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¿Por qué antidepresivos y anticonvulsivos en dolor? 4.83/5 (6)

Fundamentos y evidencias de los antidepresivos y anticonvulsivos en el dolor reumático

Introducción

Las estrategias en el tratamiento del dolor se basan de forma genérica en la guía para el tratamiento del dolor neoplásico de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1.
Sin embargo, estas estrategias se han generalizado para el tratamiento de otros tipos de dolor, como el reumático. En los 3 peldaños de la escalera de la OMS figura la posibilidad de añadir al tratamiento fármacos adyuvantes.

antidepresivos y anticonvulsivos en el dolor

escala analgésica de la OMS

Bajo esta denominación se agrupa un gran número de fármacos: anticonvulsivos, antidepresivos, relajantes musculares, ansiolíticos y glucocorticoides. El objetivo de su uso es reducir la dosis de analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, especialmente, fármacos opioides.

Los anticonvulsivos y los antidepresivos son los grupos farmacológicos más usados. Se han utilizado fundamentalmente para el dolor neuropático y también en algunas enfermedades reumáticas. Además de su capacidad para disminuir la necesidad de analgésicos, pueden tener capacidad analgésica propia, independiente de otros efectos farmacológicos.

El dolor puede ser nociceptivo, neuropático o psicogénico.

El dolor nociceptivo puede ser visceral y somático. Entre los dolores somáticos están los diferentes tipos de dolor reumático (articular, óseo, muscular, miofascial).

Presentamos una revisión de las evidencias en la capacidad analgésica de los anticonvulsivos y los antidepresivos. En el dolor neuropático, su capacidad analgésica es un hecho establecido en la literatura médica, por lo que sólo se revisan aspectos puntuales.

Sin embargo, la capacidad analgésica de los anticonvulsivos y los antidepresivos en el dolor reumático no parece estar respaldado por evidencias tan sólidas. Por este motivo, se realizó una revisión sistemática para encontrar datos sólidos que permitieran utilizar estos fármacos para el tratamiento del dolor en nuestros pacientes.

Tratamiento del dolor neuropático y reumático con fármacos anticonvulsivos

Los fármacos anticonvulsivos han demostrado su efectividad en la epilepsia y también en el dolor neuropático2. Los mecanismos de acción de los anticonvulsivos son diversos y a veces no bien entendidos (tabla 1). Asimismo, se han utilizado en el tratamiento del dolor neoplásico y reumático.

Tratamiento del dolor neuropático con fármacos anticonvulsivos

El dolor neuropático puede estar mediado por el sistema nervioso simpático (síndrome del dolor regional complejo I: algodistrofia, y síndrome del dolor regional complejo II: causalgia), no estar mediado por el sistema nervioso simpático (neuralgia postherpética, neuritis, neuralgia del trigémino, radiculopatías) o ser un dolor del sistema nervioso central.

Los anticonvulsivos se han utilizado de forma habitual en este tipo de dolor, que tiene una respuesta a los analgésicos insuficiente. Wiffen et al3-5 han revisado la evidencia disponible en 3 metaanálisis que demuestran la eficacia de los anticonvulsivos en el dolor neuropático, fundamentalmente en la neuralgia del trigémino, la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética.

Aunque se analiza la eficacia de diversos anticonvulsivos, se resalta la capacidad analgésica de la carbamazepina4 y la gamapentina5 en el dolor neuropático crónico. No existe evidencia de su eficacia en el dolor agudo.

Tratamiento del dolor reumático con fármacos anticonvulsivos

Si bien la eficacia de los anticonvulsivos se acepta ampliamente en el tratamiento del dolor neuropático, su uso en el dolor reumático no tiene un fundamento claro.

Se realizó una revisión sistemática de lo publicado en relación con la eficacia del empleo de anticonvulsivos en el dolor reumático. Las bases de dados consultadas adelante), TRIPDATABASE y PubMed (de 1966 en adelante) y se seleccionó ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA), así como metaanálisis sobre anticonvulsivos en enfermedades reumáticas.

Se revisó y analizó las referencias de forma independiente por 2 revisoras. A los ensayos incluidos se les asignó un grado de calidad usando la escala de calidad de Jadad. En total se obtuvo 43 estudios (fig. 1), de los cuales sólo 5 fueron seleccionados para su valoración6-10.

La mayoría de los estudios excluidos eran revisiones o cartas al director o no se habían realizado sobre el tipo de dolor especificado como criterio de entrada. De los 5 ensayos incluidos, en 3 no se demostró eficacia de los anticonvulsivos8-10.

En el ensayo de Harkins et al6 se demostró la eficacia del clonazepam en el dolor miofascial.

El ensayo de Crofford et al7, con una puntuación 5 de Jadad, 528 pacientes afectados de fibromialgia fueron tratados con pregabalina o placebo. La pregabalina mejora el dolor de los pacientes con fibromialgia en la dosis máxima usada (450 mg/día).

Tratamiento del dolor neuropático y reumático con fármacos antidepresivos

Desde hace años, los antidepresivos se utilizan en el dolor neoplásico como adyuvantes por su eficacia en el dolor crónico11 y especialmente en el dolor neuropático12.

Existe un gran número de fármacos antidepresivos (tabla 1). Los más habitualmente utilizados y probablemente los más eficaces son los tricíclicos, especialmente la amitriptilina que, si bien prácticamente no se usa como antidepresivo por sus efectos adversos, administrado en dosis inferiores es bien tolerado y se utiliza en el tratamiento del dolor.

Por otra parte, el dolor crónico con frecuencia se acompaña de depresión.

Es más, tanto en el dolor crónico como en la depresión, la serotonina y la noradrenalina son neurotransmisores que desempeñan un papel fundamental.

Tratamiento del dolor neuropático con fármacos antidepresivos

En la revisión sistemática de McQuay et al12 se revisan 17 ECA en los que se trata a pacientes con dolor neuropático mediante a antidepresivos. Se utilizo el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para conseguir al menos un alivio del dolor del 50%. Se demostró eficacia en la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino y el dolor central.

El 30% de los pacientes obtienen más del 50% de alivio del dolor.

El 30% de los pacientes presentan efectos adversos menores. Un 4% suspende el tratamiento por efectos adversos mayores. La conclusión final es que los antidepresivos son eficaces en tratar el dolor neuropático.

Asimismo, la amitriptilina parece tener mayor capacidad analgésica que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)13.

Tratamiento del dolor reumático con fármacos antidepresivos

Los antidepresivos se utilizan para el tratamiento del dolor crónico, si bien actualmente ninguna indicación concreta está aceptada. Con el objeto de revisar la evidencia de su eficacia en el dolor reumático, se realizo una revisión sistemática.

Se buscó ECA, revisiones sistemáticas y metaanálisis en pacientes con dolor reumático crónico, en tratamiento con antidepresivos de cualquier tipo. Se realizó una búsqueda en MEDLINE (1995-2005), EMBASE (1994-2005), resúmenes de congresos del ACR (1996-2005) y Cochrane (1992- 2005).

Dos revisoras investigaron los títulos de las referencias y los resúmenes identificados con la estrategia de la búsqueda, solicitaron todos los artículos originales de los títulos que cumplían los criterios de inclusión y se decidió, después de la lectura, la inclusión o la exclusión definitiva de los ensayos. La calidad de los ensayos incluidos se midió mediante la escala de Jadad.

Después de aplicar la estrategia, se tuvo en cuenta para su evaluación 48 artículos (fig. 2).

Se excluyó a 26 por diversos motivos (la indicación fue dolor neuropático puro, la variable en estudio no era el dolor, la metodología no cumplía los criterios de inclusión o los fármacos en estudio no eran antidepresivos).

Se incluyó 22 estudios (ECA, revisiones sistemáticas y metaanálisis). Se los agrupó según el tipo de pacientes objeto de cada estudio en: fibromialgia, dolor lumbar, dolor crónico no neoplásico y, por último, una miscelánea de difícil clasificación.

Los 10 estudios sobre pacientes con fibromialgia eran 9 ECA14-22 y 1 metaanálisis23. De los 9 ECA, en 6 se demostró que los antidepresivos mejoraban el dolor de los pacientes con fibromialgia14-19 y en 3 la respuesta al antidepresivo no mostró una diferencia significativa respecto al grupo control20-22.

El metaánalisis de O’Malley23 demuestra que los antidepresivos, fundamentalmente tricíclicos, mejoran el dolor, los trastornos del sueño y la fatiga en los pacientes con síndrome de fibromialgia, pero no el número de puntos dolorosos.

Se seleccionaron 4 estudios -3 ECA24-26 y 1 metaanálisis27- que demuestran que los antidepresivos disminuyen la intensidad del dolor en los pacientes con lumbalgia crónica, si bien no mejoran su limitación funcional.

Algunos estudios tienen como objetivo terapéutico el dolor crónico no neoplásico, en el que se incluye el dolor reumático. Se analizaron 2 ECA28,29, 1 revisión sistemática30 y 1 metaanálisis31.

Las conclusiones son que los antidepresivos tienen una capacidad analgésica independiente de su efecto antipresivo y que este efecto analgésico es superior con los ISRS. Otros 4 ECA mostraron resultados contradictorios en pacientes con artritis reumatoide32, espondilitis anquilosante33, dolor pelviano34 y dolor en articulación temporomandibular35.

Discusión y conclusiones

Esta revisión muestra que existe evidencia de la capacidad analgésica de los fármacos anticonvulsivos y antidepresivos en el dolor de origen neuropático. Asimismo, hay evidencia de la capacidad analgésica de los fármacos antidepresivos en el dolor reumático crónico, fundamentalmente en la fibromialgia y el dolor lumbar.

Sin embargo, no existe evidencia sólida que sustente el uso de los anticonvulsivos en el dolor reumático crónico. A pesar de estos resultados, es necesario hacer algunas consideraciones sobre la validez de las conclusiones en el contexto de la actividad clínica. Algunos aspectos permanecen oscuros y sólo existe evidencia para el uso de estos fármacos en subgrupos de pacientes muy determinados.

La mayor parte de los ensayos con anticonvulsivos y antidepresivos en el dolor neuropático y reumático realizan comparaciones con placebo o fármacos similares. El efecto analgésico es estadísticamente significativo, pero no está claro que sea clínicamente relevante. Además tampoco sabemos si su efecto analgésico es comparable con el de los analgésicos propiamente dichos (analgésicos opioides y no opioides, AINE).

En la práctica clínica habitual, los antidepresivos y los anticonvulsivos se utilizan junto con otros fármacos (analgésicos, AINE, opiáceos) en su función de fármacos adyuvantes, por lo que sería necesario estudiar mediante ensayos controlados si añadir un anticonvulsivo o un antidepresivo a un analgésico aumentaría de forma significativa y clínicamente relevante la analgesia.

Los fármacos anticonvulsivos tienen una eficacia demostrada en el dolor neuropático, fundamentalmente la carbamazepina y la gamapentina. Sin embargo, la mayor parte de los ensayos se han realizado con pacientes con neuralgia del trigémino, neuropatía diabética y neuralgia postherpética. Sigue sin determinarse su eficacia en neuropatías muy frecuentes en las consultas de reumatología, como los síndromes de atrapamiento periférico (p. ej., el síndrome del túnel carpiano) o las radiculopatías (p. ej., la ciática).

Con los antidepresivos se ha demostrado su capacidad analgésica aparentemente independiente de su efecto en la depresión. Sin embargo, la evidencia más fuerte se observa en la fibromialgia y en el dolor lumbar crónico, procesos en los que hay habitualmente un cierto grado de alteraciones psicológicas.

La evidencia de su capacidad analgésica en otras enfermedades reumáticas, como la artritis o la artrosis, es escasa y difícilmente valorable. Así pues, en resumen, consideramos que existe evidencia de la capacidad analgésica de los fármacos anticonvulsivos en el dolor neuropático de enfermedades tales como la neuralgia postherpética, la neuralgia del trigémino o la neuritis diabética, pero no hay evidencia de su eficacia en otros procesos neuropáticos.

Los fármacos antidepresivos tienen capacidad analgésica en la fibromialgia y en el dolor lumbar, pero falta evidencia en otras enfermedades reumáticas. No encontramos evidencia sólida del efecto analgésico de los anticonvulsivos en el dolor reumático no neuropático.

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A. Alonso-Ruiza, C.A. Pereda-Testab, J. Uson-Jaegerc, I. Sánchez-Magrod, M. Neira-Álvarezd y L. Carmona-Ortellse

aSección de Reumatología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
bClínica Mediterráneo. Almería. España.
cFEA. Unidad de Reumatología. Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid. España.
dDepartamento Médico. Grünenthal Group. Madrid. España.
eUnidad de Investigación. Sociedad Española de Reumatología. Madrid. España.

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