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Anestésicos en dolor crónico 4.86/5 (7)

¿Por qué el uso de Anestésicos en dolor crónico?

Las infusiones intravenosas (IV) de agentes farmacológicos han sido conocidas para proporcionar alivio importante del dolor en pacientes con múltiples condiciones crónicas dolorosas.

Ciertas terapias de infusión se han estudiado ampliamente, mientras que otras tienen muy poca información para apoyar su uso.

La mayoría de los algólogos están familiarizados con infusiones no-opioides como de lidocaína, ketamina, dexmedetomidina, etc.

En esta revisión obtendremos una visión actual sobre las generalidades que apoyan el uso de infusiones no-opioides para tratamiento del dolor crónico, como fibromialgia, dolor neuropático, de miembro fantasma, neuralgia postherpética, síndrome doloroso regional complejo (SDRC), neuropatía diabética y dolor central relacionado con accidente cerebrovascular o lesiones de médula espinal.

Desafortunadamente no existen guías determinantes y/o específicas que proporcionen pruebas suficientes.

anestésicos en fibromialgia

anestésicos en fibromialgia

Lidocaína.

El efecto analgésico de la lidocaína sistémica fue reportado por primera vez en 1962 para aminorar dolor postoperatorio.

Aunque es eficaz, la alta incidencia de efectos colaterales en dosis requeridas para control del dolor y junto con la llegada de muchas formas más seguras de analgesia, se fue rezagando como opción analgésica. En los ochentas resurge su uso sistémico, ya que se demostró que atenuaba el dolor de tipo central refractario a tratamientos convencionales.
Lidocaína IV es eficaz para alivio del dolor neuropático relacionado con diabetes, traumatismos y enfermedades cerebrovasculares, pero resultó ser ineficaz en plexopatía de infiltración tumoral y polineuropatía asociada a VIH.
Desafortunadamente su vida media sérica de 120 minutos la vuelven poco práctica, ya que en la mayoría de los pacientes el efecto desaparece en pocas horas después de iniciar el tratamiento.

En otras entidades como neuropatía periférica, neuralgia post herpética (NPH), síndrome doloroso regional complejo (SDRC) I y II, dolor post quirúrgico persistente y fibromialgia también existe información en la que se menciona su capacidad de aminorar la intensidad dolorosa.

Otra desventaja antes mencionada, son efectos secundarios relacionados con su dosis y tiempo de infusión, como mareos, sedación, tinnitus, y en grandes dosis convulsiones y arritmias. Mexiletina, un análogo de lidocaína por vía oral, generalmente implica un esquema de titulación de largo plazo y está limitado por alta incidencia de náuseas y sedación.

Se aconseja que lidocaína IV debe administrarse en pacientes con ritmo sinusal y concentraciones normales de electrolitos séricos para minimizar riesgo de arritmias cardíacas.
La dosis de los múltiples ensayos de infusiones IV de lidocaína van aproximadamente de 1 – 5 mg/kg de 20 minutos hasta 6 horas, con resultados variables en las diversas entidades clínicas antes mencionadas.

Ketamina.

La activación del receptor de NMDA (NMDA-R) mejora la despolarización neuronal sostenida, contribuyendo a un aumento de la transmisión excitatoria de las vías aferentes del dolor en el asta dorsal de la médula espinal, un fenómeno conocido como wind-up.

El NMDA-R también juega un papel en neuroplasticidad, potenciación a largo plazo, y tolerancia a opioides (antagonismo funcional). Activación prolongada de NMDA-R da lugar de igual forma a sensibilización central.
Existen ensayos clínicos donde se aprecia que la severidad del dolor neuropático central disminuye con las infusiones IV, pero no existen cambios en los umbrales de temperatura u otras sensaciones.

Para el dolor neuropático periférico (miembro fantasma crónico) se aprecia reducción del dolor. Otra ejemplo de disminución del dolor relacionado a esta entidad es en la neuralgia post traumática. En los casos de NPH produjo un alivio significativo del dolor espontáneo y alodinia; parece ser que con incremento de dosis de infusión llega a reducir significativamente el dolor continuo.

En el SDRC se llegan a conclusiones de diversos estudios en el alivio del dolor de manera significativa, pero con una alta posibilidad de recidiva a los 3 – 6 meses post tratamiento.

Resultados de estudios en fibromialgia informaron que infusión de ketamina redujo hiperalgesia muscular y dolor muscular en reposo, pero efectos analgésicos a largo plazo en estos pacientes son muy pobres. En dolor oncológico acompañado de patrón neuropático puede llegar a ser un adyuvante del tratamiento analgésico.

Ketamina produce un estado de anestesia disociativa, con amnesia y analgesia.

También existe posibilidad a dosis altas de taquiarritmias, alucinaciones, flashback y comportamiento errático. Es el antagonista NMDA-R más eficaz y mejor estudiado, pero su disponibilidad común es IV.

Varios puntos obstaculizan su uso en dolor crónico: baja biodisponibilidad oral, falta de formulación fácilmente disponible para entrega crónica, efectos secundarios psicomiméticos y eficacia mixta en ensayos clínicos.
La dosis promedio de las infusiones IV de ketamina van aproximadamente de .15 a .5 mg/kg de 10 minutos hasta 1 hora en las entidades clínicas antes mencionadas.

Agentes adrenérgicos

Disfunción autonómica del sistema nervioso frecuentemente acompaña al dolor crónico.

Aunque el SDRC es el trastorno doloroso que más se asocia con patología del sistema nervioso simpático, hay muchas otras entidades en las que la interrupción de vías simpáticas puede aliviar síntomas, como dolor neuropático central y periférico, dolor orofacial, fibromialgia, cáncer, pancreatitis, y dolor fantasma.

En conjunto, estas condiciones dolorosas que responden a atenuación de la actividad del sistema nervioso simpático se denominan “dolor mantenido por el simpático”.

Múltiples mecanismos, pueden actuar para inducir, mantener o empeorar el dolor crónico en estas entidades (mayor sensibilidad en nervios lesionados, liberación de catecolaminas, aumento de expresión de adrenoceptores a-1, piel hiperalgésica, sensibilización central, mayor descarga y brotación (sprouting) simpática en ganglio de la raíz dorsal).

En SDRC, una reducción de la actividad simpática se ha encontrado con fentolamina, antagonista a-adrenérgico, que sugiere ser utilizado como un medio de analgesia.

Hay pocos estudios que investigan la eficacia de infusión IV de fentolamina (25 – 35 mg para 30 minutos) para tratamiento del dolor crónico, desafortunadamente el tiempo de alivio del dolor e hiperalgesia en estos ensayos para SDRC fue de horas hasta una semana aproximadamente.

Su administración se asocia con efectos adversos como hipotensión, taquicardia, arritmias y trastornos gastrointestinales. En la práctica clínica, el uso de la infusión de fentolamina es limitada, sobre todo debido a la falta de ensayos controlados prospectivos.

Dexmedetomidina.

Es químicamente relacionada a clonidina, pero es aproximadamente 8 veces más específico a los a-2 adrenoceptores con relación de selectividad a-2:a-1 de 1620:1, en comparación con 200:1 para clonidina, lo que la hace más efectiva para sedación y analgesia. Sus efectos son revertidos dependiendo su dosis mediante la administración de un selectivo a-2 antagonista, como atipamezol.
Se une a receptores adrenérgicos unidos a proteínas G en la periferia (subtipo a2A) y en el cerebro y médula espinal (a2b y a2C). Tiene una fase de distribución rápida. Su volumen de distribución en equilibrio es de 118 L y su vida media de distribución es de 6 minutos en adultos, con dosis rango de 0.2 – 0.7 mcg/kg/h, vida media de eliminación de 2 y 2.5 horas y clearance de 39 L/h.

Dexmedetomidina experimenta biotransformación casi completa,

muy poco se excreta sin cambios en heces y orina. Su biotransformación implica c-P450 mediada por el metabolismo y glucuronidación directa. No cuenta con metabolitos activos o tóxicos conocidos. Sin embargo, la depuración hepática puede disminuir hasta en un 50% en enfermedad hepática grave. Los metabolitos se eliminan 95% por orina y 4% en heces.

La utilización de dexmedetomidina se ha asociado con episodios de bradicardia, hipotensión, paro sinusal e hipertensión transitoria.

El sitio principal de acción analgésica de los agonistas de los receptores adrenérgicos a2 es incierto, sin embargo, parece ejercer efectos analgésicos en médula espinal y sitios supraespinales.

También proporciona antinocicepción a través de mecanismos no-espinales, por medio de activación de receptores a2A, inhibición de conducción de señales nerviosas a través de fibras C y Ad, y liberación local de encefalina.
Se sabe que la dexmedetomidina parece tener propiedades analgésicas a corto plazo, ya que disminuye el consumo postoperatorio de opioides, la intensidad del dolor, y náuseas. No está claro si pueda ser eficaz para analgesia en dolor crónico, sin embargo se menciona que también puede combatir la hiperalgesia inducida por opioides (HIO), debido a su capacidad para modular la activación de los NMDA-R en médula espinal a través de la supresión de la fosforilación NR2B .

Bifosfonatos.

Son análogos de pirofosfato, utilizados tradicionalmente en el tratamiento de condiciones patológicas asociadas con el metabolismo anormal de los huesos, como osteoporosis, enfermedad de Paget y dolor en huesos relacionado con cáncer. Más recientemente, los resultados de ensayos clínicos han indicado su posible función en el SDRC.

Dolor óseo neuropático es el resultado de una combinación de factores.

Periostio y médula ósea son muy inervadas con fibras sensitivas peptidérgicas así como fibras simpáticas; pH bajo, producción local de factor de crecimiento nervioso (FCN) y liberación de citoquinas inflamatorias y prostaglandinas activan fibras nerviosas nociceptivas en médula. FCN induce hiperalgesia mediante regulación de transcripción de genes para receptores del dolor.

Activación de osteoclastos conduce a microambiente ácido; además, osteoclastos, osteoblastos y células estromales de médula ósea sintetizan FCN. Por lo tanto, puede postularse que inhibición de osteoclastos y otras células que desempeñan un papel en la disminución del pH o producción de FCN, puede reducir o prevenir el dolor óseo.

Diversos ensayos y estudios de caso reportan el uso de bifosfonatos para tratamiento del SDRC,

los cuales demuestran eficacia y los pacientes experimentan una mejoría clínicamente significativa en su síntoma de dolor, aumento de funcionalidad y con efectos adversos mínimos. Cabe recalcar que estos estudios son con poblaciones pequeñas y los efectos no duraron más de un mes.
Son generalmente bien tolerados. Sus efectos secundarios (síntomas similares a la gripe o reacción de fase aguda durante los primeros 3 días después de infusión mejora con AINES, así como algunos reportes de osteonecrosis de mandíbula) son transitorios y tolerables.

En general, cuentan con enfoque positivo con respecto a su futuro de uso clínico, específicamente como modalidad de tratamiento en SDRC. Las dosis varían según el tipo de bifosfonato, por ejemplo algunos estudios mencionan 60 mg de pamidronato, 100 mg en 2 horas de neridronato (4 veces en 10 días) y 300 mg de clodronato en 10 días, para el dolor contra SDRC.
En esta revisión se trató de proporcionar una visión general sobre el tratamiento del dolor crónico con infusiones IV diferentes a los opioides; por el contrario existe hasta el momento una utilidad clínica limitada de los agentes antes mencionados, por lo que se requiere de mayor cantidad de investigaciones para evaluar su importancia clínica como terapias de infusión IV.

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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Resumen a cargo de M.C. Rodrigo A. Pavón Sánchez (Algología, INCMNSZ).
Revisión Bibliográfica: Infusiones intravenosas en manejo del dolor crónico.
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