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Diagnósticos a considerar en fibromialgia 4.33/5 (3)

Dolor crónico generalizado. Diagnósticos a considerar en fibromialgia
El dolor crónico generalizado (DCG) es el síntoma principal de la fibromialgia (FM), pero también puede aparecer como un síntoma de otras enfermedades.

La falta de conocimiento de otras enfermedades que pueden enmascararse como fibromialgia podría afectar negativamente el resultado del paciente, especialmente para enfermedades que tienen tratamientos bien definidos distintos de los recomendados en fibromialgia.

También, algunos pacientes pueden recibir un diagnóstico de alguna otra enfermedad, cuando en realidad el diagnóstico correcto es Fibromialgia.

Por lo tanto, la confusión en el diagnóstico puede ser bidireccional.

Por esta razón, es importante que los médicos estén atentos en la evaluación de un paciente que presenta un síndrome de dolor crónico, y que se establezca un diagnóstico diferencial antes de asignar inmediatamente un diagnóstico de fibromialgia.
Incluso una vez que se ha realizado un diagnóstico primario específico, como una enfermedad reumática inflamatoria o un trastorno neurológico, también puede estar presente una fibromialgia asociada que requiere reconocimiento y atención.

La fibromialgia cada vez es más reconocida como causa de sufrimiento y con tasas de prevalencia en todo el mundo del orden de al menos 2%, los médicos cada vez más concienciados con la consideración de este diagnóstico, también existe el consiguiente riesgo de sobrediagnóstico. 98 De hecho, el sobrediagnóstico en los síndromes de dolor “de moda” no es inusual, por ejemplo cuando se evalúan pacientes con sospecha de síndrome de dolor regional complejo tipo I. 15

Existen numerosos factores que aún contribuye a la incertidumbres que rodea en el diagnóstico de fibromialgia, incluido el depender de la información del paciente de los síntomas subjetivos, la ausencia de un estándar de diagnóstico universalmente aceptado y la falta de un biomarcador específico.

Se han propuesto varios criterios de diagnóstico y clasificación para la fibromialgia en las últimas 2 décadas, con un considerable debate sobre el concepto de fibromialgia como un diagnóstico único, o como una condición que puede ser concomitante con alguna otra enfermedad.

Mientras los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología de (ACR) 1990, 97 el 2011 (encuesta), 94 y el criterio 2016 96 indican la validez del diagnóstico de fibromialgia es independiente de cualquier otra afección médica; los criterios diagnósticos preliminares ACR 2010 95 requerían la exclusión de enfermedades que podrían explicar suficientemente el dolor. Los criterios de 2016 96 advierten además que la cumplir los criterios de Fibromialgia no es, ipso facto, suficiente para diagnosticar fibromialgia o para definir la totalidad de la condición médica del paciente.

En la evaluación de una persona que presenta con dolor crónico generalizado, el contexto clínico total siempre debe abordarse otras condiciones, aunque se cumplan estrictamente los criterios de fibromialgia, puede requerir una estrategia de tratamiento completamente diferente.
Por lo tanto, de acuerdo con todas las pautas actuales para la atención de fibromialgia, los pacientes deben ser evaluados con un historial médico exhaustivo y un examen para identificar cualquier característica que pueda apuntar a un diagnóstico alternativo. 2,27,35,56

Factores que pueden confundirse en dolor crónico generalizado: no siempre es fibromialgia

Los diagnósticos que pueden confundirse con fibromialgia pueden agruparse, en general, en las siguientes categorías:

Enfermedades reumáticas inflamatorias, afecciones musculoesqueléticas no reumáticas, afecciones médicas no reumáticas (endocrinología, gastroenterología, enfermedades infecciosas y oncología), afecciones neurológicas, trastornos de la salud mental e inducidos por medicamentos.

Diagnósticos a considerar en fibromialgia

En este informe, describiremos varios diagnósticos que se deben considerar cuando un paciente presenta una queja de dolor crónico generalizado y resaltará las características clínicas para ayudar al profesional de la salud a establecer un diagnóstico correcto.
También consideraremos una situación desafiante para los profesionales de la salud, cuando la FM se puede considerar como una enfermedad comórbida, especialmente cuando se asocia con enfermedades reumáticas o neurológicas, o secundaria a enfermedades infecciosas.
Esta sinopsis cubrirá la mayoría, pero no necesariamente todas las condiciones más comunes que se presentan de forma muy similar a la fibromialgia.
Diagnósticos a considerar en fibromialgia

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE para artículos publicados entre 1990 y septiembre de 2016 utilizando los siguientes términos MeSH (Medical Subject Heading): “dolor crónico generalizado”, “fibromialgia”, “dolor difuso”, “dolor musculoesquelético”, “mialgia”. “Artralgia”, “emparejado con” diagnóstico erróneo “,” diagnóstico diferencial “,” enfermedad neurológica “,” enfermedad endocrina “,” enfermedad metabólica “,” enfermedad reumática “,” trastorno de salud mental “,” enfermedad psicológica “, enfermedad psiquiátrica, “Medicamentos”, “medicamentos” y “reacción adversa a medicamentos”. A partir de las referencias de artículos relevantes, accedimos a literatura adicional relevante al tema.

Evaluación clínica

La base para evaluar a un paciente con dolor crónico generalizado es una historia completa y el examen físico, que puede ser seguido por investigaciones específicamente dirigidas como se indica ( Tabla 1 ). 2,27,35,56 Aunque se han desarrollado algunas herramientas para ayudar a los médicos de cabecera en la detección de la fibromialgia, solo son una “ayuda” y no deben usarse para establecer un diagnóstico. 11,68

  • Tabla 1
    Pasos a seguir en el encuentro clínico
  • 1. Características del dolor Ubicación (puede usar diagrama de dolor) Tiempo de inicio Factores agravantes y aliviantes
  • 2. Síntomas asociados Fatiga y sueño no reparador (puede usar el Cuestionario de síntomas de fibromialgia) Otros síntomas del sistema orgánico Síntomas sistémicos (pérdida de peso, disminución del apetito y fiebre)
  • 3.Historia médica y psicosocial
  • 4.Historia médica y psicosocial familiar
  • 5. Examen Examen físico completo con atención específica a: Evaluación de la sensibilidad corporal, o disestesia o alodinia Examen para detectar hinchazón de las articulaciones, rigidez espinal y sensibilidad a la entesis Examen neurológico
  • 6. Si se sospecha FM Pruebas de laboratorio limitadas (hemograma completo, sedimentación de eritrocitos tasa, CRP, creatina quinasa, hormona estimulante de la tiroides y hormona paratiroides)

Como primer paso, la ubicación del dolor se puede evaluar por medio de un diagrama de dolor y si se observa que el dolor es difuso (según los criterios de 2016), se deben realizar más preguntas sobre los síntomas asociados de sueño no relajado y fatiga.

Las respuestas positivas en el contexto de dolor crónico generalizado identificaran la condición como un síndrome de tipo FM.
A partir de entonces, la historia clínica debe explorar los síntomas relacionados con otros sistemas orgánicos, síntomas sistémicos, antecedentes familiares de enfermedades médicas y de salud mental, y también la detección de trastornos psicológicos, por ejemplo, con el uso de un instrumento simple como el Patient Health Questionnaire-4 , una herramienta de detección ultracorta para la ansiedad y la depresión. 53

Se debe prestar atención al momento del inicio y la evolución de los síntomas, así como a aliviar o agravar los factores.

El carácter del dolor puede ser variable, y algunos pacientes describen un profundo dolor punzante, mientras que otros describen el dolor como quemazón. Aunque una característica asociada es la rigidez corporal prolongada tradicionalmente sugiere un proceso inflamatorio reumático subyacente, algunos pacientes con fibromialgia pueden experimentar una rigidez considerable.

Existen algunas “banderas amarillas” en la historia y el examen físico apuntando a Fibromialgia ( Tabla 2 ).

  • Tabla 2
    Pistas para un diagnóstico de FM

  • 1. Características del dolor que incluyen
    Variable en ubicación e intensidad
    Calidad del dolor similar a la neuropática (dolor ardiente)
    Agravado por los cambios climáticos, la tensión, el sueño deficiente y el estrés

  • 2. Examen
    Examen físico musculoesquelético normal para la edad
    Sensibilidad a los tejidos blandos y al cuerpo
    Disestesia

Aunque un paciente puede tener una idea preconcebida de que los síntomas se deben a la fibromialgia o tal vez han sido diagnosticados previamente con fibromialgia por algún otro profesional de la salud, este diagnóstico no debe aceptarse de manera acrítica.
Además, se requiere un examen físico específicamente para examinar la evidencia de anormalidad estructural articular, debilidad muscular, anormalidad neurológica o evidencia de enfermedad endocrina.

A partir de entonces, la información obtenida de la evaluación clínica puede necesitar pruebas adicionales.
Una evaluación clínica efectiva, por lo tanto, tiene un peso importante en la evaluación de un paciente con una queja de dolor corporal. Solo se requieren investigaciones limitadas si la evaluación clínica apunta a fibromialgia( Tabla 1 ).
A continuación se detalla un resumen de las condiciones que se deben considerar en el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta CWP, así como las características “señales de alerta” para cada una, y las pruebas específicas sugeridas ( Tabla 3 ).

 

 

 

 

 

 

 

4. Enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas

Los pacientes en etapas tempranas de una enfermedad reumática inflamatoria sistémica pueden tener dolor corporal generalizado, se puede esperar que se desarrollen anormalidades físicas o de laboratorio identificables con el tiempo, pero hay que tener precaución una única prueba de laboratorio anormal generalmente no es evidencia suficiente para diagnosticar una enfermedad reumática inflamatoria. 32,33
La hinchazón articular es el sello distintivo de muchas enfermedades reumáticas inflamatorias, algunas pueden tener síntomas articulares menos prominentes y más bien presentarse con un síndrome de dolor difuso, pero a menudo con síntomas sistémicos acompañantes o añade pistas adicionales en la historia.
Por lo tanto, las primeras etapas de afecciones como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia o la espondiloartritis inflamatoria pueden presentarse con un inicio de FM. 69
En muchos casos, esto también plantea la cuestión de fibromialgia comórbida que agrava la calidad de vida y aumenta la carga de la enfermedad para estas afecciones. 76
También debe recordarse que un paciente puede haber tenido fibromialgia previamente, pero luego puede desarrollar otra enfermedad más adelante. Estas son descripciones de algunas afecciones reumáticas comunes que inicialmente se pueden presentar de manera similar a FM.
Las “señales rojas” recogidas en el historial médico y el examen físico que indican posible enfermedad inflamatoria reumática se resumen en la Tabla 3 .

4.1. Poliartritis inflamatoria

La artritis inflamatoria periférica es un síntoma de diversas afecciones reumáticas, incluida artritis reumatoide, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico y otras, y puede presentarse en las primeras etapas como un dolor musculoesquelético difuso antes del desarrollo de una sinovitis articular definida.

La artritis inflamatoria preclínica puede causar fatiga, rigidez e incluso debilidad muscular además del dolor, antes de manifestarse el desarrollo de hinchazón en las articulaciones. 60,90 Por lo general, existen algunas pistas sobre la historia o el examen que podrían provocar la consideración de un diagnóstico alternativo a fibromialgia. Los síntomas inespecíficos evolucionarán hacia el  desarrollo definitivo de la enfermedad articular a lo largo del tiempo, lo que podría llevar varios meses.

Hay “banderas rojas” que pueden sugerir artritis inflamatoria como un posible diagnóstico en lugar de FM: incluyen, antecedentes familiares de artritis inflamatoria, rigidez matutina de más de una hora, síntomas más severos como pérdida de peso, aumento progresivo en la gravedad de los síntomas, síntomas de dolor enfocados en las articulaciones , otras características asociadas tales como erupción cutánea, fenómeno de Raynaud, sensibilidad al sol, superficies mucosas secas y síntomas prominentes del intestino, especialmente diarrea.

Los hallazgos en los exámenes que pueden apuntar hacia un diagnóstico de artritis inflamatoria  incluyen sensibilidad más localizada en las articulaciones, especialmente las articulaciones de manos y pies, erupciones cutáneas como psoriasis, erupción malar y livedo reticularis o cambios como vasculitis, especialmente en las regiones del pliegue ungueal, adenopatía, agrandamiento de la glándula salival en el síndrome de Sjogren, y cualquier anormalidad en los examen de otros sistemas.

Las pruebas que ayudarán a identificar un artritis inflamatoria incluyen la medición de marcadores inflamatorios tales como velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva , factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) y otros parámetros inmunológicos tales como anticuerpos antinucleares. La ecografía de las articulaciones puede mostrar sinovitis e inflamación.

4.2. Polimialgia reumática

La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad reumática inflamatoria común con una tasa de incidencia de aproximadamente 50 casos por cada 100,000 personas con 50 años o más en los Estados Unidos, dos veces más común en mujeres que en hombres, y causa de sufrimiento y debilidad si está sin tratamiento.
Aunque clásicamente se describe como dolor y rigidez que afecta las regiones de los hombros y las nalgas, la PMR también puede presentarse como un dolor más difuso, pero generalmente con una rigidez persistente. 24
El dolor que altera el sueño y la fatiga puede estar presente, y con síntomas prolongados puede desarrollarse un trastorno del estado de ánimo.
En presencia de cefalea intensa, claudicación mandibular o alteración visual y sensibilidad en la arteria temporal, se debe considerar la arteritis de células gigantes, que puede ocurrir hasta en un 10% de aquellos con PMR.

Algunas pistas para diferenciar Polimialgia reumática de fibromialgia incluyen el inicio en edad más avanzada; existe un tiempo de inicio definido más claramente durante unas semanas en una persona sin dolor musculoesquelético severo previo; dolor nocturno prominente; nueva aparición de síntomas sistémicos de fatiga, pérdida de peso y falta de apetito; rigidez prolongada por las mañanas; limitación del rango de movimiento de los hombros, o sinovitis periférica leve.
Los marcadores inflamatorios elevados, la velocidad de sedimentación globular o PCR, ayudarán a respaldar el diagnóstico de Polimialgia reumática, aunque estos pueden ser normales en una pequeña proporción de pacientes.
Varias técnicas de imagen como el examen por ultrasonido de la bolsa subacromial o la arteria temporal o la resonancia magnética (RM) son estudios adicionales prometedores para demostrar áreas de inflamación. 57,82
Como los corticosteroides son el pilar principal del tratamiento, una respuesta positiva a un ensayo terapéutico de corticosteroides ayudará a consolidar el diagnóstico. Algunos pacientes con fibromialgia pueden, sin embargo, informar una respuesta limitada a los corticosteroides, posiblemente como resultado de un aumento de energía inducido por esteroides, aunque la respuesta no es tan pronunciada como la observada para la Polimialgia reumática.

4.3. Espondiloartritis inflamatoria

La distinción entre Espondiloartritis inflamatoria y fibromialgia emerge actualmente como un reto diagnóstico importante.
El motivo es que los nuevos criterios para el diagnóstico de Espondiloartritis inflamatoria incluyen el reumatismo de tejidos blandos en forma de entesitis y también permiten el diagnóstico de enfermedad menos avanzada sin hallazgos radiográficos prominentes.
Se sabe que la espondilitis anquilosante se presenta en formas menos avanzadas, afectando igualmente a hombres y mujeres, e incluso puede diagnosticarse en ausencia de sacroileítis radiográfica, siendo un sello previo de la enfermedad.

De hecho, según los criterios más nuevos, las formas periféricas de Espondiloartritis inflamatoria pueden diagnosticarse en pacientes con una presentación predominante de entesitis en presencia de otras características que pueden incluir, entre otros, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares de Espondiloartritis inflamatoria.
La entesitis, especialmente cuando ocurre en sitios múltiples, y en ausencia de verdadera sinovitis conocida como hinchazón en las articulaciones,y es por lo tanto un síntoma que puede malinterpretarse como dolor difuso.

De acuerdo con los criterios de la Evaluación de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis, la Espondiloartritis inflamatoria puede clasificarse como enfermedad periférica y axial, y esta última subdividida en SpA axial no radiográfica (nr-axSpa) y ax-SpA radiográfica. 81

El uso de Imagen por resonancia magnética avanzada de toda la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas ha facilitado el diagnóstico de Espondiloartritis inflamatoria, ya que ahora se puede apreciar la inflamación activa reconocida como edema de médula ósea en ausencia de hallazgos radiográficos tradicionales como cambios en la articulación sacroilíaca o la presencia de sindesmofitos. 10 Estos criterios de clasificación permiten un diagnóstico más temprano y también un diagnóstico de enfermedad atípica, especialmente en pacientes que no encajan claramente en una categoría de enfermedad específica, y también han permitido un mayor reconocimiento de la enfermedad en las mujeres.

Los pacientes con Espondiloartritis inflamatoria pueden no tener localizados el dolor específicamente en la columna vertebral, especialmente cuando están involucradas las uniones costocondrales y costovertebrales, así como los sitios entesopáticos.
La entesitis se identifica clínicamente como sensibilidad local en la inserción de ligamentos en el hueso en diversos lugares, como las regiones trocantéreas, regiones de la cresta ilíaca, epicóndilos de los codos y las inserciones del tendón de Aquiles clásicamente, y puede confundirse con la sensibilidad corporal de la fibromialgia.

En un estudio de 61 pacientes con dolor de espalda inflamatorio, un tercio cumplió los criterios de fibromialgia en el examen de los punto sensibles, esto demuestra la superposición de las enfermedades. 75 Al igual que la fibromialgia, los pacientes con Espondiloartritis inflamatoria pueden experimentar fatiga, trastornos del sueño y depresión.

El solapamiento clínico entre la FM y las primeras formas de Espondiloartritis inflamatoria puede ser tan confusa que una resonancia magnética positiva podría diferenciar estas 2 condiciones. Una vez más, incluso con este hallazgo no se podría resolver con certeza el dilema de si el paciente tiene un trastorno inflamatorio superpuesto y fibromialgia o simplemente un trastorno inflamatorio temprano sin necesidad de un diagnóstico adicional de fibromialgia. Esta distinción tiene importancia terapéutica y diagnóstica.

Las banderas rojas para el dolor espinal inflamatorio debido a Espondiloartritis inflamatoria incluyen un inicio gradual del dolor, especialmente en una persona menor de 45 años, dolor en la segunda mitad de la noche y empeoramiento en la madrugada, dolor aliviado por una parte por el ejercicio y rigidez en el mañanas que dura más de una hora.
La ubicación del dolor axial también puede proporcionar pistas, ya que el dolor puede cambiar de ubicación a lo largo del tiempo, en movimiento desde las regiones bajas de la espalda y glúteos, a regiones de la pared torácica cervical, medio torácica o anterior.

Sin embargo, muchos pacientes con fibromialgia pueden describir síntomas espinales compatibles con dolor de espalda inflamatorio.
La psoriasis, la uveítis o los síntomas intestinales asociados que podrían sugerir un trastorno inflamatorio intestinal podrían tener en cuenta considerar la Espondiloartritis inflamatoria. En un estudio de pacientes diagnosticados con FM en Israel, el 10% cumplió con los criterios de ASAS para SpA axial, lo que plantea la cuestión de Espondiloartritis inflamatoria infradiagnosticado o Espondiloartritis inflamatoria con FM asociada. 3

Investigaciones adicionales con imágenes, incluida la resonancia magnética de la columna y las articulaciones sacroilíacas, así como la medición del antígeno leucocitario humano-B27 y CRP servirían para apoyar el diagnóstico de Espondiloartritis inflamatoria.

Condiciones musculoesqueléticas no inflamatorias

5.1. Síndrome de dolor miofascial

El síndrome de dolor miofascial (SPM) es un trastorno de dolor muscular regional, caracterizado por puntos gatillo latentes y activos en áreas discretas, focales, hiperexcitables, generalmente dentro de un músculo formando una banda tensa de músculo o en la fascia muscular.

EL síndrome de dolor miofascial puede causar dolor en todo el cuerpo, pero con un enfoque particular en las áreas de la columna vertebral siendo una causa principal de derivación a clínicas especializadas en dolor. 87
Estimaciones recientes indican que más de 44 millones de personas, solo en los Estados Unidos, tienen síndrome de dolor miofascial. De forma similar a la FM, el diagnóstico de síndrome de dolor miofascial se basa únicamente en el examen físico ya que no hay hallazgos de laboratorio o radiográficos asociados con síndrome de dolor miofascial o con los puntos desencadenantes.
La distinción con la fibromialgia reside en, esta primera es principalmente una sensibilización central del dolor, y el síndrome de dolor miofascial es dolor nociceptivo periférico.
De hecho, algunos autores sugirieron que la nocicepción periférica es un importante generador de dolor en la FM. 23,31
Esta superposición ha sido recientemente demostrada por Ge et al. 40 que demostraron que los sitios de puntos sensibles en pacientes con FM son en realidad puntos desencadenantes y, por lo tanto, pueden funcionar como generadores de dolor periférico.

Las señales de advertencia que sugieren un síndrome miofascial son dolor más pronunciado y localizado, especialmente en las regiones del cuello, hombro y zona lumbar, y la asociación de “puntos desencadenantes” 79.
Aún así, el concepto de “puntos desencadenantes”, incluidas las supuestas diferencias entre los puntos activadores y los puntos gatillo latentes, siguen siendo polémicos, especialmente porque los puntos desencadenantes se evalúan de manera incoherente y la confiabilidad de la evaluación entre evaluadores es de baja calidad. 5,70
Los terapeutas manuales, sin embargo, defienden, que esta distinción debe hacerse para poder tratar con técnicas manuales y de estiramiento el tratamiento de los puntos desencadenantes . 79

5.2. Síndrome de hipermovilidad

La laxitud articular generalizada se encuentra en personas normales sin molestias físicas, Las tasas de prevalencia varían de 2 a más del 50%. 77
La laxitud articular es más común en las mujeres más jóvenes, las de ascendencia asiática, de Oriente Medio y de África, y disminuye con la edad. La hipermovilidad articular también puede ocurrir en el contexto de diversos trastornos del tejido conectivo, incluidos el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos (EDS), así como trastornos cromosómicos y genéticos como el síndrome de Down y la homocistinuria.
Cuando las articulaciones hipermóviles se asocian con molestias musculoesqueléticas crónicas, como ocurre para aproximadamente el 3% de las personas hipermóviles, se usa el término síndrome de hipermovilidad.

El síndrome de hipermovilidad se puede diagnosticar cuando la hipermovilidad articular generalizada se acompaña de dolor en ≥4 articulaciones durante un período ≥3 meses y en ausencia de otras afecciones que causan dolor crónico. 77

Sin embargo, el síndrome de hipermovilidad puede asociarse con dolor crónico generalizado, y no solo dolor localizado en las articulaciones, se especula ya que la patogénesis exacta del dolor no está clara de que puede ser causada por los cambios mecánicos o la hiperalgesia generalizada. 20,78

Las articulaciones hipermóviles son también un componente de los criterios para Ehlers-Danlos, un trastorno hereditario del tejido conectivo caracterizado por la extensibilidad de la piel y la fragilidad del tejido.

El síndrome de Ehlers-Danlos tiene varias variantes, y el tipo 3 (tipo de hipermovilidad) a menudo se identifica como sinónimo de síndrome de hipermovilidad. A diferencia de los otros 4 tipos de síndrome de Ehlers-Danlos, el tipo 3 no tiene un genotipo específico y el diagnóstico se basa completamente en los hallazgos clínicos.

Sin embargo, todavía hay debate sobre si la hipermovilidad y el síndrome de Ehlers-Danlos son condiciones distintas, aunque en su artículo seminal que clasifica síndrome de Ehlers-Danlos y se cita como la clasificación de Villefranche, Beighton et al. declaró en sus observaciones finales “aunque este enfoque es válido y útil, se basa en gran medida en la identificación y la interpretación subjetiva de los signos que son semicuantitativos … el resultado es frecuente confusión diagnóstica.

Otro ejemplo es el diagnóstico erróneo frecuente de hiperlaxitud articular como un tipo de EDS ” 13.

Al igual que FM, hay un reconocimiento emergente de una alta prevalencia de angustia psicológica, factores psicosociales y trastornos psiquiátricos en personas con hipermovilidad articular benigna y síndrome de Ehlers-Danlos. 21,48,77,83

La presencia de cualquier síntoma de dolor en personas con síndrome de Ehlers-Danlos se ha asociado significativamente con la presencia de un trastorno psiquiátrico. 48

Incluso ha habido una sugerencia reciente para reconocer un nuevo fenotipo neurocognitivo caracterizado por síntomas centrales de ansiedad e hiperlaxitud del colágeno. 17

Estudios recientes también han identificado la intolerancia ortostática en una cohorte de 80 pacientes con tipos de hipermovilidad SED en comparación con los controles, lo que ofrece una explicación para el informe frecuente de fatiga en estos pacientes. 25

Por lo tanto, en este momento, la identificación de la hipermovilidad puede ser una explicación plausible para el dolor, con una posible superposición con la Fibromialgia.

6. Condiciones médicas no reumáticas

6.1. Trastornos endocrinos y metabólicos

Las condiciones endocrinas y metabólicas que pueden simular fibromialgia incluyen hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia y deficiencia de vitamina D. Todas estas afecciones pueden presentarse con síntomas mal definidos de dolor corporal y fatiga, pero pistas únicas con pruebas apropiadas para cada condición conducen a distinguirlas.

Los pacientes con hipotiroidismo pueden tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea y tener aumento de peso, mientras que el hiperparatiroidismo puede estar asociado con el estreñimiento. Es de destacar que existe una asociación frecuente de enfermedad tiroidea autoinmune (Hashimoto) con y sin hipotiroidismo y FM. 4

La hormona de crecimiento excesiva como causa de acromegalia, aunque es una afección rara, se relaciona con el aumento del tamaño de las manos y los pies, el engrosamiento de las características faciales y el dolor y la rigidez corporales.

Para cada una de estas afecciones, se dispone de pruebas de laboratorio específicas, y la mayoría de las guías sugieren una detección de estas afecciones en la evaluación del dolor difuso.

Existe una asociación entre dolor cronico generalizado e hipovitaminosis D.

La deficiencia de vitamina D se manifiesta como osteomalacia con síntomas de debilidad muscular y dolor óseo generalizado. 93

La miopatía asociada con la deficiencia grave de vitamina D, que se presenta como debilidad muscular y marcha de pato, también se asocia con dolor difuso.

La deficiencia grave de vitamina D se observa con mayor frecuencia en personas con exposición solar limitada, especialmente que viven en el hemisferio norte y usan ropa que cubre la mayor parte del cuerpo, pero también puede ser consecuencia del metabolismo alterado de los fosfatos. 29 Una asociación de dolor crónico generalizado y deficiencia de vitamina D ha sido reportada recientemente en un metanálisis que comprende casi 2000 pacientes con un valor de corte (8-10 ng / ml de vitamina D) recomendado para definir mejor a la población con y sin dolor crónico generalizado . 49

Sin embargo, hay una nota de advertencia.

En la actualidad existe una tendencia en el mundo desarrollado a centrarse excesivamente en las mediciones de laboratorio de vitamina D en personas generalmente sanas sin una predisposición “en riesgo” como la malabsorción, con el riesgo de crear una pandemia artificial de deficiencia de este nutriente. 61

6.2. Enfermedades gastrointestinales

La enfermedad celíaca o el espectro de sensibilidad al gluten no celíaca, este último actualmente muy debatido, tiene muchos síntomas somáticos, incluyendo mialgia y artralgia que imitan la fibromialgia. 9

En una cohorte italiana de 468 pacientes con sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca, el 31% informó dolor articular o muscular parecido a la FM. 91 En contraste, cuando 178 pacientes con FM fueron evaluados por síntomas de tipo celíaco, los pacientes con FM informaron significativamente más síntomas que los controles, lo que llevó a los autores a sugerir que algunos pacientes con FM pueden albergar enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten. 36

De los 104 pacientes con enfermedad del intestino irritable y fibromialgia, se identificó la enfermedad celíaca en el 6,7%, lo que sugiere que puede estar indicado un cribado adicional para este subgrupo de pacientes. 74

6.3. Enfermedades infecciosas

La fibromialgia puede desarrollarse después de una enfermedad infecciosa, la mayoría de las veces es viral, pero no requiere rutinariamente una búsqueda de una etiología infecciosa.

Las enfermedades infecciosas como la enfermedad de Lyme, la infección de hepatitis C y la enfermedad de inmunodeficiencia humana pueden tener síntomas que imitan a la fibromialgia, pero cualquier prueba en este sentido debe depender de la sospecha clínica de estas infecciones. 50,52

Lo más importante es que no se recomienda una prueba de detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi en pacientes con dolor crónico generalizado sin antecedentes de enfermedad de Lyme probada médicamente porque la tasa de fibromialgia en pacientes después de la confirmación del cultivo de la enfermedad de Lyme es baja. 99

De hecho, el síndrome post-enfermedad de Lyme, que se caracteriza por fatiga, dolor musculoesquelético y trastornos cognitivos que persisten durante 6 meses o más después de la finalización de la terapia con antibióticos, sin infección persistente por Borrelia burgdorferi , puede considerarse una fibromialgia  secundaria. 7

6.4. Malignidad

Aunque la presencia de una malignidad se hace evidente con el tiempo, en las etapas más tempranas, antes del diagnóstico, a veces se considera la fibromialgia, particularmente en el contexto de un dolor mal definido, fatiga y cambios en el estado de salud global.

La identificación de otros síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos, debería impulsar una mayor investigación.

7. Condiciones neurológicas

7.1. Enfermedades neurológicas

Las afecciones neurológicas con dolor corporal generalizado incluyen la esclerosis múltiple (EM), la enfermedad de Parkinson (EP) y las neuropatías periféricas.

La incidencia y prevalencia de fibromialgia parece ser ligeramente mayor en la esclerosis múltiple en comparación con la población general. 62

Además, las similitudes entre 2 la calidad de las condiciones de vida incluyen dolor neuropático, que está presente en un tercio de los pacientes con fibromialgia, y la naturaleza fluctuante de los síntomas y la presentación en mujeres más jóvenes. 51,72 La fatiga acompaña frecuentemente en ambas condiciones. Sin embargo, es muy poco probable que un diagnóstico de EM se realice sólo en la presencia del dolor sin síntomas neurológicos en la historia o signos físicos.

7.2. Estenosis espinal y mielopatía

Aunque la estenosis espinal se describe clásicamente como causante de síntomas de claudicación, especialmente cuando la estenosis afecta la región lumbar, los síntomas pueden definirse con menos claridad en algunos pacientes que presentan un dolor corporal más vago y mal definido. 63

Esto es especialmente cierto cuando la estenosis se localiza en la región cervical y los síntomas pueden fluctuar con el tiempo y tienden a moverse de manera similar a la dolencia de dolor en la fibromialgia.

Las causas de la estenosis espinal pueden incluir enfermedad degenerativa del disco, artrosis facetaria articular y deformidad congénita del canal espinal.

Otra causa de los cambios óseos proliferativos que pueden contribuir a la estenosis espinal es la hiperostosis esquelética idiopática difusa. 59

Sin embargo, la hiperostosis esquelética idiopática difusa como un diagnóstico único, aunque previamente reconocido como un hallazgo radiográfico incidental, también puede ser una causa de dolor crónico generalizado en vista de múltiples localizaciones de entesopatía.

La anormalidad del canal espinal puede identificarse mediante estudios de imagen como Resonancia magnética funcional o tomografía computerizada, mientras que una radiografía simple de la columna torácica puede mostrar osteofitos como puentes a través de al menos 3 espacios vertebrales y también osificación del ligamento longitudinal anterior. 59

Sin embargo, se debe tener en cuenta que las anomalías en la imagen espinal se correlacionan muy poco con los síntomas, por lo que un diagnóstico basado en las anomalías de la Resonancia magnética espinal debe evaluarse de manera muy crítica en el contexto del cuadro clínico. 18

7.3. Miopatías y miositis

Aunque las condiciones que afectan a los músculos se presentan principalmente con debilidad muscular, el dolor también puede estar presente en una distribución generalizada.

Las miopatías pueden clasificarse como miopatía congénita, metabólica, inducida por fármacos y miopatía inflamatoria, siendo la debilidad muscular la anomalía clínica clave. En la miopatía de inicio reciente, los síntomas de alerta que un paciente puede describir incluyen dificultad para subir escaleras o pararse desde una posición sentada, incluso con la potencia muscular normal en el examen físico.

Otras pistas de la historia pueden indicar una concurrencia familiar, cambios en los síntomas relacionados con el ejercicio o la ingesta dietética de carbohidratos u otras características sistémicas presentes en una enfermedad del tejido conectivo como erupción cutánea en un patrón de heliotropo en la cara, “manos mecánicas”, fenómeno de Raynaud, endurecimiento de la piel o síntomas respiratorios.

La miositis como fenómeno paraneoplásico se debe tener en cuenta, especialmente para aquellos con dermatomiositis. La miofascitis macrofágica es una inflamación localizada en un músculo que se ha inyectado con una vacuna. 41 A pesar de la naturaleza local de la inflamación, el dolor puede ser generalizado y parecerse a  el dolor crónico generalizado. 73

Varias miopatías heredadas, como la enfermedad de Pompe de inicio tardío, un trastorno hereditario autosómico con deficiencia de maltasa ácida con solo una ligera elevación de la creatina quinasa, pueden enmascararse como fibromialgia.

En la enfermedad de McArdle, donde falta la enzima miofosforilasa, los pacientes desarrollan dolor con el ejercicio que puede disminuir después de 10 minutos de ejercicio aeróbico (“segundo viento”), que recuerda el alivio que los pacientes con fibromialgia pueden tener con el entrenamiento de baja intensidad. 55

Algunos autores consideran que la mioadenilato desaminasa, otra deficiencia enzimática genética, es causa de mialgia, fatiga y cólicos 85 , pero otros sostienen su patogenicidad. 44 En la distrofia miotónica tipo 2, los pacientes tienen diversos tipos de dolores, y el dolor puede ser el único síntoma durante años.
Se ha informado que la distrofia miotónica tipo 2 ha sido diagnosticada erróneamente como fibromialgia, con pistas para el diagnóstico en retrospectiva de la debilidad proximal de las extremidades inferiores, la presencia de miotonía y, a veces, la elevación de la creatina quinasa. 8

La neuromiotonía, a menudo asociada a autoanticuerpos contra CASPR-2, se caracteriza por sensibilidad muscular, actividad muscular continua, calambres y rigidez, y generalmente no se confunde con fibromialgia. Sin embargo, en los pacientes con fibromialgia se pueden observar fasciculaciones musculares ocasionales y pueden presentarse para el estudio diagnóstico de la neuromiotonía.

Finalmente, la deficiencia grave de vitamina D también puede presentarse con la miopatía, que generalmente es indolora, pero puede tener un componente de dolor, principalmente debido a factores mecánicos relacionados con la debilidad. 93

8. Trastornos mentales

El dolor crónico generalizado no es un criterio diagnóstico de ningún trastorno mental.
El dolor es uno de los criterios de diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de dolor somatoforme. Cuanto mayor es el nivel de atención y la selección de pacientes, mayor es (hasta 80%) la prevalencia de trastornos mentales como la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático en pacientes con FM. 6 Sin embargo, no todos los pacientes con dolor crónico generalizado / fibromialgia cumplían los criterios de un trastorno mental y viceversa. 27

Por lo tanto, los trastornos mentales no simulan dolor crónico generalizado / fibromialgia, pero tienen un impacto negativo en su resultado. Por lo tanto, algunas guías recientes recomiendan la detección de trastornos mentales en pacientes con dolor crónico generalizado / fibromialgia. 2,27,35

9. Condiciones de dolor inducido por medicamentos

Los medicamentos que pueden asociarse con dolor corporal (mialgias multisitio y artralgia) y se pueden confundir con fibromialgia se enumeran en la Tabla 4 . Estos incluyen estatinas, opioides, algunos agentes quimioterapéuticos, inhibidores de la aromatasa y bisfosfonatos. 1,47,67

  • Tabla 4

    Medicamentos que pueden causar dolor crónico generalizado

  • Grupo de medicaciones
  • Estatinas
  • Opioides
  • Agentes quimioterapéuticos
  • Inhibidores de la aromatasa
  • Bisfosfonatos
  • Mecanismo
  • Miopatia
  • Hiperalgesia
  • Neuropatía periférica
  • Artralgia
  • Dolores oseos

Característicamente, la miopatía asociada con estatinas o fenofibrato es dolorosa, se produce al principio de la fase de tratamiento y se asocia con una elevación de creatinina quinasa, aunque la medición puede ser normal. 65

Entre el 2% y el 10% de los pacientes que reciben estatinas informan de mialgias, pero la incidencia es probablemente mayor porque los ensayos clínicos con estatinas no se diseñaron específicamente para evaluar los eventos adversos relacionados con los músculos. 12 En el caso de dolor y / o debilidad muscular moderada a severa, se recomienda suspender el medicamento y los síntomas son reversibles cuando se suspende el medicamento, y desaparecen dentro de los 2 meses. 71,84 En contraste, se puede encontrar la rara miopatía autoinmune inducida por estatinas que debe tratarse con inmunosupresores. 64

Otra clase de medicamentos que pueden inducir un dolor corporal generalizado son los opioides, con la inducción a hiperalgesia inducida por opioides. 46

Aunque la mayoría reconoce que ocurre con  un tratamiento con opioides en dosis altas, la hiperalgesia puede ocurrir al principio de la terapia con opioides además de con dosis bajas de opioides. El dolor puede ser quemante, puede fluctuar durante el día y no necesariamente se asocia con los síntomas de abstinencia como sudoración o agitación.

El uso reportado de opiáceos por pacientes con fibromialgia en América del Norte es superior al 30%, la hiperalgesia inducida por opioides puede ser un factor no reconocido que perpetúa o agrava los síntomas de la fibromialgia. 34

Podría argumentarse que, dado que se ha informado que los pacientes con fibromialgia tienen una menor disponibilidad del receptor μ opioide central, ya sea debido a una menor concentración o regulación baja de estos receptores, esta desregulación podría explicar la hiperalgesia en estos pacientes y posiblemente una predisposición a los efectos hiperalgésicos de los opiáceos administrados. 45,80

Debe señalarse, sin embargo, que la evidencia real, es relativamente limitada, que respalda la existencia de hiperalgesia inducida por opioides como un fenómeno común . 28

La neuropatía inducida por la quimioterapia puede ser la causa de un síndrome de dolor más generalizado. Como anécdota, también se ha observado que algunos pacientes con antecedentes previos de fibromialgia de bajo grado pueden desarrollar una exacerbación más grave del dolor difuso con cualidades neuropáticas después de la quimioterapia.

Los inhibidores de la aromatasa causan dolor musculoesquelético en hasta el 50% de las mujeres tratadas por cáncer de mama. 16

Aunque el síntoma se describe principalmente como dolor en los huesos o en las articulaciones, la naturaleza generalizada del dolor podría ser similar al de la Fibromialgia en el 20% de los casos. De manera similar, los bisfosfonatos pueden causar dolor en los huesos, las articulaciones y los músculos, puede ocurrir poco después de la iniciación o meses o incluso años después, lo que lleva a la Administración de Alimentos y Medicamentos a emitir una alerta. 30

La ocurrencia de dolor corporal relacionado con los bifosfonatos probablemente no se informó a la mayoría debido a el mecanismo de notificación posterior a la comercialización de eventos adversos graves.

También se han informado polimiositis y otras miopatías en datos posteriores a la comercialización y en  literatura médica la asociación con el uso de inhibidores de la bomba de protones. 22 Una bandera roja que indique una relación potencial entre el uso de drogas y dolor crónico generalizado podría ser la aparición repentina del dolor en varios sitios  después de 1 a 2 meses del inicio de una nueva terapia con medicamentos.

10. La fibromialgia como una enfermedad comórbida a otras enfermedades primarias

Existe un reconocimiento creciente de que la FM puede ocurrir en asociación con otras condiciones de dolor crónico, con mayor atención hasta la fecha centrada, en las enfermedades reumáticas.

La fibromialgia concomitante no solo tiene un impacto en la calidad de vida en el momento, sino que también afecta negativamente en el resultado, como en el éxito del reemplazo total de la articulación en el entorno de osteoartritis.

Otras afecciones del dolor como dolor lumbar mecánico, condiciones de dolor visceral, que incluyen dolor pélvico crónico, dolores de cabeza crónicos y dolor en la articulación temporomandibular también pueden estar asociados con un fenómeno de sensibilización o diseminación y amplificación del dolor clínicamente reconocido como fibromialgia. 101

El hecho de no apreciar este espectro más amplio de sufrimiento puede comprometer la atención clínica.

10.1. Fibromialgia comórbida en enfermedades reumáticas

La fibromialgia puede ocurrir de forma concomitante con diversas afecciones médicas, pero se reconoce más comúnmente asociada con afecciones reumáticas. 43.

Se informa que entre el 20% y el 30% de los pacientes con diversas enfermedades inflamatorias reumáticas experimentan un síndrome de dolor difuso asociado.

Usando un cuestionario autoinformado, una modificación de los criterios FM preliminares del American College of Rheumatology (ACR), Wolfe et al. 94 informaron que los criterios para FM se cumplieron para el 17% con osteoartritis, el 21% con AR y el 37% con LES. También se ha informado que aquellos con una enfermedad reumática inflamatoria y fibromialgia concomitante reportan mayor deterioro funcional, peor calidad de vida y síntomas más severos.

La fibromialgia se identificó en el 21,4% de los pacientes con Espondilitis y se asoció con más entesitis, mayor actividad de la enfermedad y más deterioro funcional. 14

Aunque la afección médica primaria conlleva un peso importante en las opciones de tratamiento, el fallo de no reconocer la presencia de Fibromialgia concomitante puede afectar negativamente el resultado. La fibromialgia puede interpretarse erróneamente como un control deficiente de la enfermedad subyacente, centrándose en la enfermedad primaria más que en la atención a la fibromialgia.

Por lo tanto, se requiere un enfoque de tratamiento que aborde los síntomas de fibromialgia en lugar de utilizar intervenciones modificadoras de la enfermedad o tratamiento biológico. Por el contrario, el aumento de la actividad de una enfermedad reumática inflamatoria subyacente  podría deberse a la pérdida del efecto de los tratamientos actuales o la mala adherencia a los tratamientos puede malinterpretarse como fibromialgia.

10.2. Fibromialgia comórbida en enfermedades neurológicas

El dolor crónico generalizado también puede ser un síntoma concomitante de varias enfermedades neurológicas.

En las primeras etapas de la Enfermedad de Parkinson, los pacientes pueden percibir una rigidez que puede interpretarse como dolor. 86

Aunque los estudios hasta la fecha informan resultados contradictorios para el dolor en la Enfermedad de Parkinson, con algunos informes de dolor similar a los controles, 2 estudios recientes informan una mayor prevalencia de dolor. 26,66

Es posible que hasta dos tercios de los pacientes con Enfermedad de Parkinson reporten algún tipo de dolor. 86,92 Al igual que la FM, los síntomas de la Enfermedad de Parkinson pueden desarrollarse gradualmente con el tiempo, los pacientes pueden estar fatigados y tener alteraciones del humor, y las pruebas de laboratorio son normales. La enfermedad de Parkinson generalmente ocurre en una etapa más tardía en la vida y con un predominio masculino.

Sin embargo, cuando otros signos y síntomas de la enfermedad, en particular, los signos motores siguen siendo sutiles, la presencia de dolor puede ser engañosa y dar lugar a un diagnóstico tardío, especialmente en una mujer.

Se informó un paciente con dolor en el brazo, en quien se diagnosticó Enfermedad de Parkinson dos años después con el desarrollo de temblor en la pierna derecha. 42

El dolor neuropático, aunque se presenta característicamente como dolor en las extremidades  dolor ardiente en las manos y los pies, también puede ser generalizado en algunos pacientes.

En un estudio de 32 pacientes con neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión, casi la mitad informó dolor musculoesquelético, y un tercero cumplió los criterios de FM. 100

Otra área de debate es la asociación comórbida de FM con neuropatía de fibra pequeña. Aunque se han observado reducciones en la inervación epidérmica en la FM 89 , para algunos autores las dos condiciones no deben confundirse 88 , pero para algunos autores la neuropatía de la fibra pequeña representa el principal mecanismo fisiopatológico de la FM. 19

11. Conclusiones

Aunque la razón más probable para una queja de dolor crónico generalizado es fibromialgia, el dolor puede ser un presagio de una serie de condiciones distintas de Fibromialgia, lo que provoca la consideración de un diagnóstico diferencial.

El encuentro clínico, que abarca una historia médica y psicosocial completa y un examen clínico completo, es fundamental en la evaluación de dolor crónico generalizado. Con diagnósticos técnicos y de laboratorio en su mayoría de menor importancia que una evaluación clínica sólida, la evaluación de dolor crónico generalizado ejemplifica la esencia de la práctica del “arte de la medicina”.

Lanzar una extensa “expedición de pesca” con una abundancia de investigaciones innecesarias y a menudo costosas es deficiente en la práctica médica y perjudicial para la atención.

Por lo tanto, los diagnósticos de FM pueden establecerse principalmente en el entorno de atención primaria, en base a un historial de un conjunto típico de síntomas, un examen físico sin hallazgos que indiquen una enfermedad somática y pruebas de laboratorio básicas normales sin necesidad de derivación especializada.

Cuando existe una sospecha razonable de alguna otra enfermedad somática que se presente con dolor crónico generalizado, puede ser necesario derivar a un especialista.

En esta revisión, hemos descrito varias condiciones que pueden imitar a FM y se han resaltado características que pueden ayudar a diferenciarlas de FM.

Al categorizar estas afecciones como enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas, afecciones musculoesqueléticas no inflamatorias, afecciones médicas no reumáticas, trastornos neurológicos, trastornos de la salud mental y condiciones de dolor relacionadas con los medicamentos, los profesionales de la salud estarán más atentos a otras posibilidades de diagnóstico en el entorno de dolor crónico generalizado.

Además, el reconocimiento de que FM puede ocurrir como una enfermedad comórbida con alguna otra enfermedad subyacente, como lo confirma la reciente modificación de los criterios ACR 2016 para FM, abre la puerta a la consideración de este diagnóstico en un espectro más amplio de pacientes y afecta de manera importante si se descuidan en los resultados de salud.

Articulo editado y traducido por Fibromialgianoticias.com 2018©

Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia Häuser, Winfrieda,b; Perrot, Sergec; Sommer, Claudiad; Shir, Yorame; Fitzcharles, Mary-Anne,f,*
PAIN Reports: May/June 2017 – Volume 2 – Issue 3 – p e598 doi: 10.1097/PR9.0000000000000598

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