dolor crónico y el sueño

¿Que relación existe entre dolor crónico y el sueño? Existe cada vez más, conocimientos de que un sueño reparador es importante para que las personas puedan sobrellevar el dolor. La evidencia reciente indica que el dolor crónico y el sueño tienen una relación recíproca e interdependiente, y que la falta de sueño puede predecir el dolor y agravar la experiencia del dolor en ciertas enfermedades. Por lo tanto, es importante que todos los médicos implicados en el tratamiento del dolor evalúen la calidad del sueño de todos los pacientes que viven con dolor crónico.

Existe un aumento en la investigación que explora la interrelación entre el dolor crónico y el sueño. El dolor es una señal de daño corporal, y el sueño es un impulso regulado por el comportamiento que ayuda a mantener la homeostasis. Si la homeostasis se ve comprometida por el dolor que provoca la interrupción del sueño, las consecuencias negativas afectarán la salud y el bienestar.

Efecto unidireccional / bidireccional del sueño

¿Los malos patrones de sueño influyen en el futuro desarrollo de dolor crónico?

Para responder a esta pregunta, Finan et al seleccionaron 17 estudios bien diseñados. Incluyeron 3 grandes estudios longitudinales que abarcan de 1 a 12 años, en ellos indican que los síntomas elevados de insomnio aumentan el riesgo de dolor de cabeza. Es importante apuntar que la investigación se centró en el dolor de cabeza de tipo tensional y no estudió la migraña. Otro estudio con una población de 15,350 mujeres noruegas encontró que los trastornos del sueño predicen el desarrollo de fibromialgia 10 años después.

Los autores de este estudio estimaron que dos tercios de los pacientes de la muestra que fueron diagnosticados con fibromialgia tenían problemas de sueño preexistentes. Finan llegó a la conclusión de que los problemas de sueño aumentan el riesgo de dolor crónico en personas sin dolor, empeora el pronóstico a largo plazo del dolor de cabeza existente y el dolor musculoesquelético crónico e influye en las fluctuaciones diarias del dolor. También mencionan que dormir bien parece mejorar el pronóstico a largo plazo de las personas con enfermedades de dolor crónico.

A continuación, Finan et al evaluaron estudios prospectivos recientes que evalúan los efectos bidireccionales del sueño y el dolor. Propusieron que ha surgido una tendencia que sugiere que las alteraciones del sueño pueden predecir el dolor en mayor medida de lo que el dolor predice los problemas del sueño.

El amplio análisis de datos sugiere que dolor crónico y el sueño parecen estar relacionados recíprocamente, pero un análisis más detallado sugiere que la falta de sueño puede tener una mayor influencia en la experiencia del dolor crónico.

El creciente auge en la investigación sugiere, a nivel clínico, que la calidad del sueño debe incluirse en la evaluación inicial de todos los pacientes que presentan dolor crónico. En mi opinión, esta no es una tarea difícil. Durante los últimos 25 años, he incluido preguntas de entrevistas que evalúan la calidad del sueño de un paciente.

Si determino que existe un problema de sueño, le pediré al paciente que complete un registro de sueño que abarque 1 semana. Además, administraré la Escala de somnolencia de Epworth (ESS) . Esta escala fácil de completar, tarda 10 minutos en completarse y proporciona información adicional para ayudar a descartar si existe un trastorno del sueño. Incluyo esta información en mi informe al médico remitente, para que pueda decidir si está indicado un estudio formal del sueño. Aceso online Escala de somnolencia de Epworth

Prevalencia de problemas de sueño

Existen hallazgos basados en grandes estudios amplios de todo el mundo que destacan: el dolor crónico parece ser la razón principal por la que los pacientes duermen mal (dificultad para iniciar el sueño, sueño interrumpido, despertares tempranos en la mañana y sueño no reparador).

Debido a que no hay una metodología uniforme en los estudios epidemiológicos del dolor / sueño, la prevalencia estimada de problemas del sueño es bastante variable, oscilando entre el 23% en Europa y el 89% en los Estados Unidos. La Tabla 1 proporciona un resumen de los hallazgos de trastornos del sueño en los pacientes. con dolor crónico. La investigación respalda el hecho de que el dolor y el sueño están interrelacionados, y la relación es muy compleja debido a los muchos factores que pueden influir en ambos procesos.

Tabla 1. Hallazgos en la investigación de problemas de
sueño encontrados en pacientes con dolor crónico
La prevalencia de problemas de sueño en pacientes que sufren dolor
crónico es mayor que en la población general. Entre otros hallazgos la investigación incluye:
-El porcentaje de pacientes de dolor que describen problemas de sueño varia del 50 al 89%.
Los problemas de sueño son más comunes en pacientes con artritis.
-El problema más reportado en el dolor es el insomnio.
-Los problemas más comunes encontrados en pacientes de dolor crónico
incluyen fragmentaciones en el sueño, eficiencia disminuida en el sueño
y reducción del sueño de ondas lentas.
-Las intrusiones de alpha-delta durante NO-REM (movimiento rápido de ojos)
no es especifico de fibromialgia. Este hallazgo se ha encontrado en otros pacientes
de dolor crónico.
-Existe un número de pacientes que tambien tienen otras enfermedades del sueño
como apnea del sueño o síndrome de piernas inquietas.

Naturaleza del sueño

Dado que el sueño y el dolor están relacionados recíprocamente, tanto bidireccional como unidireccionalmente, es importante comprender la naturaleza del sueño: los tipos y patrones de sueño, cómo el cerebro genera el sueño y el papel que desempeña el sueño en el funcionamiento general del individuo. Es necesario comprender la mecánica y fisiología del sueño para poder apreciar la interrelación del dolor y el sueño con la actividad física y el comportamiento.

¿Qué es el sueño y por qué es tan importante para el paciente con dolor y en el tratamiento del dolor?

El individuo promedio pasa una cantidad considerable de tiempo durmiendo. Aproximadamente un tercio de nuestra vida la dedicamos a ello. En el pasado, se pensaba que dormir era un momento de tranquilidad para que el cerebro y el cuerpo se recuperaran de las exigencias del día.

Sin embargo, investigaciones recientes sobre el sueño han refinado este concepto y han descubierto que el sueño es una serie de estados cuidadosamente controlados y altamente regulados que ocurren de manera cíclica cada noche. El sueño es fundamental para mantener la homeostasis, lo que refuerza el hecho de que necesitamos un sueño ininterrumpido para sobrevivir y hacer frente a las demandas de la vida diaria.

La calidad del sueño es crucial para el paciente con dolor que se enfrenta a las demandas adicionales que el dolor impone para mantener el equilibrio homeostático.

El sueño se divide en 2 estados separados y distintos: movimiento ocular rápido (REM) y sueño no REM. Ambos son igualmente importantes para mantener la homeostasis física y mental. Cuando un paciente se somete a un estudio del sueño, la actividad de las ondas cerebrales se controla mediante un electroencefalograma (EEG). Esta información ayuda al médico del sueño a determinar la calidad y cantidad del sueño REM y no REM.

Sueño no REM

El sueño no REM se divide en cuatro etapas: las etapas I y II se consideran «sueño ligero», mientras que las etapas III y IV se consideran «sueño profundo». A medida que avanzamos de la Etapa I a la Etapa IV, la actividad de las ondas cerebrales se ralentiza, según lo mide el EEG, desde la onda beta activa hasta el sueño lento de la onda delta. El sueño no REM es importante para la restauración del cerebro y el cuerpo.

Sueño REM

El sueño REM se considera «sueño activo» , la actividad cerebral y los patrones de EEG son similares a la actividad cerebral cuando estamos despiertos. Durante el sueño REM, nuestros sistemas musculares están inactivos, a diferencia de la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial, que son muy variables. También durante el sueño REM, experimentamos una actividad onírica similar a una historia.

En mi opinión, nuestra capacidad para soñar es fundamental para mantener la homeostasis mental. Soñar nos permite lidiar con las demandas de la vida, y cuando se interrumpe el sueño REM, pueden producirse alteraciones mentales. Se volverá a tratar este tema más adelante cuando se revisen los medicamentos para el dolor y el sueño.

Ciclos de sueño

Como se mencionó anteriormente, las etapas del sueño son cíclicas. El sueño REM y no REM se alternan a lo largo del tiempo dormido . Según Carskadon y Dement, la primera mitad de la noche suele ser sueño no REM (Etapas III y IV), con breves períodos de sueño REM. A medida que avanza el sueño, las Etapas III y IV disminuyen y la Etapa II se vuelve más evidente (no RÁPIDO MOVIMIENTO DEL OJO). El sueño REM se alarga, alcanzando el máximo durante el último tercio de la noche.

Los períodos de sueño REM pueden variar de 4 a 6 minutos, dependiendo de la duración del sueño. Los ciclos de sueño cambian a lo largo del tiempo total de sueño, con una duración aproximada de 90 minutos. Los adultos sanos pasan entre el 75% y el 80% del tiempo de sueño en sueño no REM y entre el 20% y el 25% en sueño REM. Es importante apreciar cuán frágil y crítica es esta progresión cíclica para nuestra capacidad para hacer frente a las demandas de la vida y mantener nuestro equilibrio físico y mental.

Estudios del sueño

La experiencia acumulada como consultor conductual en un centro del sueño me ha permitido examinar estudios del sueño de pacientes que experimentaron dolor crónico. Observé patrones constantes de sueño excesivo en estadio I y estadio II, con poco o ningún sueño de ondas delta lentas en estadio III o estadio IV.

Esta observación tenía sentido porque los pacientes con dolor experimentarán episodios dolorosos durante la noche cuando se den la vuelta o pasen demasiado tiempo en una posición. Esta observación es probablemente más relevante para el dolor miofascial y articular en comparación con algunas condiciones de dolor neuropático. El dolor neuropático puede ocurrir independientemente del movimiento y generalmente se describe como una sensación de ardor.

Si el ciclo de sueño se interrumpe por el dolor, el paciente pasará a la Etapa I o II y no progresará a un sueño de ondas delta más profundo y lento. Este patrón se repetirá a lo largo de la noche, lo que se traduce en un déficit continuo de sueño que produce un estado de fatiga constante durante el día.

A medida que se acumulan los días de fatiga, se experimenta estrés adicional y el umbral de dolor del paciente se ve comprometido negativamente. Además, si el paciente con dolor no duerme bien, normalmente pasará más tiempo en la cama, principalmente en un sueño ligero o no reparador. Este patrón también se encuentra en pacientes deprimidos con o sin dolor.

Control neurológico del sueño

Recientes hallazgos sugieren que regiones cerebrales específicas juegan un papel crítico en la regulación del sueño, como lo hacen en la regulación del dolor.Saper et al encontraron que el daño al hipotálamo anterior causaba insomnio severo. Estos hallazgos sugieren que el hipotálamo está involucrado en el control de ambos estados de vigilia y sueño, así como en el control del dolor.

Además, el trabajo de Saper señaló que el hipotálamo y el prosencéfalo basal generan sueño no REM. Es pertinente que ambas áreas contengan ácido gamma aminobutírico activo (GABA) -neuronas GABA-érgicas, que tienen un papel importante en el control del dolor y el sueño.

Estas neuronas GABAérgicas son sensibles a los cambios en la temperatura corporal que activan un «interruptor de sueño» que activa y desactiva el sueño. Estos hallazgos sugieren que el GABA está relacionado tanto con el sueño como con el dolor a nivel neurofisiológico. El sueño REM está controlado principalmente por el tronco encefálico, que también se superpone con el control neuronal del dolor.

Investigaciones adicionales han indicado que la dopamina puede estar involucrada en la regulación del sueño. La dopamina también participa en la regulación del dolor y el estado de ánimo.

La desregulación del sistema de la dopamina puede conducir a un insomnio o somnolencia persistentes.14,15 Los hallazgos de la investigación anterior sugieren que el dolor y el sueño están relacionados con los niveles de dopamina. Esta asociación tiene importantes implicaciones para el tratamiento farmacológico de pacientes que experimentan tanto dolor como trastornos del sueño.

Factores que influyen en el sueño

Medicamentos

Opioides

Los medicamentos recetados con más frecuencia para el tratamiento del dolor crónico son formulaciones a base de opioides, tanto de acción corta como de acción prolongada. Sin embargo, un aumento en la investigación demuestra repetidamente que los opioides alteran la arquitectura del sueño e inhiben el sueño REM. Como se mencionó anteriormente, el equilibrio entre el sueño REM y el no REM es fundamental para mantener la homeostasis.

El sueño REM es crítico especialmente para mantener una salud mental óptima. Los resultados de las investigaciones constantes sugieren que la interrupción del sueño es un efecto secundario no deseado de la terapia con opioides y como resultado un umbral de dolor más bajo. Por lo tanto, los médicos deben reevaluar el uso de opioides en pacientes con insomnio y dolor. Esto puede presentar grandes desafíos, ya que el tratamiento insuficiente del dolor también puede resultar en la dificultad para dormir.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Desafortunadamente, existen pocos estudios que examinen los efectos de los AINE sobre el sueño en sujetos sanos o en pacientes con dolor crónico. Los pocos estudios que recogen este tema sugieren que los AINE y el paracetamol no parecen afectar la arquitectura del sueño en sujetos humanos sanos.

De hecho, en un pequeño estudio de pacientes con artritis reumatoide a los que se les recetó el AINE tenoxicam durante 90 días, 50% de los pacientes informaron una reducción del dolor articular, sin alteración de la arquitectura del sueño.

Antidepresivos

Los resultados de la investigación sobre antidepresivos sobre el dolor y el sueño son mixtos. Algunos de los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, suprimen el sueño REM. También se ha descubierto que los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) inhiben el sueño REM.

Al comparar los ATC y los ISRS con respecto al sueño solo, los ISRS parecen tener poco efecto sobre la arquitectura del sueño, excluyendo el sueño REM, pero se desconoce si tienen un efecto favorable sobre el dolor. Por el contrario, hay investigaciones que respaldan el uso de ATC en el tratamiento del dolor neuropático y muscular.

El único antidepresivo que parece tener poco o ningún efecto sobre la onda beta corta o el tiempo de sueño REM es la nefazadona, la venta de los cuales se suspendió en 2004 en los EE. UU. y Canadá debido a una rara incidencia de daño hepático.

Como psicólogo del dolor, he descubierto que una prueba de los ATC de acción más corta a un nivel de dosis mínimo (mucho más bajo que el que se usa para tratar la depresión) a la hora de dormir es útil. Al comenzar con una pequeña dosis (10-20 mg) de los ATC de acción más corta, se minimizan los efectos secundarios no deseados.

Si inicialmente es útil, el médico puede graduar lentamente la dosis hacia arriba. Además, he descubierto a lo largo de los años que los médicos que prescriben a menudo comienzan con una dosis demasiado grande de ATC, lo que produce efectos secundarios inmediatos no deseados que hacen que el paciente interrumpa el tratamiento prematuramente sin saber completamente si el ATC habría sido útil. Los antidepresivos tienen un papel importante para contribuir a la inhibición descendente de la señal de dolor, especialmente en pacientes con depresión comórbida.

Por lo tanto, en base a estos hallazgos, parece justificado un ensayo de un medicamento antidepresivo apropiado para el paciente con dolor que también experimenta trastornos del sueño.

Antiepilépticos

Investigaciones recientes han apoyado el uso de medicamentos antiepilépticos en el tratamiento del dolor neuropático y otros trastornos de dolor crónico. Parece que algunos de los medicamentos antiepilépticos más antiguos parecen tener efectos secundarios negativos en la arquitectura del sueño, pero los medicamentos más nuevos parecen tener efectos secundarios mínimos o incluso efectos beneficiosos sobre la calidad del sueño.

Se ha descubierto que tanto la gabapentina como la pregabalina (Lyrica) aumentan el sueño de ondas lentas sin afectar el sueño REM.

Ritmo circadiano y neurohormonas

Existe un aumento en el número de investigaciones sobre el sueño que enfatizan el importante papel de los ritmos circadianos y el mantenimiento del equilibrio homeostático en el sueño.

Además, se cree que este impulso homeostático del sueño está influenciado genéticamente. El equilibrio homeostático es especialmente importante para el paciente con dolor. que no duerme bien. Por lo tanto, necesitamos discutir brevemente el papel que juega el reloj circadiano al influir en la calidad del tiempo de sueño.

Si interrumpe los ritmos circadianos en los humanos, tendrá un impacto negativo en el mantenimiento del equilibrio homeostático que incluye la experiencia del dolor. Nuevamente, es interesante notar la superposición neuronal entre el dolor y la regulación de los ritmos circadianos y el sueño por parte del hipotálamo anterior, más específicamente, el núcleo supraquiasmático (SCN).

La glándula pineal está regulada por el SCN.

La melatonina, la neurohormona principal de la glándula pineal, juega un papel fundamental en la regulación de los ritmos circadianos. La transmisión de luz desde la retina estimula las señales neurales hacia el hipotálamo anterior y el SCN. Estas señales luego se transmiten a la glándula pineal.

Brzezinski descubrió que la melatonina aumenta después del inicio de la oscuridad, alcanza su punto máximo en la mitad del período de sueño (entre las 2 y las 4 a.m.) y luego cae gradualmente durante la segunda mitad de la noche. Además, se ha encontrado que la melatonina induce sedación y la temperatura corporal central más baja.

El otro neuromodulador que afecta el impulso homeostático del sueño es la adenosina, que se acumula durante el día y eventualmente activa las neuronas promotoras del sueño.

Aunque la investigación sobre la efectividad de la melatonina es mixta, he descubierto en mi propia práctica que es útil para promover el sueño en algunos pacientes. Es relativamente económico y está clasificado por la FDA como un suplemento dietético. No se han asociado efectos secundarios graves con el uso de melatonina.

También debe tenerse en cuenta que la melatonina tiene una vida media corta. Por lo tanto, recomiendo que los pacientes prueben una formulación de liberación prolongada.

Deben tomarlo aproximadamente 30 minutos antes de acostarse en dosis que oscilan entre 1 mg y 10 mg. Además, tenga en cuenta que a medida que una persona envejece, los niveles de melatonina natural disminuyen, por lo que la edad se convierte en un factor adicional a considerar. Esta disminución en los niveles de melatonina, especialmente en la población mayor, se considera un factor que disminuye la calidad del sueño a medida que envejecemos.

Factores cognitivo-conductuales

Existe un creciente cuerpo de investigación que respalda el papel de los factores cognitivo-conductuales en la asociación entre el dolor y el sueño. Estos factores se identifican entre: alteración del estado de ánimo, actividad, hiperactividad condicionada y rumiación cognitiva previa al sueño. Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el dolor y el insomnio generalmente incluyen entrenamiento de relajación aumentado con biorretroalimentación, entrenamiento de habilidades de afrontamiento, terapia cognitiva, aumento de los niveles de actividad y establecimiento de objetivos. Hay nuevas y prometedoras terapias basadas en la cognición que incluyen meditación de atención plena, terapia de movimiento y terapia de compromiso de acción.

Autocontrol

Las técnicas conductuales que utilizo en mi práctica cuando se identifica que un paciente tiene dolor y problemas de sueño incluyen una discusión exhaustiva sobre la higiene del sueño (información básica para mejorar la calidad del sueño) y el uso de un registro del sueño. El autocontrol de cualquier comportamiento es reactivo o terapéutico y, en este caso, hacer un seguimiento del comportamiento del sueño se convierte en parte de la terapia.

Excitación psicofisiológica

Me gustaría reforzar una característica clínica constante que es común tanto al dolor como al insomnio. La excitación psicofisiológica es un componente clave que es común en ambas condiciones. La excitación psicofisiológica es lo mismo que la reactividad simpática y / o la ansiedad clínica. Cuando se describe a un paciente como ansioso, generalmente evalúo la reactividad simpática mediante el uso de un termistor de temperatura de la piel, que generalmente reflejará lecturas cutáneas más frías, lo que sugiere vasoconstricción.

Si el paciente tiene frío en las extremidades a la hora de acostarse, el paciente tardará más en conciliar el sueño. También descubrí que si el paciente tiene frío en las extremidades, generalmente informará niveles más altos de dolor.

Tenga en cuenta que la temperatura de la piel y el flujo sanguíneo son relativos. Individualmente, tenemos una ventana fisiológica que variará según nuestro nivel de reactividad simpática. He descubierto que las temperaturas de la piel por debajo de los 26 grados son clínicamente significativas. Los mediados de los 26 sugieren una reactividad simpática moderada, y los 32 son ideales.

Este hallazgo también es válido para el sueño. Le indico al paciente que use técnicas de relajación en la cama y que revise su termistor cutáneo para ver si hay un aumento de temperatura cutánea. También le indico al paciente que use afirmaciones positivas de un sueño profundo y reparador a medida que avanza hacia un estado de relajación más profundo. Les animo a que repitan la secuencia anterior si se despiertan durante la noche.

Más importante aún, si pueden lograr un sueño más reparador con técnicas conductuales sin el uso de una ayuda de medicación para dormir , sentirán una mayor sensación de autocontrol o autoeficacia. No estamos tratando de duplicar la temperatura central, solo la temperatura de la piel, que refleja la reactividad simpática.

Además, propongo que el control de la reactividad simpática debería ser el estándar de oro para todas las terapias de TCC, ya sea relajación progresiva, autogénica, o meditación de atención plena. Es posible que una técnica o un enfoque no se adapte a todos los pacientes, por lo que es importante ser flexible y explorar varias opciones de tratamiento.

Actividad de dolor y sueño

Hay algunos informes anecdóticos publicados de finales del siglo XIX y principios del siglo XX que discuten la relación entre el dolor y los sueños. Estos primeros informes se centraron en las experiencias sensoriales que podrían ocurrir en los sueños. Según Zadia y Manzini, la referencia al dolor físico estuvo ausente en los informes de los sueños cotidianos o se incorporaron indirectamente al sueño cuando se generaron por un estímulo externo.

Hoy sabemos que la actividad del sueño suele ocurrir durante el sueño REM, pero también puede ocurrir durante otras etapas del sueño. Los resultados de la investigación de los estudios del sueño sugieren que los estímulos sensoriales aplicados durante REM pueden influir en la actividad del sueño. Además, estos estudios del sueño sugieren que los pacientes que participaron (más de 300 informes) no incorporan el dolor físico en sus sueños. Los autores concluyen que, según estos informes, la mente que sueña es incapaz de incorporar sensaciones de dolor físico.

Un trabajo reciente de Damasio exploró la relación entre los sueños y la conciencia. Damasio descubrió que la conciencia también está deprimida durante el sueño REM. Pero durante el sueño REM, el contenido del sueño puede entrar en la conciencia mediante el aprendizaje o el recuerdo posterior.El sueño REM y los sueños son importantes para que el paciente con dolor mantenga el sentido de sí mismo y promueva la homeostasis mental.

He descubierto en mi práctica clínica que algunos pacientes pueden recordar la actividad de sus sueños. Esta puede ser una herramienta útil en ayudar al paciente a sobrellevar su dolor. A menudo le pregunto al paciente sobre los temas de la actividad de sus sueños y si pueden construir enfoques positivos para hacer frente a su dolor a diario.

La terapia de relajación puede resultar útil en el entorno del hogar del paciente. Le pido al paciente que sueñe con algunos de los objetivos en los que nos enfocamos en la terapia y cómo esos objetivos pueden mejorar la calidad de su vida. En un estado de relajación profunda, la mente está más abierta o «absorbente» a los pensamientos autodirigidos.

Conclusión

Se ha establecido que tener un sueño de calidad es fundamental para que el paciente con dolor mantenga la homeostasis mental y física. Existe una conciencia cada vez mayor dentro de la comunidad del dolor de que un sueño reparador y profundo es importante para permitir que el paciente con dolor afronte el malestar persistente a diario. La evidencia reciente indica que el dolor y el sueño tienen una relación recíproca e interdependiente.

Además, investigaciones recientes han establecido que la falta de sueño puede predecir el dolor en determinadas condiciones y que la falta de sueño agrava la experiencia del dolor. Por lo tanto, es clínicamente importante que todos los médicos implicados en el tratamiento del dolor evalúen la calidad del sueño de todos los pacientes que viven con dolor crónico.

Y si se diagnostican problemas de sueño, los especialistas en dolor deben ayudar a establecer buenas prácticas de higiene del sueño y, cuando sea necesario, prescribir tratamientos para ayudar a los pacientes a iniciar y mantener un sueño reparador.

Dr. Kern A. Olson

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