de áreas de metabolismo en la corteza prefrontal bilateral, corteza premotora y motora suplementaria, putamen y en la materia blanca que se extiende desde el putamen rostral hasta la cabeza del núcleo caudado. Estos pacientes también presentan alteración en la interacción entre las áreas corticales y subcorticales funcionalmente relacionadas, con una asociación inversa entre el puntaje de intensidad de la fatiga y la activación relativa del tálamo ipsilateral durante tareas motoras fáciles.

El aumento regional de las concentraciones de colina detectadas mediante espectroscopia por resonancia magnética se correlaciona con el tamaño del defecto genético en la distrofia miotónica. El papel del estímulo sensitivo aferente en la sensación de fatiga central se observa mejor en pacientes con neuropatías periféricas desmielinizantes inflamatorias. La desmielinización segmentaria en nervios periféricos de gran diámetro retarda y dispersa el flujo sensitivo aferente propioceptivo.

El tratamiento de la fatiga central debe individualizarse para obtener los mejores resultados. Los cambios en el estilo de vida son fundamentales. Debe evitarse el consumo de alcohol porque empeora la fatiga central.

Es importante el tratamiento del dolor, de los trastornos del sueño, de la espasticidad muscular y de la actividad muscular involuntaria ya que estas variables afectan la intensidad de la fatiga. Con frecuencia se utilizan bajas dosis de antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, benzodiazepinas y baclofeno.

Las opciones terapéuticas dirigidas a los componentes fisiológicos de las patologías de base son limitadas. Las aminopiridinas son eficaces en la fatiga asociada con esclerosis múltiple. La amantidina es probablemente el agente más eficaz en el tratamiento de la fatiga de la esclerosis múltiple. La modafilina, una droga estimulante central y agente de primera línea para la somnolencia diurna y la narcolepsia, es eficaz para la fatiga y la somnolencia de los pacientes con esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y distrofia miotónica.

Los componentes activos de la fatiga podrían responder a los antidepresivos, a la terapia conductual cognitiva o la combinación de ambos. Por otra parte, el apoyo social y la rehabilitación ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neurológicas que cursan con fatiga. La inactividad física impuesta por la fatiga conduce a trastornos cardiovasculares y musculares que aumentan los riesgos para la salud. En general es aconsejable un patrón regular de actividad física en todos los casos, de carácter moderado y distribuido a lo largo del día.

Conclusiones

Algunos médicos prefieren la explicación psiquiátrica de la fatiga cuando los síntomas de los pacientes no coinciden con alguna categoría diagnóstica médica o neurológica. Considerar que la fatiga es un síntoma inexplicable no orgánico en sujetos sin diagnóstico psiquiátrico primario es incorrecto e inapropiado.

Como con otros trastornos médicos complejos, los profesionales dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles, tenderán a ofrecer las soluciones adecuadas.

Fatigue in Neurological Disorders. Lancet 363(9413):978-988, Mar 2004
4.88/5 (8)

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La enfermedad del trabajador como causa de despido

La enfermedad del trabajador, en sí misma, no es causa de despido, y únicamente puede ser motivo de suspensión del contrato cuando lleve aparejada la declaración de la existencia de una situación de incapacidad temporal.

Ahora bien, cuando las faltas de asistencia al trabajo excedan de un determinado porcentaje, la Ley permite que el trabajador pueda ser despedido, previo cumplimiento de determinados requisitos formales.

El Estatuto de los Trabajadores[27] establece que el contrato de trabajo podrá extinguirse por causas objetivas, es decir, por la concurrencia de causas ajenas a la voluntad del empresario y del trabajador., “por faltas de asistencia al trabajo, aun justificadas pero intermitentes, que alcancen el 20% de las jornadas hábiles en dos meses consecutivos, o el 25% en cuatro meses discontinuos dentro de un período de doce meses, siempre que el índice de absentismo total de la plantilla del centro de trabajo supere el 5% en los mismos períodos de tiempo”.

Las ausencias debidas a enfermedad

Se establece como excepción, cuando las ausencias hayan sido debidas a enfermedad, cuando la baja haya sido acordada por los servicios oficiales y tenga una duración de más de veinte días consecutivos.

Es claro que la inclusión de este precepto en el Estatuto de los Trabajadores, como anteriormente ya lo había sido en el Real Decreto Ley de 4 Marzo 1977, de Relaciones Laborales, responde a la finalidad de reducir el absentismo laboral, aunque para algún autor[28], el problema de absentismo que se pretende resolver no se aborda debidamente, pues se trata de un problema que tiene otras raíces más profundas, como la liberalidad de la concesión de las bajas médicas, quizás por circunstancias ajenas a los propios médicos, pero el remedio del absentismo exige el atacar las causas en su totalidad y conjuntamente, y no con parches parciales, que pueden producir situaciones de injusticia.

LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR COMO CAUSA DE DESPIDO

También se ha dicho[29] que este instrumento de lucha contra el absentismo concedido por la Ley a los empresarios no parece muy eficaz y es francamente censurable, pues quiere atacar el absentismo haciendo causa de extinción del contrato a la enfermedad, lo que implica un reconocimiento por parte del Estado de su impotencia para ordenar adecuadamente los servicios médicos de la Seguridad Social que han de conceder la situación de incapacidad laboral. Este no es el medio idóneo de controlar el absentismo. Y, además, la misma norma ofrece una solución “picaresca”. Se puede soslayar esta causa de despido, haciendo que se prolongue la baja por más de veinte días.

Para la validez de la extinción del contrato de trabajo debido a ausencias prolongadas por causa de enfermedad, es preciso el cumplimiento, por parte del empresario, de determinados requisitos formales a los que se refiere el Estatuto de los Trabajadores[30].

En primer lugar, es preciso poner en conocimiento del trabajador una comunicación escrita en la que se exprese la causa por la que se le despide y así pueda tener cabal conocimiento de los hechos que lo motivan y de la fecha de sus efectos.

Simultáneamente a la entrega de comunicación deberá poner a disposición del trabajador la indemnización de veinte días por año de servicio, prorrateándose por meses los períodos de tiempo inferiores a un año y con un máximo de doce mensualidades.

Concesión de un plazo de preaviso de treinta días, computado desde la entrega de la comunicación personal al trabajador y hasta la extinción del contrato de trabajo.

Cuando el empresario incumpliera estos requisitos formales, la decisión extintiva será nula, salvo que el incumplimiento se refiera al preaviso, si bien en este caso el empresario estará obligado a abonar el salario de esos días.

[27] Artº 52 d)

[28] NUÑEZ SAMPER, Macho Quevedo y otros, “El Estatuto de los Trabajadores”, Edit. Derecho Financiero, 1980, pág. 327

[29] DE LA FUENTE GÓNZALEZ, Eustasio, “El Estatuto de los Trabajadores. Jornada de Estudio de los Magistrados de Trabajo”. Instituto de Estudios Sociales, 1980

[30] Artº 53

 

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Ultimos medicamentos para la fibromialgia

Avances en investigacion últimos medicamentos para la fibromialgia

La actualidad de los últimos medicamentos para la fibromialgia

Durante años los pacientes  han centrado sus expectativas en la aparición de los últimos medicamentos para la fibromialgia, conseguir calidad de vida, disminuir el dolor una necesidad que tienen la comunidad de pacientes.
Estos últimos años, y como se ha ido informando puntualmente han ido apareciendo los siguientes medicamentos para la fibromialgia. Lyrica, milnacipran y Cymbalta aunque no se han conseguido que sean aceptados la utilización a nivel global. Tan sólo la FDA ha dado el visto bueno a los tres fármacos.

Lyrica, milnacipran y Cymbalta al alcance de todos los pacientes

No obstante los tres fármacos han sido incorporados al tratamiento de los pacientes en cuanto los médicos han conocido las posibles ventajas para una parte de los afectados. Los resultados de los tres fármacos no pueden generalizarse a todos los pacientes por las diferentes respuestas a ellos.Una parte de los afectados han podido beneficiarse de resultados positivos. Los tres fármacos han sido dispensados OFF label en el resto de paises popularizandose su uso, estando al alcance de todos.

El futuro de los medicamentos para la fibromialgia

Se calcula para el 2023 la incorporación de cuatro nuevos fármacos:
Lyrica de liberación prolongada (Lyrica CR) se han completado estudios en controles sanos en junio de 2016, los resultados con una única dosis diaria de Lyrica CR han tenido un significado estadisticamente positivo en los pacientes de fibromialgia en la III parte del estudio.

medicamentos para la fibromialgia

Otro prometedor tratamiento TNX-102 SL se despidió de la carrera por conseguir nuevas alternativas al no conseguir resultados satisfactorios en la III parte del estudio, Tonix Pharmaceuticals, la farmaceutica, lo anunció a fianles de Junio de 2016 sufriendo un descenco en sus acciones.
Mirogabalina (DS-5565) datos comparativos de mirogabalina con pregabalina 600mg/día y otros fármacos como duloxetina, milnacipram y amitriptilina pueden ser muy útiles para el posicionamiento de mirogabalina entre las opciones terapéuticas para el dolor neuropático y la fibromialgia¹
TD-9855 Considerado en la investigación como un nuevo precursor de este tipo de fármacos Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrelina
IMC-1 Un nuevo tratamiento del que se informó puntualmente con el uso de famciclovir+celecoxib
Estas son las lineas de investigación que se espera que finalicen en el 2023. Puedes conocer la realidad actual del tratamiento¡de la fibromialgia con fármacos en medicamentos para la fibromialgia.

¹http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-avance-resumen-mirogabalina-la-proxima-pregabalina-S1138359316301587

https://www.smartpatients.com/trials/NCT01693692

https://www.researchgate.net/publication/276848834_TD-9855_a_Novel_Norepinephrine_and_Serotonin_Reuptake_Inhibitor_NSRI_Demonstrates_Favorable_Brain_Penetration_and_CNS_Pharmacokinetics_in_Rats
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