covid 19 dolor

Covid-19 Dolor después de la tormenta? A fines de 2019, el Comité de Salud de Wuhan alertó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un grupo de pacientes con neumonía de etiología desconocida [1]. La etiología resultó ser una nueva variante de la familia de virus Coronaviridae, que incluye los virus responsables del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

Debido a que este nuevo coronavirus (CoV) se aproxima genéticamente al virus responsable del brote de SARS (coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV]), el Comité Internacional de Taxonomía de Virus denominó a este nuevo virus como síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV -2) y su enfermedad humana asociada a coronavirus 2019 (COVID-19). [1] El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró pandemia esta emergencia sanitaria mundial [2,3].

Hasta ahora, los esfuerzos clínicos y de investigación se han centrado principalmente en la etiología, el diagnóstico preciso y el tratamiento agudo eficaz de COVID-19, y pocos reconocen, y mucho menos abordan las inevitables consecuencias a largo plazo de sobrevivir a la manifestación más grave de la enfermedad, la enfermedad aguda. síndrome de dificultad respiratoria aguda(SDRA). [4]

El SDRA se caracteriza por insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados pulmonares bilaterales que a menudo requieren intubación traqueal y ventilación mecánica. Aproximadamente el 5% de los pacientes que dan positivo en la prueba de COVID-19 desarrollan una forma grave de la enfermedad que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), de los cuales dos tercios desarrollan SDRA. La tasa de supervivencia para los pacientes con COVID-19 con SDRA e ingreso en la UCI es de aproximadamente 25%. [5]

Al 27 de abril de 2020, hay 2.878.196 casos confirmados de COVID-19 en más de 213 países o áreas y 198.668 muertes asociadas (6,9%) en todo el mundo. [6] En el peor de los casos, hasta el 29% de la población de los EE. UU. (96 millones de personas) se infectará y alrededor de 1 millón necesitará apoyo en la UCI. [7] Si se extrapolan estos datos, COVID-19 podría infectar a 2.300 millones de personas en todo el mundo, de los cuales 23 millones necesitarían UCI y alrededor de 15 millones de pacientes con SDRA. [7]

Si el mismo 25% de los pacientes con SDRA e ingreso en la UCI sobreviven, aproximadamente 3,7 millones de pacientes serán dados de alta del hospital. Estos sobrevivientes experimentarán las complicaciones crónicas que resultan de la estancia hospitalaria prolongada, la inmovilidad, la ventilación mecánica a largo plazo y las secuelas de salud mental. [7]

Los sobrevivientes de SDRA pueden desarrollar un trastorno que se caracteriza por fatiga persistente, debilidad y tolerancia limitada al ejercicio (definida como la distancia caminada en 6 minutos). [8,9] Esta tolerancia limitada al ejercicio está relacionada con el uso de corticosteroides sistémicos para tratar la enfermedad y disfunción multiorgánica durante la estancia en UCI.

Covid-19 Dolor crónico

En estos supervivientes se desarrollará dolor crónico y debilidad. [9] Hasta la fecha, los recursos se han concentrado en los esfuerzos para prevenir la propagación y tratar el COVID-19. Es necesario intensificar los esfuerzos concomitantes para estudiar la epidemiología y el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), el dolor crónico, los trastornos del sueño, la fibromialgia y la fatiga en los sobrevivientes de COVID-19.

El primero son los efectos psicológicos de un ingreso prolongado a la UCI sobre el sueño y el estado de ánimo / afecto. La admisión en la UCI puede provocar una exacerbación de los problemas de salud mental del paciente, incluida una sensación de vacío debido a la separación y el aislamiento de la familia y los amigos, la sedación prolongada, la ruptura de la red social y la ansiedad por problemas de salud graves y supervivencia. [ 9] El segundo es la atrofia muscular debido a la inmovilidad e inflamación general y tropismo neurológico con CoV. [9,10]

Como fue el caso del SARS, COVID-19 ha dado lugar a que un gran número de pacientes ingresen en el hospital y desarrollen SDRA. Los trastornos crónicos surgen durante el primer año después de la recuperación aguda del SDRA. El dolor crónico después de la recuperación de la enfermedad aguda puede impedir que algunos pacientes regresen al trabajo, lo que hace necesario cambiar de profesión o incluso retirarse por completo de cualquier trabajo [11].

Es de destacar que solo el 16% de los sobrevivientes de SDRA regresan al trabajo 3 meses después del alta de la UCI, el 32% después de 6 meses y el 49% después de 12 meses. [9] La probabilidad de que el paciente quede desempleado está determinada por la edad del paciente y la duración de la hospitalización. [8] Además, el índice de Barthel medio en los sobrevivientes de SDRA 6 meses después del alta de la UCI (82,3 ± 22,9) es significativamente menor que el de los pacientes sin SDRA (89,6 ± 23,2) (P = 0,007). [8] La pérdida de la autosuficiencia y la autoestima agravan las secuelas de salud mental.

El desafío de reintegrar a los sobrevivientes de SDRA del COVID-19 al lugar de trabajo es vital para la recuperación de las economías locales, regionales y nacionales. En la actualidad, los sistemas de atención de la salud y los gobiernos están comprensiblemente enfocados en manejar la fase aguda de la enfermedad, mejorar la tasa de supervivencia y disminuir la tasa de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, los médicos y los formuladores de políticas de salud deben comenzar a formular estrategias para abordar y mejorar las secuelas de salud mental a largo plazo del COVID-19. [12]

La primera y estrategia más inmediata es identificar a las personas que corren un mayor riesgo de desarrollar TEPT después de un desastre natural de este tipo (por ejemplo, las personas con problemas de salud crónicos y estrés emocional) antes de que ocurra el desastre. Luego, apuntar a los programas de apoyo y recursos para mitigar el PTSD y otros problemas de salud mental, en caso de que se desarrollen después del desastre natural como una pandemia. [13]

trastorno de estrés postraumático

La experiencia anterior sugirió que hasta un 30% de los sobrevivientes de SDRA desarrollan TEPT, siendo los pacientes ancianos con depresión preexistente y los grupos socioeconómicos bajos los más gravemente afectados. [9] En un informe de Canadá, el PTSD fue mayor en los trabajadores de la salud asociados con las órdenes de la cuarentena del SARS. Esto no es sorprendente considerando el enorme estrés que soportaron los trabajadores en primera línea durante la atención de los pacientes con SARS, que se vio agravado por el estrés de permanecer en estricta cuarentena entre los turnos de hospital [10].

En aquellos que desarrollaron estas secuelas de salud mental, los síntomas persistieron durante al menos 4 años después del brote de SARS y otros desastres naturales; es probable que se observe un patrón similar después de la pandemia de COVID-19. [10] Anticipar los riesgos que plantea una pandemia de COVID-19 tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud debe impulsar a las autoridades a movilizar recursos para estos fines y a convocar equipos multidisciplinarios a medida que la pandemia surge y comienza a disiparse, para identificar a los pacientes y proveedores más vulnerables, y para gestionar longitudinalmente sus problemas de salud mental.

Desarrollo de dolor crónico y fibromialgia

La segunda estrategia es monitorear a los sobrevivientes de SDRA por COVID-19 para identificar factores de riesgo para el desarrollo de TEPT, dolor crónico y un síndrome similar a la fibromialgia. [14] Sin embargo, esta vigilancia también debe incluir herramientas terapéuticas (farmacológicas, psicológicas y ocupacionales) destinadas a atenuar el riesgo de desarrollar un síndrome de dolor y sus secuelas. Durante el estadio inicial en la UCI, es necesario ahorrar opioides básicos, por ejemplo, el uso de agonistas α2 para prevenir la dependencia de opioides después del alta de la UCI. [15]

Otras medidas preventivas incluyen rehabilitación física temprana para mantener el rango de movimiento completo de las articulaciones y mitigar la atrofia muscular, realidad virtual para distraer a los pacientes del dolor y musicoterapia para mejorar el sistema opioide endógeno. [15] Después del alta hospitalaria, se debe realizar un seguimiento de los sobrevivientes de SDRA para garantizar que se instituya un plan de terapia cognitiva integrado para el TEPT con medicamentos para la depresión y los trastornos del sueño.

La tercera y última estrategia debe centrarse en la planificación de estudios multidisciplinarios y multicéntricos para identificar la prevalencia y la historia natural (trayectoria clínica) de la discapacidad física y psicológica, incluido el dolor crónico y otras secuelas a largo plazo, en los sobrevivientes de SDRA por COVID-19 para evaluar la eficacia de los tratamientos proporcionados.

Los pacientes con COVID-19 que sobreviven al SDRA tienen más probabilidades de verse gravemente afectados por el dolor crónico en comparación con aquellos que solo experimentan infecciones leves a moderadas, pero la posible aparición de dolor crónico no debe subestimarse incluso en aquellos que padecen formas más leves de la enfermedad.

Los sobrevivientes del COVID-19 se encontrarán frente a un mundo completamente diferente, con relaciones humanas y tejido social distorsionados, junto con un contexto político y económico totalmente cambiado. Esto requiere que los médicos compartan globalmente sus experiencias, datos y éxitos y fracasos del tratamiento para cada una de estas secuelas.

Afortunadamente, los intensivistas y los especialistas en medicina del dolor comparten muchos intereses comunes que en muchos casos son superponibles. El riesgo que enfrentaremos como profesionales de la salud es que una vez que la fase aguda de la pandemia de COVID-19 disminuya, comience la fase crónica y presente desafíos muy diferentes para los cuales la comunidad de atención médica a nivel mundial debe estar preparada y aquí nos referimos a un aumento de la dependencia de opioides y discapacidades mentales y físicas.

COVID-19 Pandemic Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors: Pain After the Storm?
Alessandro Vittori, MD; Jerrold Lerman, MD, FRCPC, FANZCA; Marco Cascella, MD; Andrea D. Gomez-Morad, MD; Giuliano Marchetti, MD; Franco Marinangeli, MD, PhD; Sergio G. Picardo, MD
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Management of post-acute covid-19 in primary care

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