dolor de pecho

¿Todo el dolor de pecho es por fibromialgia?

Como diferenciar el dolor de pecho ocasionado por la fibromialgia y otras enfermedades que pueden imitar este dolor.

Dolor en el pecho en la fibromialgia

La mayoría de las personas asocian el dolor en el pecho con ataques cardíacos. No todas las personas que tienen un ataque cardíaco experimentan dolor de pecho, aunque sea el síntoma más común. Se debe buscar ayuda médica si siente presión, dolor o presión en el pecho que dura más de unos minutos, especialmente si el síntoma se combina con dificultad para respirar, náuseas, sudoración, o dolor en el brazo, la mandíbula, la espalda o el estómago.

El dolor de pecho puede provenir de varias enfermedades, entre ellas ansiedad, indigestión o un tirón muscular. Si tiene fibromialgia, la causa del dolor suele estar relacionado con la forma en que su cerebro interpreta las señales de dolor.

Las personas con fibromialgia sufren dolor generalizado, las zonas de la espalda, los hombros, las rodillas y las caderas son puntos que refieren dolor, pero también es muy común el dolor en el pecho . Las estimaciones varían,entre el 8 y el 71 por ciento de los pacientes con fibromialgia lo desarrollan. Hay que destacar que el 85 por ciento de las personas con fibromialgia tienen un punto sensible que se encuentra en un área específica en el pecho donde un segmento de cartílago conecta las costillas con el esternón.

«La fibromialgia causa dolor en el pecho», dice Howard L. Feinberg, DO, profesor de reumatología en el Colegio de Medicina Osteopática de la Universidad Touro de California. “Los pacientes a menudo experimentan dolor y sensibilidad en la pared torácica, y es más pronunciado en los bordes del esternón. Se describe como un dolor intenso y agudo «.

Características del dolor de pecho en fibromialgia

 El dolor generalizado en fibromialgia difiere de persona a persona. Algunas formas en que los pacientes describen el dolor en el pecho incluyen:

  • Agudo y punzante
  • Inflamación o quemante
  • Sensación de presión
  • Respiración entrecortada o falta de aliento
  • Empeora con el movimiento, se gira o se aplica presión.
  • Dolor discontinuo

Causas del dolor de pecho de fibromialgia

Las personas con fibromialgia pueden tener ataques cardíacos, por lo que, en caso de duda, es necesario buscar asistencia médica inmediata. Pero hay varias otras razones por las cuales los pacientes con fibromialgia pueden experimentar dolor en el pecho.

Sensibilización del dolor en el cerebro

Para empezar, podría tener que ver con cómo el cerebro interpreta la sensación física. Los expertos no conocen la causa exacta de la fibromialgia, pero sí saben que las personas con fibromialgia tienen una tolerancia al dolor mucho más baja que otras personas. Por ejemplo, incluso algo tan simple como el roce de la mano o un masaje suave puede ser doloroso para alguien con fibromialgia. Del mismo modo, cualquier estrés en el área del tórax, tal vez debido a la tos, la torsión de la parte superior del cuerpo o la inflamación de bajo nivel cuando el cuerpo intenta combatir una infección respiratoria, puede ser doloroso para alguien con fibromialgia.

¿Existe relación entre inflamación y Costocondritis?

Aunque los expertos han debatido si la fibromialgia es en realidad una afección inflamatoria, algunas investigaciones sugieren que, de hecho, juega un papel importante. Un reciente estudio realizado por científicos del Hospital General de Massachusetts y el Instituto Karolinska en Suecia encontró que los pacientes con fibromialgia tienen niveles sustancialmente más altos de inflamación en el cerebro, y otro estudio en 2017 encontró evidencia de sistémica (inflamación de todo el cuerpo).

La inflamación generalizada podría causar inflamación del cartílago que conecta las costillas con el esternón . Si duele más el pecho cuando lo presiona, podría estar sufriendo costocondritis. Este problema tiende a mejorar por sí solo, pero tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y alternar entre aplicar frío y calor podría ayudar a aliviar el dolor.

Descartar otras causas de dolor en el pecho

Es importante saber que alguien con fibromialgia también podría experimentar dolor en el pecho y no esté relacionado con la enfermedad, dice Rajat Bhatt, MD, reumatólogo en práctica en Prime Rheumatology en Richmond, Texas. (Recuerde: si le preocupa que su dolor en el pecho pueda ser un ataque cardíaco, busque atención médica de emergencia).

En algunos casos, la fibromialgia puede diagnosticarse erróneamente; en otros, un paciente puede tener fibromialgia y otros problemas de salud. «Las afecciones coexistentes podrían estar ser la causa del dolor del pecho, por lo que deben descartarse», dice el Dr. Bhatt.

Estas enfermedades crónicas también pueden ser responsables de causar dolor en el pecho en personas que tienen fibromialgia:

Espondiloartritis axial

 Es un tipo de artritis conocida por atacar la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, la espondiloartritis también puede causar dolor en el pecho y sensibilidad en la pared torácica, dice el Dr. Feinberg. Si experimenta dolor de espalda, su médico puede ordenar análisis de sangre y / o una resonancia magnética.

Lupus

Trastorno autoinmune que causa inflamación y dolor en todo el cuerpo, el lupus puede atacar muchos de sus órganos, incluidos los pulmones y el corazón. Los pacientes con lupus son particularmente susceptibles a la miocarditis, inflamación del tejido del músculo cardíaco. No hay una única forma de diagnosticar el lupus, pero es probable que su médico ordene análisis de sangre para detectar anticuerpos antinucleares (ANA).

Estenosis cervical

Algunos pacientes diagnosticados incorrectamente con fibromialgia en realidad tienen estenosis espinal cervical, el dolor del cuello puede irradiarse al tórax. Un estrechamiento del canal espinal en el cuello que ocurre cuando los discos intervertebrales se abultan o el cartílago se desgasta, puede diagnosticarse con pruebas de imágenes (como las RM).

Pericarditis

La pericarditis es una inflamación del tejido que rodea el corazón. La pericarditis a menudo es causada por una infección viral o bacteriana. Es posible que necesite una radiografía de tórax, un electrocardiograma o una ecografía del corazón para determinar el diagnóstico.

Depresión y ansiedad

Los problemas de salud mental también pueden causar síntomas físicos, incluido dolor en el pecho, dice el Dr. Bhatt. Si bien la incomodidad a menudo es inofensiva, no debe ignorarse porque las personas con ansiedad y depresión tienden a tener tasas más altas de ataques cardíacos. Es posible que necesite ver a un profesional de salud mental (incluido atención primaria o un cardiólogo) para encontrar soluciones.

Tratamiento del dolor de pecho en fibromialgia

Una vez que se han descartado otros problemas, incluidos los problemas cardíacos, el tratamiento del dolor de pecho en alguien con fibromialgia se reduce a tratar la fibromialgia subyacente, dice el Dr. Feinberg.

Medicamentos

Se puede usar una amplia variedad de medicamentos para tratar la fibromialgia. Algunos, como la pregabalina (Lyrica, un anticonvulsivo) y la duloxetina (Cymbalta, un antidepresivo), están específicamente aprobados por la FDA para tratar la fibromialgia, pero otros medicamentos, como los relajantes musculares y los AINE, a menudo se usan «fuera de etiqueta». Si tiene dolor en el pecho u otros síntomas, hable con su médico para ajustar el tratamiento.

Ejercicio

Aunque puede parecer contradictorio moverse cuando se tiene dolor, el ejercicio suave como caminar o nadar debe ayudar gradualmente a aliviar los síntomas con el tiempo. El yoga y el tai chi suelen ser buenas opciones.

Terapia de conducta cognitiva conductual

Se ha demostrado que este tipo de terapia basada en la conversación ayuda a los pacientes con fibromialgia y a otras personas con dolor crónico a lidiar mejor con el dolor. También puede ayudar al enseñarle a manejar el estrés de manera más efectiva.

Higiene del sueño

La fatiga y el insomnio son problemas importantes para la mayoría de las personas con fibromialgia, y la falta de sueño puede empeorar el dolor. Su médico puede recetarle medicamentos para ayudarlo a dormir, pero también debe practicar buenos hábitos de higiene del sueño: esto incluye despertarse e irse a la cama a la misma hora todos los días, limitar las siestas durante el día y darse el tiempo adecuado para relajarse antes de acostarse

El dolor y el estigma

El dolor y el estigma social

Andrea, mi amiga

En el 2000, mi amiga Andrea empezó el viaje: El dolor y el estigma.

Dentro de su coche fue arrollada por un camión cuando se detuvo en un cruce de peatones en una zona escolar. El camión iba 72 kilómetros por hora cuando se estrelló contra ella. El accidente dañó sus músculos, nervios y huesos desde la base del cráneo hasta la parte inferior de la pierna izquierda. Su columna quedó lesionada, además sufre inestabilidad pélvica y lesiones importantes en las piernas. Vive con dolor crónico desde entonces.

Andrea rara vez toma opioides; cuenta que la hacen sentir increíblemente somnolienta y que no consiguen controlar su dolor.

El dolor es la imagen de la debilidad personal

Con frecuencia siente el peso del estigma cuando necesita aliviar su dolor. Los médicos, demasiado a menudo categorizan su dolor como una especie de debilidad personal. Muchos de ellos le han dicho que «no parece que tenga dolor». Ha perdido la cuenta de la cantidad de veces que le dijeron que si perdía peso, su dolor disminuirá.

Andrea no está sola, no es la única. Millones de personas que viven con dolor crónico sufren un despiadado estigma.

El estigma deslegitima el dolor

Veo el estigma como la combinación de ser diferente más la desviación: un grupo dentro del grupo marca a un grupo externo como diferente sobre la base de una característica demográfica que comparten, luego juzga al grupo externo como desviado.

Esto es precisamente lo que le sucede a muchas personas con dolor. Se «marcan» como diferentes debido a su dolor, y luego se les niega, invalida y deslegitima el dolor. Esto sucede con más frecuencia en mujeres y las minorías raciales o étnicas que en los hombres blancos.

El estigma es fundamentalmente social. Aunque a menudo hablamos abiertamente de dolor o enfermedades como el VIH / SIDA, después estigmatizar a las personas no es lo correcto. Siempre son las personas las que estigmatizan a otras personas. Hacemos esto el uno al otro continuamente.

El estigma relacionado con el dolor puede provenir de cualquier persona.

Los médicos son una fuente importante, pero también lo son los amigos, los cuidadores, familiares, las aseguradoras y los encargados de formular políticas sociales.

Las personas que sufren dolor crónico a veces estigmatizan a otras personas con dolor crónico, quizás porque la dificultad de vivir con la enfermedad hace que sea más difícil tolerarlo en los demás. Y las personas con dolor a veces se estigmatizan a sí mismas. Cuando le dicen repetidamente que su dolor no es real o ilegítimo, después de tiempo escuchando lo mismo, llegan a creer esta afirmación y luchan por negar el dolor.

Las personas con dolor no pueden darse el lujo de negar la existencia de su propio dolor, pero se juzgan por sentir el dolor.

El estigma del dolor destruye la identidad de la persona

Uno de los impactos catastróficos del estigma: puede estropear la identidad de las personas, su sentido de quiénes son como personas.

Lamentablemente, el estigma es un problema terriblemente común que sufren las personas con dolor, y lo ha sido durante casi 1,000 años.

El estigma es corrosivo

Los miembros de grupos sometidos a un estigma persistente enferman y mueren más rápido. Esto se debe en parte a que el estigma es un muro para conseguir atención médica adecuada.

¿Quién quiere visitar a su médico si siente que serán juzgados y culpados por su enfermedad, o si sus experiencias serán negadas o invalidadas? Pero. incluso cuando buscan atención, el estigma empeora los resultados de enfermedades crónicas.

¿Por qué atribuimos tanto estigma a las personas con dolor? Un factor probable es que el dolor es subjetivo. Una acepción de subjetivo puede entender lo que escucha el interlocutor «Que hace juicios de valor dejándose llevar por los sentimientos»

La subjetividad del dolor y el estigma

Esto significa que la capacidad de diagnosticar y tratar el dolor de manera efectiva depende en gran medida de lo que la gente diga sobre su dolor. Esa subjetividad es un problema para la medicina occidental porque se basa en la capacidad de identificar patologías físicas e identificables que están categorizadas como enfermedad. La mayoría de los tipos de dolor crónico desafían esta fácil objetivación, que frustra el marco occidental dominante para conocer y comprender la enfermedad.

Y debido a que el dolor crónico no se puede objetivar fácilmente a través de pruebas clínicas (análisis de sangre, análisis de laboratorio, imágenes y similares) está servida la duda y el escepticismo.

Afrontar el estigma del dolor con leyes nuevas

El estigma está tan profundamente arraigado en nuestra sociedad que es necesario formular leyes y políticas. Considerando las regulaciones que rigen el acceso a los beneficios del Seguro Social por discapacidad.

Dicen que el propio testimonio de un paciente es insuficiente para justificar los beneficios y específicamente requiere «evidencia médica objetiva» para hacerlo. Esto no tiene sentido, ya que prácticamente todas las guías clínicas para tratar el dolor estipulan que el autoinforme de un paciente es la herramienta más importante para diagnosticar y tratar el dolor de manera efectiva. Estas regulaciones repudian una de las herramientas más fundamentales y críticas para tomar en serio a las personas con dolor.

Las regulaciones del Seguro Social también señalan explícitamente que la evidencia de los rayos X y las pruebas de laboratorio, como los análisis de sangre, son formas de evidencia que se pueden usar para «probar» una discapacidad suficiente para generar acceso a los beneficios del Seguro Social. Estas reglamentaciones privan sistemáticamente de derechos a la mayoría de las personas con dolor crónico, que no pueden proporcionar la prueba necesaria a través de estas formas de evidencia.

En esencia, nuestra red básica de seguridad social, canaliza y refleja el estigma generalizado que experimentan las personas con dolor.

La búsqueda de la imagen para legitimar el dolor

La mención de la evidencia de rayos X en las regulaciones es especialmente interesante dada la asombrosa cantidad de imágenes médicas que hacemos para el dolor lumbar inespecífico, una de las formas más comunes de dolor crónico experimentado por personas en los EE. UU. Los investigadores no pueden encontrar mucha evidencia de que hacer estas pruebas de imagen beneficie a las personas con dolor lumbar. Sin embargo, los médicos lo ordenan a menudo.

No solo los médicos tienen la culpa. Los pacientes también quieren este tipo de imágenes, como una forma de proporcionar un testimonio que sea más valorado y visto como una mejor evidencia de su dolor. No se puede culpar a las personas con dolor por querer imágenes médicas, incluso si hay poca evidencia que ayude.

El estigma es amoral

Además de ser malo para la salud física, el estigma también es amoral. Es una de las experiencias más antisociales y alienantes que los humanos pueden infligirse unos a otros. Aísla a las personas, causa sufrimiento y viola las obligaciones básicas de tratar a las personas de manera justa y con dignidad. En consecuencia, debemos intervenir para aliviarlo.

Al igual que la mayoría de los problemas de salud importantes en los EE. UU. las causas fundamentales del estigma son estructurales. Esto significa que las intervenciones utilizadas en el nivel interpersonal, como los programas de educación y capacitación contra el estigma, probablemente tengan un éxito limitado.

¿Cómo tener éxito?

Para conseguir tener éxito en reducir el estigma que soportan millones de personas con dolor, debemos abordar los factores más profundos que lo impulsan, incluida nuestra tendencia a ignorar las narrativas y el testimonio de las personas en ausencia de evidencia «objetiva».

También debemos abordar el sexismo y el racismo que sin duda contribuyen a las terribles y crecientes desigualdades que existen en el diagnóstico y el tratamiento efectivo de las personas con dolor.

Cambiar leyes para hacer frente al estigma

Uno de los enfoques más prometedores para reducir el estigma del dolor es crear leyes y políticas que no intensifiquen el estigma hacia las personas con dolor. Podría incluir revisar las leyes a nivel estatal y federal, fortalecer las protecciones antidiscriminatorias y hacer cumplir las leyes existentes que tienen como objetivo aliviar el estigma contra las personas que sufren. Las leyes estatales que prohíben el maltrato a las personas mayores, por ejemplo, se pueden usar para ordenar un manejo eficaz del dolor.

Cambiar las políticas locales también puede marcar la diferencia. Las políticas de un sistema de salud que trata a miles de personas con dolor pueden tener un gran impacto en la medida en que las personas con dolor son estigmatizadas. Estas políticas infligen estigma si obligamos a las personas con dolor a firmar “contratos dolorosos” degradantes, unilaterales o someterse a pruebas de drogas al azar, usar un lenguaje que transmita hostilidad y sospecha, e innumerables otros que sostienen y perpetúan actitudes de duda, desconfianza e incredulidad.

Si bien cambiar las leyes federales o estatales lleva tiempo, las políticas locales pueden cambiar mucho más rápido. Podríamos, por ejemplo, cambiar o abandonar los compromisos con las políticas y protocolos que afianzan y legitiman la tendencia a estigmatizar y dudar de las personas que sufren. Podemos implementar políticas y procedimientos que detallen los requisitos antidiscriminatorios específicamente para personas con dolor.

Evitar el lenguaje discriminatorio

Y podemos promulgar políticas que rijan el lenguaje discriminatorio y los términos a menudo dirigidos contra las personas que sufren dolor, como la histeria y el engaño, que tienen una larga y documentada historia de haber sido utilizados para estigmatizar a las personas vulnerables con dolor.

Otros estigmas en el dolor: Los opioides

Para aliviar el estigma del dolor, también tenemos que luchar y diferenciar el estigma infligido hacia el uso de opioides.

Si bien estos dos tipos de estigma a menudo ocurren en la misma persona, no son iguales. Estigmatizamos a las personas que sufren, como mi amiga Andrea, que no toma ni desea opioides. Y estigmatizamos a las personas que toman opioides incluso si no viven con dolor crónico. Es necesario e importantes un enfoque en el estigma opioide, pero no es el equivalente a intervenir para abordar el estigma del dolor. Ambas, cargas terribles, merecen nuestra atención y esfuerzos.

Tenemos herramientas para tratar de manera efectiva y justa a las personas que viven con dolor crónico. Tenemos el poder de ayudarlos a vivir mejor. Deberíamos hacerlo, y sin estigma. El Dr. Goldberg es autor de artículos como Los pacientes de fibromialgia y la atención médica.

12 de mayo día mundial de la fibromialgia en España

Actualización a 29/05/2020 El congreso de los Diputados ha remarcado y ha puesto énfasis en el gran estigma social que sufren los afectados de la enfermedad. Ha apelado a la empatia y la solidaridad de todos los implicados en el apoyo a quienes la sufre. Desde el entorno familiar, médico y laboral, así como promover la investigación. Tal como recoge las apreciaciones del Dr. Goldberg en este articulo, son los poderes públicos los que han de visibilizar y promover la defensa de los derechos de las personas con dolor.

Un paso adelante , con valentía que desde el congreso de los diputados, no ha dudado en mantenerse firme y denunciar la falta de derechos de los afectados de Fibromialgia y denunciar la discriminación que se sufre a todos los niveles, simplemente por heredar una etiqueta que nadie elige como el diagnóstico de fibromialgia. A todos los niveles, sin excepción. Familiar, laboral, médica y social.

Daniel S. Goldberg

Miembro de la facultad del Centro de Bioética y Humanidades del Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado, profesor asociado de medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y profesor asociado de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Colorado. Es el investigador principal de un estudio epidemiológico relacionado con el estigma de la adicción financiado por The Well Being Trust, un 501 (c) (3). @prof_goldberg

dolor de espalda mecánico o inflamatorio

¿Existen diferentes dolores de espalda? ¿Es el dolor de espalda mecánico o inflamatorio? Conocer la diferencia puede ayudar a encontrar el tratamiento adecuado para el dolor de espalda.


Cuando el dolor de espalda se identifica con dormir en un colchón diferente o a uno de pésima calidad, haberse pasado en las rutinas del gimnasio o arquear la espalda después de levantar algo pesado, todos estos factores se identifican como causas «mecánicas» de dolor de espalda.

Sin embargo, existe otro tipo de dolor de espalda, y mucho menos conocido, que se considera dolor de espalda inflamatorio y tiene diferencias con el dolor mecánico.

Este tipo de dolor de espalda, es una forma de artritis inflamatoria, el sistema inmunitario está atacando por error las articulaciones de su columna vertebral. A este dolor de espalda se conoce como espondilitis anquilosante o espondiloartritis axial.

La espondilitis anquilosante generalmente afecta los huesos en la parte inferior de la columna y donde la columna se conecta con la pelvis (conocidas como las articulaciones sacroilíacas).

También puede existir inflamación donde los ligamentos y tendones se unen al hueso, como el tendón de Aquiles en el tobillo. Los síntomas más comunes de Espondilitis axial son brotes intermitentes de dolor y rigidez en la espalda baja, caderas y glúteos.

¿Cómo diferenciar el dolor de espalda mecánico o inflamatorio?

¿Cómo verificar el de dolor de espalda inflamatorio?

Si tiene sospechas que podría tener Espondilitis axial pueden haber algunas claves basadas en el dolor de espalda y otros síntomas a los que debería prestar atención.

Si responde que sí a la mayoría de las siguientes preguntas, es probable que su dolor de espalda sea inflamatorio y no mecánico.

  • ¿Comenzó su dolor de espalda cuando era menor de 40 años?
  • ¿Su dolor de espalda lo despierta en la mitad / segunda mitad de la noche y le impide quedarse dormido?
  • ¿Se alivia el dolor de espalda si hace ejercicio o se mueve?
  • ¿Empeora su dolor de espalda cuando descansa o se sienta por largos períodos?
  • ¿Tiene la espalda rígida a primera hora de la mañana durante al menos 30 minutos?
  • ¿El dolor de espalda mejora cuando toma medicamentos AINE, como el ibuprofeno?
  • ¿El dolor de espalda ha durado, de vez en cuando o durante más de tres meses?
  • ¿Su dolor de espalda ocurre con otros síntomas que parecen no estar relacionados? Entre ellos ¿Están inflamación de los ojos, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis o dolor en las articulaciones periféricas, como los tobillos o las rodillas?

¿Qué importancia tiene si su dolor de espalda es inflamatorio o mecánico?

Importa y mucho

Si el dolor de espalda es mecánico, la mejor manera de tratarlo es a menudo dar tiempo para que las cosas sanen o probar la fisioterapia.

Los cambios en el estilo de vida, como perder peso, dejar de fumar, mejorar la postura y hacer más ejercicio también pueden ayudar, al permitir una mejor circulación a los discos en la espalda y aliviar la presión sobre la columna vertebral.

Las inyecciones de esteroides pueden usarse para aliviar el dolor que no mejora con la fisioterapia y los cambios en el estilo de vida; La cirugía se considera un último recurso.

Sin embargo, si su dolor de espalda es inflamatorio, la inflamación continua de su sistema inmunitario continuará causándole dolor incluso cuando intente tratar su dolor de espalda con las opciones anteriores.

Los medicamentos más nuevos, como los medicamentos biológicos que reducen la actividad del sistema inmunitario, proporcionan un tratamiento más específico y efectivo para la Espondilitis axial .

Si intenta tratar el dolor de espalda inflamatorio con tratamientos que alivian el dolor de espalda mecánico, no mejorará. La espondilitis anquilosante es progresiva, por lo que podrá debilitarse más.

Con el tiempo, la espondilitis anquilosante puede hacer que las vértebras de la columna se fusionen, lo que da como resultado un daño permanente y una postura encorvada.

Cómo los síntomas de dolor de espalda inflamatorio conducen a un diagnóstico de espondilitis anquilosante

Una de las cosas más importantes que puede hacer para garantizar un diagnóstico rápido y preciso es realizar un seguimiento de sus síntomas de dolor de espalda. Diferenciar cuando el dolor empeora y cuando se consigue alivio.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que no hay una sola prueba o síntoma de alerta que pueda confirmar un diagnóstico de espondilitis anquilosante.

Es un juicio clínico de su médico, basado en los aportes de un examen físico, análisis de sangre, imágenes y los síntomas de los que informe.

Los síntomas anteriores, junto con otros resultados, como pruebas de rayos X o imágenes por resonancia magnética que confirmen inflamación o daño en las articulaciones sacroilíacas o la presencia del marcador genético HLA-B27 en un análisis de sangre, hacen que sea más probable que la espondilitis anquilosante sea la responsable de su dolor de espalda.

Enlace de interés

El Grupo para el estudio de la Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (GRESSER) está formado por un grupo de expertos en el campo de la espondiloartritis en España y fue constituido en 1999.

Abstract presentado en el Encuentro Anual de la Academia de Reumatologia celebrado en Atlanta, Georgia del 8 al 13 de Noviembre 2019

Does Fibromyalgia Change the Evaluation of Spondyloarthritis Activity? A Meta-analysis of Observational Studies

perimenopausia y dolor crónico

Relación perimenopausia y dolor crónico. Los síntomas de la perimenopausia pueden duplicar el riesgo de dolor crónico
Un estudio basado en datos de la Administración de Salud de Veteranos sugiere una relación entre los síntomas de la perimenopausia y múltiples problemas de salud crónicos.

¿Qué es la perimenopausia?

Perimenopausia o «alrededor de la menopausia» y es el tiempo de transición hacia la menopausia y marca el final de los años reproductivos.

Síntomas de la perimenopausia

  • Periodo menstrual irregular
  • Calores
  • Sudores nocturnos
  • Problemas para dormir
  • Cambios vaginales que generan sequedad o molestias durante las relaciones sexuales.
  • Infecciones urinarias o de la vejiga
  • Cambios en el estado de ánimo
  • Debilidad de los huesos

Manifestaciones de la deficiencia estrogénica a corto plazo:

  • Síntomas vasomotores, bochornos, sudoración
  • Trastornos del sueño, insomnio
  • Trastornos a nivel cognitivo, pérdida de la capacidad de solución de problemas
  • Cambios de carácter, irritabilidad, depresión, llanto fácil
  • Resequedad de mucosas, vagina, ojos, etc.
  • Disminución de la Líbido

Este conjunto de signos y de síntomas, es la causa más frecuente de consulta, 58% al 93% de las mujeres lo presentan en los dos primeros años alrededor de la menopausia y se calcula que un 30%, busca atención médica y que aproximadamente un 25% permanece sintomática por más de 5 años

Perimenopausia y dolor crónico ¿Cómo se relacionan?

Además de otros problemas de salud crónicos (osteoporosis, problemas cardiovasculares…)  que surgen por la pérdida de estrógenos,  también queda demostrado que puede afectar a la sensibilidad al dolor.

La investigación basada en el análisis de más de 200,000 registros de la Administración de Salud de Veteranos  demuestra una relación entre los síntomas de la menopausia y el dolor crónico.

Los resultados del estudio se publican en línea hoy en Menopause, Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS).

Las mujeres son más propensas que los hombres a sufrir problemas que cursan con dolor crónico, como dolor de espalda, fibromialgia, artritis y osteoartritis.

Las mujeres también reportan mayor gravedad y discapacidad relacionada con el dolor que sus homólogos masculinos.

No se conocen bien las causas que provocan mayor riesgo de tener dolor crónico, se ha documentado que el riesgo de problemas que causan o exacerban el dolor es mayor en las mujeres de mediana edad, cuando existe fluctuaciones en los niveles de estrógeno coincidiendo con la entrada en la perimenopausia o posmenopausia.

Los cambios comunes relacionados con la menopausia y el envejecimiento incluyen el aumento de peso y la disminución de la actividad física, lo que puede contribuir a sufrir dolor crónico, al igual que la falta de sueño y el estado de ánimo negativo, que también se sabe que afectan la sensibilidad de los síntomas y la tolerancia al dolor.

En este último estudio a gran escala de mujeres veteranas, los investigadores plantearon la hipótesis de que, incluso después de explicar la edad y otros factores de riesgo conocidos, los síntomas de la menopausia se asocia con mayores probabilidades de dolor crónico diagnosticado y morbilidad por dolor crónico.

Resultados de la investigación perimenopausia y dolor crónico

La investigación muestra es que las mujeres que sufren más síntomas en la perimenopausia o climaterio pueden ser las más vulnerables al dolor crónico.
Más específicamente, las mujeres con más síntomas en la perimenopausia pueden tener casi el doble de probabilidades de tener dolor crónico y más diagnósticos relacionados con el dolor crónico.

«Los niveles cambiantes de hormonas alrededor de la menopausia tienen interacciones complejas con la modulación del dolor y la sensibilidad al dolor, que pueden estar asociadas con la vulnerabilidad al desarrollo o la exacerbación de las condiciones de dolor», dice la Dra. JoAnn Pinkerton, directora ejecutiva de NAMS.

«Este estudio sugiere que la carga de los síntomas de la menopausia también puede estar relacionada con el desarrollo de dolor crónico».

Los resultados de la investigación aparecen en el artículo «Síntomas de la menopausia y dolor crónico en una muestra nacional de mujeres veteranas de mediana edad».

edades fibromialgia
Edades fibromialgia

En fibromialgia el mayor número de casos se observa a partir de los 40 años 

Menopause symptoms and chronic pain in a national sample of midlife women veterans
 Gibson, Carolyn J., PhD, MPH1,2; Li, Yongmei, PhD1; Bertenthal, Daniel, MPH1; Huang, Alison J., MD, MAS2; Seal, Karen H., MD, MPH1,2

Menopause: March 4, 2019 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p doi: 10.1097/GME.0000000000001312
CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE ESTRÓGENOS A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO
bursitis

La bursitis es la inflamación dolorosa de la bursa (un saco plano y lleno de líquido que proporciona amortiguación entre la piel, músculos,tendones y ligamentos cercanos a los huesos).

El dolor en la bursitis

El movimiento suele ser doloroso, y las bolsas cerca de la piel se inflaman y se vuelven sensibles.

El dolor cercano a las bolsas dá la clave en el diagnóstico, a veces se puede necesitar un análisis del líquido de la bolsa o pruebas de imagen.

Reposo, férulas, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y, en ocasiones, inyecciones de corticosteroides son necesarios para aliviar los síntomas.

La bolsa normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido, el cual proporciona amortiguación. Las bolsas reducen la fricción y previenen el desgaste que puede ocurrir cuando una estructura roza a la otra.
Algunas bolsas se encuentran justo debajo de la piel (bolsas superficiales). Otros están localizados debajo de los músculos y los tendones (bolsas profundas).

Si se lesiona o se usa en exceso, la bursa puede inflamarse y puede acumularse líquido.

Causas de la bursitis

Irritación por uso inusual o uso excesivo.

También puede ser causado por una lesión, gota , seudogota , artritis o ciertas infecciones,especialmente las causadas por Staphylococcus aureus.

A menudo, la causa de la bursitis es desconocida.

El hombro es la parte más susceptible a la bursitis, pero las bolsas en los codos, las caderas (bursitis trocantérea), la pelvis, las rodillas, los dedos de los pies y los talones ( bursitis del tendón de Aquiles ) son las zonas más comunes afectadas.

Las personas con bursitis del hombro generalmente tienen una inflamación de los tendones alrededor del hombro ( tendinitis del manguito rotador: los tendones y otras estructuras que se mueven, giran y sostienen el hombro en su lugar).

Síntomas

La bursitis causa dolor y tiende a limitar el movimiento, pero los síntomas específicos dependen de la ubicación de la bolsa que esté inflamada. Por ejemplo, cuando se inflama la bursa del hombro, levantar el brazo, como cuando se pone una chaqueta, es doloroso y difícil.
Sin embargo, la bursitis del codo puede causar hinchazón sin apenas molestia.

La bursitis aguda se puede desarrollar en horas o días. El área inflamada suele doler al movimiento o al tacto. Las bolsas ubicadas cerca del pie, como las que se encuentran cerca de la rodilla y el codo, puede aparecer enrojecida e inflamada.
La bursitis aguda causada por infección o gota puede ser particularmente dolorosa y el área afectada se encuentra roja y cálida.

Bursitis crónica

La bursitis crónica puede deberse a episodios repetidos o persistentes de bursitis aguda o lesiones repetidas. A veces las paredes de la bursa se vuelven gruesas. Si las bolsas dañadas se someten a un ejercicio o esfuerzo inusual, la inflamación tiende a empeorar.

El dolor prolongado y la hinchazón pueden limitar el movimiento y debilitar los músculos. Los brotes de bursitis crónica pueden durar varios meses y pueden reaparecer con frecuencia.

Diagnóstico

Evaluación de un médico

A veces puede ser necesario el examen del fluido de la bursa.

A veces pueden ser necesarias pruebas de imagen

Un médico sospecha bursitis si el área alrededor de una bolsa superficial está adolorida al tocarla o cuando ciertos movimientos de las articulaciones que se mueven o ejercen presión sobre las bolsas profundas duelen en el examen.

Si una bursa superficial, particularmente en la rodilla o el codo, está notablemente inflamada, un médico puede extraer una muestra de líquido de la bolsa con una aguja. La muestra se analiza para determinar las causas de la inflamación, como una infección o gota.

Por lo general, se realizan radiografías si la bursitis no mejora con el tratamiento o sigue regresando, o si el médico sospecha de problema en la articulación, como la artritis.

La resonancia magnética (RM) o la ecografía se pueden usar para ayudar a confirmar la bursitis en bolsas profundas.

Tratamiento

Analgésicos, antiinflamatorios y reposo.

Tratamiento de gota o infección, si es la causa.

A veces, inyecciones de corticosteroides.

La bursitis aguda, si no es causada por una infección, generalmente se trata con lo siguiente:

Descanso

Inmovilización temporal (como con una férula) de la articulación afectada

Hielo aplicado al área dolorosa.

Altas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Ocasionalmente, se necesitan analgésicos más fuertes.

Cuando se requiera, el médico puede inyectar un anestésico local y corticosteroides directamente en la bolsa, especialmente si está afectada la zona del hombro. Este tratamiento, con frecuencia, después de unos días proporciona alivio. La inyección puede tener que repetirse después de unos meses. Retirar el líquido con una aguja también puede ayudar a reducir el dolor.

Cuando es considerada aguda y grave, en ocasiones, pueden recibir un corticosteroide, como prednisona , por vía oral durante unos días. A medida que el dolor cede, las personas pueden hacer ejercicios específicos para aumentar el rango de movimiento de la articulación.

Es crónica, si no es causada por una infección, se trata de manera similar, aunque es menos probable que el reposo y la inmovilización ayuden. En ocasiones muy raras, se puede realizar cirugía para extirpar la bursa.

A menudo, la terapia física ayuda a restaurar la función. Los ejercicios pueden ayudar a fortalecer los músculos debilitados y restablecer la amplitud de movimiento de la articulación.

Se deben drenar las bolsas infectadas y administrar los antibióticos apropiados, a menudo contra Staphylococcus aureus .

La bursitis recurren si los motivos subyacentes, como gota , artritis reumatoide o el uso excesivo crónico, no se tratan ni se corrigen.

Bursitis para niños

Fuente
https://www.merckmanuals.com/
epoc y dolor crónico

¿Qué relación tiene EPOC y dolor crónico? La EPOC es una enfermedad pulmonar que causa dificultad para respirar. Los síntomas principales son, entre otros, la disnea o falta de aire, la tos y la expectoración mucosa. Uno de los factores de riesgo más importante para padecer esta enfermedad es el tabaco.

Identificar qué pacientes padecen dolor crónico ahorrará en recursos sanitarios

“Este estudio surge porque en las consultas externas observamos a menudo que los pacientes con esta enfermedad se quejan, no sólo de los síntomas respiratorios característicos, sino también de otros como dolor de espalda, de cuello y migrañas, sobre todo aquellos con una enfermedad más evolucionada” explica Javier de Miguel.

El estudio ha evaluado, mediante encuestas de salud a la población, a 44.000 pacientes, que se han dividido en dos periodos distintos, en 2009 y en 2014, diferenciando para ello dos grupos, uno con EPOC y otro de sujetos control que no padecen esta enfermedad, todos ellos mayores de 35 años, edad a partir de la cual puede manifestarse la enfermedad.

El Servicio de Neumología del Hospital Gregorio Marañón ha llevado a cabo un estudio entre más de 44.000 personas. analizar la presencia de dolor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Pionero en nuestro país, ha desvelado que estos pacientes tienen más tendencia a padecer dolor crónico que el resto de la población, lo que supone menor calidad de vida y un deterioro de la situación clínica de estos enfermos.

Relación entre EPOC y dolor crónico

La finalidad del artículo ha sido demostrar que hay una mayor incidencia de dolor crónico en personas que padecen esta patología en base a tres puntos: el dolor en el cuello, el dolor en la espalda, ya que estos pacientes pueden tener aplastamientos vertebrales por la propia evolución de la enfermedad, y el dolor de cabeza o migraña debido principalmente a la tos crónica.

Resultados contundentes y factores asociados

Los resultados del estudio han demostrado que los pacientes con EPOC tienen 1,2 veces más riesgo de tener dolor crónico de cuello, 1,38 veces más de tener dolor de espalda y hasta 1,36 veces más de probabilidad de sufrir cefaleas que los que no padecen esta enfermedad.

Igualmente durante la investigación se tuvieron en cuenta factores asociados que contribuyen a un aumento de la incidencia de este tipo de dolor crónico como es la obesidad, la edad (la prevalencia del dolor es mayor en los pacientes más jóvenes), el sexo (las mujeres con EPOC padecen más dolor que los varones), los pacientes con mala calidad de vida o con alguna alteración mental como ansiedad o depresión y todos aquellos enfermos que usan medicación para el dolor.

Para el jefe de sección de Neumología, Javier de Miguel;

“identificar a los pacientes con EPOC que padecen dolor crónico supondrá un adecuado manejo de este síntoma y un mejor control de la enfermedad, lo que redundará en una mayor calidad de vida de estos enfermos así como en una disminución de las visitas a urgencias y de los ingresos hospitalarios. Todo ello se traducirá, sin duda, en un ahorro en recursos sanitarios”

Fuentes

Redacción médica
https://www.redaccionmedica.com/autonomias/madrid/los-pacientes-con-epoc-son-mas-propensos-a-padecer-dolor-cronico-4006
EFE 5 de junio
http://www.lavanguardia.com/local/madrid/20180605/444127143708/estudio-desvela-que-pacientes-con-epoc-padecen-mas-migranas-y-dolor-de-cuello.html
Crédito foto http://www.cuidandodemi.com/

Explicando la empatía en dolor crónico con ciencia.Un enfermo de dolor crónico con altos niveles de intensidad puede tener un peor pronóstico. Cuando  la palabra superación puede llevar al enfermo a el caos en el manejo de la enfermedad. Cuando TODO no es superación, cuando son consecuencias de la gravedad del dolor que se sufre.

La empatía no es un sentimiento tan simplista como pedir comprensión, la empatía es eje central de las relaciones humanas que es bidireccional, se necesita tener y dar, en su justa medida y dependiendo de cada persona. Cómo encontrar un punto medio entre las relaciones interpersonales es complicado y como se agrava cuando se sufre dolor crónico, el dolor crónico incapacita hasta la posibilidad de entender, altos niveles de dolor pueden afectar a la comprensión, no por la voluntad del enfermo sino por cambios que afectan a las áreas cerebrales del dolor y de la empatía.

Este estudio se centra en niveles de intensidad de dolor 7 de la Escala visual del dolor no siendo aplicables a forma de dolor más moderados.

El dolor crónico en escalas más altas pueden llevar a anular la empatía del enfermo.  Por ello la IASP define el dolor como

«El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño.»1

En efecto la IASP recoge el grave daño que puede ejercer el dolor en la conducta de los pacientes, el dolor es una agresión continua en áreas cerebrales y pueden alterar el comportamiento de quien lo sufre, alterando sus emociones, una consecuencia de sufrir el dolor, los daños del estrés continuado que tiene que soportar el cerebro cuando se convive con dolor crónico.

Cuando el dolor es tan intenso

Una falta de empatía puede ser un signo de empeoramiento de un paciente de dolor, pueden empezar a hacer apariciones lesiones (neuropsicología) en áreas cerebrales que le impidan seguir avanzando. Y esto puede debutar en cualquier persona que sufra dolor crónico.

Categorizado este subgrupo de enfermos en fibromialgia como los de peor pronóstico

Un subgrupo de enfermo en fibromialgia está categorizado como de los más invalidantes (vease actualidad del tratamiento en fibromialgia 2017 y esto debe ser valorado por profesionales expertos en psicología del dolor.

Una consecuencia de los altos niveles de dolor a los que puede estar sometido un enfermo a lo largo de años de la propia enfermedad.

Y sucede en todas las enfermedades de dolor

Este estudio habla de todo el dolor crónico, de TODAS las enfermedades que se sufren con dolor crónico, no sólo de la fibromialgia.
El dolor crónico abarca a demasiadas enfermedades: dolor crónico oncológico, la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino entre muchas más, demasiadas enfermedades de dolor poco conocidas. Todas de difícil en solucion en su tratamiento (el dolor crónico afecta a un 15% de la población mundial).

Demasiados interrogantes sobre la empatía y el dolor

Sí la empatía puede aliviar del que sufre el dolor crónico ¿El dolor crónico puede anular la capacidad de empatía? ¿Puede el dolor anular el comportamiento a través de lesiones en la estructura cerebral provocadas por la cronicidad del dolor? ¿Cómo ayudar en estas circunstancias? ¿Cómo prevenir estas consecuencias del altas intensidades en el dolor crónico?

Empatía en dolor crónico

¿Por qué descienden los niveles de empatía en altos niveles de dolor crónico?

Un pequeño estudio puede empezar a mostrar claves.

La empatía en dolor crónico aumenta con la terapia cognitivo conductual.

La puntuación del IRI-PT aumentó después de la TCC, aunque la gravedad del dolor no se redujo.

Perspective taking (PT) es la tendencia a tomar el punto de vista psicológico de los demás y es el elemento central de la empatía.

El PT se relaciona con conceptos tales como la aceptación, la no tolerancia y el dejar ir, que son los fundamentos actitudinales de la práctica de la atención plena [53]. Kabat-Zinn dijo: «A menudo desperdiciamos energía negándonos. Esto realmente impide que ocurra un cambio positivo, y es importante que demos la disposición para ver las cosas tal como son. Es mucho más probable que sepamos qué hacer y tenemos la convicción interna de actuar cuando tenemos una idea clara de lo que está sucediendo «. [54]

Nuestros hallazgos sugieren que la TCC fomentó la aceptación del dolor y una mayor empatía en los pacientes. es muy común que los individuos intenten combatir el dolor; sin embargo, luchar a menudo agrava el dolor. En lugar de negar el dolor o ceder a él, la atención plena se centra en la conciencia y la aceptación del dolor.

A los pacientes se les enseña a ser conscientes del dolor y observarlo con calma y de cerca.

La aceptación del dolor debilita su efecto, y los pacientes se dan cuenta de que pueden controlar el dolor ellos mismos. Estudios previos han encontrado que el puntaje IRI-PT se asocia de forma muy significativa con la duración de [55] y la satisfacción [56] en las relaciones entre las parejas.

Terapia cognitiva conductual mejora las relaciones interpersonales pero NO el dolor

Debido a que PT implica entender el punto de vista de otra persona, el aumento de PT se asocia con una mejora en las interacciones interpersonales. Por lo tanto, creemos que al aumentar la puntuación de IRI-PT, la TCC ayudará a mejorar las relaciones interpersonales de los pacientes con dolor crónico.

La puntuación de IRI-PD disminuyó después de TCC en nuestro estudio

El IRI-PD (personal distress) o experimentar sentimientos de incomodidad y ansiedad cuando se es testigo de experiencias negativas de otros, evalúa la ansiedad subjetiva auto orientada al experimentar a otras personas en apuros. Los puntajes más altos de DP indican una mayor angustia individual [57], que puede ser causada por el dolor crónico [58].

Por lo tanto, los pacientes con dolor crónico pueden no sentir solo la angustia individual sino también las experiencias negativas de los demás de forma más negativa [27].

Hallazgos en imagen

Varios estudios han demostrado que la EP está relacionada con la emocionalidad negativa y las emociones mal reguladas [59], que afectan las relaciones interpersonales en pacientes con dolor crónico. En un estudio de imagen de resonancia magnética funcional, Moriguchi et al. [60] encontraron una correlación positiva entre el puntaje IRI-PD y la actividad dependiente del nivel de oxígeno en la sangre en el polo temporal derecho, que está asociado con el comportamiento y la función social [61].

El estudio subraya que no se ha tenido en cuenta la toma de fármacos.

¿Cómo prevenir estos daños?

El enfermo de dolor crónico puede evitar la acción negativa del dolor sobre la estructura cerebral activando otras áreas del cerebro con musicoterapia.En el video una breve explicación del poder de la música en el cerebro.

 

Prevenir los daños colaterales del enfermo que sufre dolor crónico ¿hay herramientas?

En las enfermedades de dolor crónico se lucha para que los enfermos accedan a unidades interdisciplinares, siendo la psicología del dolor una necesidad ante agravamientos en la estructura social del enfermo o ante cualquier problemática que exista. Esto daría lugar a un mejor pronóstico en cualquier enfermo crónico de dolor que se ve expuesto a daños en áreas cerebrales por las consecuencias del constante dolor.

 

La gravedad de la fibromialgia con dolor crónico en altos niveles y otras enfermedades asociadas

Adaptación de Interpersonal Reactivity Index (IRI) al español

¹www.change-pain.org
Effects of Cognitive-Behavioral Therapy on Empathy in Patients with Chronic Pain
Psychiatry Investigation 2018;15(3):285-291.
Published online: February 28, 2018
DOI: https://doi.org/10.30773/pi.2017.07.03
qué hacer con el dolor

Qué hacer con el dolor, el dolor y todas sus problemáticas, sus cientos de aristas, en este articulo desde la práctica médica.

El pasado 9 de marzo se publicó en The Washington Post un honesto relato escrito por Jonathan Reisman (médico de Urgencias en el Centro Médico Schuylkill en Pottsville, Pennsylvania, y el Hospital Cooper en Camden, N.J). Este escrito ahonda sobre la realidad de la crisis de opiáceos en USA, y como lo gestiona un médico en un su día a día.
Una realidad que azota a los Estados Unidos y que es el ejemplo del que muchos países están aprendiendo hoy, tomando nota para que no se convierta en una epidemia mundial.
Una historia humana, real que refleja una de las grandes problemáticas del dolor: su tratamiento, el sufrimiento del paciente y del médico.

Redactado por fibromialgianoticias.com

Dilemas de un médico ¿Qué hacer con el dolor?

Algunos pacientes tienen dolor. Algunos solo quieren drogas. ¿Cómo distinguirlos?

Brittany es una «adicta», me conoce por mi nombre, y no me sorprendió cuando entró por tercera vez, en la sala de urgencias ese mes. Mientras yacía en una cama paramédica con ruedas empujada por los trabajadores de la ambulancia a través de las grandes puertas la de entrada, sus gritos retumbaban en el pasillo y en toda la sala de espera.

Ella lloró y juró a través de sus dientes maltrechos.

Antes de pronunciar un saludo, exigió que le diera los opiáceos intravenosos más fuertes del hospital, no habría nada más que le ayudara.

Este era el guión habitual de cada semana de Brittany: todos los viernes, su misterioso dolor abdominal se recrudecía. Durante anteriores visitas, la simple promesa de una prescripción, milagrosamente conseguía disminuir su agonía.

A pesar de los muchos exámenes exhaustivos, los tubos de sangre derrochados en pruebas de laboratorio y tomografías computerizadas repetidas que la sobreexpusieron sin querer a la radiación, nunca se descubrió la causa de su dolor.

Los pacientes que sufren dolor son un enigma diario para médicos como yo.

Cada uno establece el uso indebido de opiáceos, ese que supone una epidemia en nuestro país. Las muertes por sobredosis se han triplicado en la última década, y la adicción se ha convertido en un desastre social en toda regla avivado por plumas que prescriben de forma excesiva, y demasiado indulgente.

Ahora se empuja a los médicos en direcciones opuestas: el dolor de un individuo y la crisis de una sociedad.

¿Prescribimos opioides o no?

El sube y baja mental es demasiado familiar en mi trabajo, empeorado por una frecuente aparición de pacientes: pacientes como Brittany que finge o exagera el dolor para recibir analgésicos.

Algunos buscan el último rumor que han oído que alivia el dolor; otros quieren una solución para la abstinencia de opiáceos, condición dolorosa y desagradable. Algunos son los «refugiados de los opioides», aislados por sus médicos de cabecera y que migran de un servicio de emergencia a otro  en busca de un médico benévolo o suficiente crédulo para que se los proporcione.

La presencia de adictos está en la práctica diaria de todos los médicos hoy en día, ha contaminado nuestro pensamiento, poniendo en duda los instintos clínicos para aliviar el sufrimiento y nos hace sospechar del dolor.

¿Qué hacer con el dolor?

Como médico de urgencias con la tarea de diferenciar entre el dolor inofensivo y el que amenaza la vida, dudo entre el tirón emocional de la agonía ante mis ojos y tener una visión racional de la emergencia que sufre nuestra salud pública.

A veces sientes empatia para prescribir medicamentos en el alivio del dolor; otras veces la empatía exige no prescribirlos.

Incluso cuando estoy convencido de que un paciente miente, me sorprende y conmueve el ser humano llorando de dolor. Las enfermeras me han llamado cruel; otras veces, han sacudido la cabeza ante la facilidad con que un paciente me engañó para que le diera un opioide.

Cualquiera de las opciones tiene consecuencias.

Brittany tenía los rasgos típicos de una «adicta»: despeinada; marcas en ambos brazos; oliendo a alcohol, cigarrillos viejos y orina. Ella despierta el instinto bien afinado en cualquier médico. Incluso el momento era sospechoso: viernes por la noche temprano cuando los médicos de atención primaria, que normalmente son los que rellenan la receta para el dolor, no se pueden encontrar durante el fin de semana.

Brittany también tenía importantes cicatrices psicológicas, lo supe de nuestras conversaciones pasadas y de su historia clínica. Ella había sufrido abusos por parte de su padre; varios miembros de la familia se suicidaron, y ella misma lo intentó en el pasado.

Ella trabajaba de vez en cuando como prostituta y una vez había dado a luz a un hijo dependiente de opiáceos, el primer aliento del bebe estuvo marcado por gritos y sollozos nacidos de la abstinencia. Cada píldora o inyección intravenosa ofrecía un breve bálsamo para su dolor. Y yo, el médico, tuve la mala suerte de tener la llave al opioide.

La sala de urgencias se estaba llenando de pacientes críticamente enfermos esa noche, las alarmas parpadeaban en el monitor, en la distancia exigían mi atención, y no tenía muchas ganas de repetir la discusión de siempre sobre los analgésicos con Brittany.

Una prescripción, sólo unos pocos garabatos electrónicos, era la escapatoria más sencilla. Cada médico práctica su propia permisividad al recetar opioides. Algunos azotan a sus pacientes con potentes analgésicos desde el primer «ay», mientras que otros casi nunca se dan por vencidos.

Me inclino por este último y me he labrado una reputación de ser un médico extremadamente estricto. Sabía que eso le perpetuaba su adicción, y que su próximo viaje en ambulancia a nuestra unidad de urgencias podría ser por una sobredosis.
Mi primera tarea como médico fue descartar la posibilidad, aparentemente descabellada, de que una patología real causara su dolor esa vez.

Entonces comencé a hacer mis preguntas habituales, buscando pistas sobre si su dolor era real.

Es difícil probar que existe dolor y aún más difícil de refutarlo.

Es privado, el dolor es un grito subjetivo de neuronas que nadie más puede oír. Pero en la escuela de medicina, aprendí varios trucos, parte de un plan de estudios universal pero no oficial, y la epidemia alimentada por la facilidad de la prescripción  perfeccionó mis habilidades de detective.

Primero evalúe el patrón del dolor de Brittany, su ubicación específica en el abdomen y cualquier síntoma que lo acompañara.

El dolor estaba «en todas partes», dijo, y solo ofrecía respuestas confusas y contradictorias a las preguntas sobre el momento del dolor o los vómitos, la diarrea, el estreñimiento o la fiebre asociado

Las enfermeras y los enfermeros me conocen como un «historiador exhaustivo».

Su única certeza era que este dolor era el peor de todos, como lo había sido la semana pasada, y solo necesitaba los opiáceos intravenosos más fuerte. Se retorció mientras revisaba sus signos vitales, sus manos agarraban los rieles metálicos de la cama. El dolor generalmente aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial de un paciente, pruebas raras de evidencia objetiva de dolores internos.

Las medidas de Brittany estaban cerca de los límites superiores de la normalidad, aunque la abstinencia de opioides también causa la elevación de los signos vitales, me recordé a mí mismo.

Observé cuidadosamente sus reacciones mientras examinaba su abdomen. Ella se sacudia y lloraba, era su respuesta al roce más ligero de mi mano contra su vientre, una reacción exagerada que sugería falsedad.

Mientras escuchaba sus intestinos, presioné la cabeza redondeada del estetoscopio con más fuerza que de costumbre en su abdomen; si simulaba, puede que no reaccionara, ya que los pacientes generalmente esperan que el dolor empeore sólo cuando los doctores empujan con las manos, no mientras usan un estetoscopio.

Aún así, ella hizo una mueca. En el pasado, pude descartar fácilmente sus quejas. Esta vez, me sentí inseguro. Decidí pedir análisis de sangre y orina, aunque sentía que era trabajo desperdiciado.

Predije que sus resultados volverían a ser normales, y luego podría sentirme tranquilo al enviarla a casa, aunque temía la discusión teatral que seguiría. (La mayoría de las semanas amenazaba una demanda y abandonaba urgentemente la sala de emergencias, sin demostrar evidencia de dolor). Mientras tanto, le ofrecí Tylenol y un antiácido y salí de la habitación en medio de una lluvia de juramentos.

La década de los 90, la presión de los pacientes

La decisión de un médico de administrar opioides o no está influenciado por el infratratamiento flagrante del dolor en la década de 1990, un fenómeno ampliamente cubierto que enfureció al público: ¿qué pecado más horrible podría cometer un médico que tener el poder de aliviar el sufrimiento humano y aún así no hacerlo?

Cuando ingresé a la escuela de medicina en 2005, el enfoque del dolor había cambiado; el tratamiento agresivo se había convertido en el estándar de la atención.

Me enseñaron a considerar el dolor como un signo vital, calibrar en una escala subjetiva de 1 a 10 y tratar el número como lo haría con las alteraciones del ritmo cardíaco, la presión arterial y la temperatura corporal.

Aprendí que no se podía abusar las formulaciones opioides de acción prolongada; que la adicción rara vez es resultado del tratamiento con opiáceos de condiciones médicas legítimamente dolorosas ; que los pacientes de edad avanzada tenían un riesgo mínimo de desarrollar dependencia.

Me entrené durante una breve burbuja de ignorancia, cuando la profesión médica estaba convencida de que la guerra contra el dolor se podía combatir con un aluvión de prescripciones y que estaba libre de riesgos.

Sin embargo, incluso mientras aprendíamos estas lecciones en las salas de conferencias, médicos visionarios que trabajaban en la práctica clínica vieron lo que aún era imposible de ver y nos enseñaron en nuestras rotaciones clínicas a olfatear a quien perseguía la «droga».

Esas lecciones dieron como resultado un flujo constante de opiáceos en las comunidades estadounidenses, lo que agravó la desesperación y aceleró la ruina.

Las consecuencias de los 90

Cuando comencé la escuela de medicina, la tasa y el número de recetas de opiáceos comenzó a subir, y alcanzó su punto máximo en 2012 con más de 255 millones, con una tasa de 81.3 por cada 100 personas en los Estados Unidos.

Pero hoy, en respuesta a la epidemia, el peligro es volver a donde estábamos en los años 90, a un tratamiento cruel del dolor.

El debate está entre los médicos, así como dentro de la cabeza de cada uno, sobre cuando y en qué cantidad los opiáceos son apropiados, pero hay poco consenso.

Un estudio reveló sobre los médicos urgencias y sus procesos de prescripción  cuantos factores influyen en la toma de sus decisiones, incluyen la preocupación por la adicción, las experiencias médicas personales, la presión de los legisladores estatales para frenar las prescripciones e incluso preocupaciones sobre los puntajes de satisfacción del paciente.

Algunos médicos sienten la presión para recetar opiáceos para mejorar los puntajes.

Los médicos pueden tener como  pacientes adictos a sus propios parientes o amigos: un hermano o primo, tal vez, que robó y construyó una red de mentiras durante años, desconcertando a sus familias.

Mientras esperaba los resultados del laboratorio de Brittany, examiné su registros electrónicos médicos. No había acudido a sacar las recetas de opioides que otros médicos le habian proporcionado ese mismo día, lo que podría explicar su visita. No tuvo evaluaciones recientes inusuales o resultados de pruebas para sugerir una condición médica en desarrollo.

Solo vi diagnósticos típicos de un adicto: «abuso de sustancias», «dependencia de la heroína», «trastorno de estrés postraumático»: letras de color escarlata adheridas a su historial.

Me preocupaba cometer el error de no diagnosticar una enfermedad potencialmente mortal, pero tampoco quería parecer ingenuo. Me asomé a la habitación de Brittany para ver si seguía inmovilizada por el dolor. Si estaba sentada cómodamente cuando nadie la miraba, quizás podría desmontar las quejas de su dolor. Pero seguía allí, gimiendo. Me sentí asqueado por mi fisgoneo paranoico.

Ordené a la enfermera que le administrara medicación, un antiinflamatorio para el dolor y otro para las  náuseas, por vía intravenosa para mejorar la intensidad de la analgesia, tenia la esperanza de utilizar lo mínimo necesario.

El siguiente paso era el opioide, y tenía miedo de darselo a ella.

En la sala reservada a los médicos, esperaba con impaciencia los resultados de laboratorio de Brittany. Una enfermera asomó la cabeza. «Su recuento de globulos blancos es alto», dijo. Mi propio estómago ardió de repente. Un recuento elevado de glóbulos blancos era demasiado preocupante, un signo de enfermedad oculta en el abdomen de Brittany. Y el análisis de sangre falsea los datos.

Volví a su lado, a sus gemidos, los mismos que había estado tratando de ignorar. Pedí una dosis de morfina IV y una tomografía computerizada: la imagen mostraba signos claros de una úlcera gástrica que estaba atravesando la pared de su estómago, liberando aire en el abdomen. Necesitaba un cirujano urgentemente, además del programa de rehabilitación de drogas.

Los opioides son una bendición con realidades opuestas: junto al potencial destructivo, soy testigo de su poder desenfrenado.

Los niños con huesos doblados como signos de interrogación reciben el rápido alivio del fentanilo en aerosol en ambas fosas nasales al ingresar en mi sala de emergencias. Casi de inmediato, se sientan cómodamente en las camas del hospital, a pesar de sus huesos rotos, sus pupilas se reducen a semillas de amapola.

Esto solo lo consiguen los opiáceos.

En esos momentos, me maravilla que  las moléculas de una planta logren unirse de forma tan exacta  con nuestros propios receptores del dolor, aliviando lo peor de nuestro sufrimiento físico.

El poder curativo otorgado por la Administración Federal de Drogas a los médicos conlleva una gran responsabilidad, pero no existe información para diferenciar la enfermedad de la adicción. Los opiáceos son la energía nuclear del analgésico, y su uso incorrecto también trae muerte y destrucción a escala nacional.

Los médicos permitieron esta epidemia, y ahora tenemos la tarea de salvar las consecuencias de la sobredosis y prescribir rehabilitación. Que las palabras de nuestras oraciones tengan a los adictos, que tengamos la serenidad, el coraje y la sabiduría para ayudar a revertir lo que hemos forjado. (traducido por Fibromialgia noticias)

Actualidad del uso de opiáceos en España

En España la apertura de los opiáceos ocurrió, probablemente, una década después, en el 2000, la apertura de las unidades del dolor dieron lugar a tratamientos con opioides, hasta entonces negados a muchos pacientes con dolor.

Fibromialgia Noticias


Acceso a el articulo Opioides, del poco uso…al abuso

Some patients are in pain. Some just want drugs. How do I tell them apart?
 https://www.washingtonpost.com/outlook/some-patients-are-in-pain-some-just-want-drugs-how-do-i-tell-them-apart/2018/03/09/1c1b66d2-20b7-11e8-badd-7c9f29a55815_story.html?utm_term=.41ebdf1ab79b
insuficiencia venosa crónica y dolor

Insuficiencia venosa crónica y dolor ¿Qué relación tienen? Las consecuencias de vivir con dolor crónico.
Dentro del complejo mundo del dolor, pueden aparecer complicaciones por inmovilidad asociada al dolor crónico, o aparecer nuevas condiciones que puedan ser confundidos con  fibromialgia, hinchazones en las piernas, o cambios en la piel a nivel de extremidades inferiores no son atribuibles a la enfermedad.

Cuando el dolor se concentra en las piernas y mejora con el movimiento puede que esté influyendo un problema conocido como insuficiencia venosa.

Escrito por Fibromialgia Noticias©

La relación entre insuficiencia venosa crónica y dolor en las piernas.

Síntomas de la insuficiencia venosa crónica

Los principales síntomas muestran un dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas, también hace aparición picazón y hormigueo. Es un dolor que empeora al pararse y que mejora al levantar las piernas.
Pueden producir cambios en la piel aparece la hinchazón de las piernas, se puede irritar la piel si se rasca y notarla reseca. Sí aparece la piel enrojecida o hinchada puede ser signo de una dermatitis (dermatitis de estasis)

Otros signos en la piel pueden ser:
Venas varicosas superficiales, lipodermatoesclerosis o engrosamiento, endurecimiento de la piel en las piernas y en los tobillos. Heridas y úlceras que tardan en sanar en las piernas y en los tobillos.

¿Cómo aparecen los síntomas?

Los primeros síntomas se asocian con pesadez, calambre, dolor, cansancio y parestesias en las piernas; empeoran en posición de pie o durante la marcha . Después pueden aparecer cambios en la piel . Los signos visibles se manifiestan en forma progresiva: en un principio, el paciente no presenta signos, luego desarrolla várices venosas (infrecuentes) y a continuación, dermatitis por estasis en los miembros inferiores y los tobillos.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico. Se desarrolló un sistema de puntuación clínico que evalúa 5 síntomas (dolor, calambres, pesadez, prurito, parestesias) y 6 signos edema, hiperpigmentación, induración, estasis venosa, hiperemia que palidece a la compresión.

El dolor con la compresión de la pantorrilla) en una escala de 0 (ausente o mínimo) a 3 (grave), se reconoce cada vez más como una herramienta de diagnóstico estándar para determinar la gravedad del trastorno.
Las puntuaciones entre 5 y 14 en dos consultas separadas por ≥ 6 meses indican una enfermedad entre leve y moderada, y las puntuaciones ≥ 15 indican enfermedad grave.

Tratamiento de la insuficiencia venosa

El tratamiento siempre irá enfocado a tratar la severidad de los síntomas por lo que debe ser individualizado y realizado por un médico.
Algunos de los métodos para ayudar a incrementar el flujo sanguíneo en las venas de las piernas incluyen: elevar las piernas para reducir la presión en las venas, y usar medias elásticas para ejercer presión y ayudar en la circulación de la sangre de las piernas. También se recomienda no cruzarse de piernas al estar sentado, hacer ejercicio físico regularmente y evitar ropa interior ceñida a nivel de ingles.

Para tratar la dermatitis el uso de una crema hidratante suele ser lo idóneo si sólo aparece resequedad en la piel y no produce más problemas.
Cuidado con la dermatitis por estasis, la piel se irrita con facilidad. No deben utilizarse cremas con antibióticos, cremas de primeros auxilios (anestésicas), alcohol, solución de hamamelis, lanolina ni otras sustancias químicas porque pueden empeorar la enfermedad.
Medicamentos

Se pueden usar varios tipos de medicamentos para tratar la insuficiencia venosa crónica. Los diuréticos (medicamentos que se usan para eliminar el exceso de líquido del cuerpo a través de los riñones) pueden reducir la hinchazón. La pentoxifilina, que mejora el flujo sanguíneo a través de los vasos, puede usarse en combinación con una terapia de compresión para ayudar a curar las úlceras de las piernas.

problemas en la piel por insuficiencia venosa

Se puede recomendar un tratamiento anticoagulante (diluyente sanguíneo) para aquellas personas con problemas recurrentes en las venas de las piernas

Los ejercicios en agua caliente para las personas con fibromialgia e insuficiencia venosa pueden ser contraproducentes, ya que esta última necesita de baños de agua fría para su tratamiento y empeora con fuentes de calor, radiadores, bolsas de agua caliente.

Ejercicios para el autocuidado de la insuficiencia venosa crónica.

Cuida tus venas

Recomendaciones para la trombosis venosa profunda desde el Hospital Universitario La Princesa Madrid

http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/Encyclopedia/85,P08279
 http://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-piel/prurito-y-dermatitis/dermatitis-por-estasis
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000203.htm

Oxitocina y Ketamina tratamiento prometedor para fibromialgia y otras afecciones de dolor crónico. Bajas dosis de la hormona oxitocina junto con Ketamina, un anestésico, pueden proporcionar un enfoque terapéutico único y efectivo para algunos pacientes con dolor severo e intratable.
Este enfoque terapéutico es «increíblemente único» y es seguro y efectivo en algunos pacientes con dolor crónico intratable. «Uniendo estos dos componentes, se podría reemplazar cualquier opiáceo de acción corta»:-dijo Caron Pedersen. Carol Pedersen es enfermera especializada, quiropráctica y fisioterapeuta especializada en pacientes con dolor severo.

La Dra. Pedersen ha estado trabajando con el experto en manejo del dolor, en Veract Intractable Pain Clinic, West Covina, California, para encontrar mejores tratamientos para pacientes con dolor muy severo.
Estos pacientes, dijo la Dra. Pedersen, «son bastante dependientes de los opiáceos y lo son durante mucho tiempo, y no les permite aliviar el dolor crónico».
La Dra. Pedersen presentó algunas de sus investigaciones  en la 28ª Reunión Anual de la Academia de Manejo Integral del Dolor (AIPM).

Oxitocina y Ketamina tratamiento ¿con futuro?

¿Alternativa a los opioides?

Una variedad de agentes anticonvulsivos, antidepresivos y antiinflamatorios, así como relajantes musculares y agentes bloqueantes adrenérgicos, proporcionan alivio del dolor de leve a moderado. Estos enfoques no siempre son un sustituto de los opioides en pacientes con dolor severo.

Tanto la oxitocina como la ketamina proporcionan analgesia por mecanismos distintos a los receptores opioides estimulantes.
La oxitocina, producida en el hipotálamo,  es un potente analgésico natural. La hormona se libera en mujeres embarazadas durante el momento del parto. Además de en otras enfermedades dolorosas o eventos estresantes.
También se ha informado que alivia el dolor en pacientes con dolor de cabeza, dolor de espalda crónico y fibromialgia, y hay «una gran cantidad de investigación» sobre la compleja producción, liberación y sistema de receptores de la oxitocina, dijo la Dra. Pedersen.

Oxitocina y Ketamina tratamiento

Oxitocina

El Dr. Tennant explicó que parte de la hormona se libera en la circulación periférica a través de la pituitaria posterior y parte del sistema nervioso central, incluido el líquido espinal.
Los receptores de la oxitocina se encuentran en múltiples sitios en el cerebro y en toda la médula espinal. Además de activar sus propios receptores y disminuir las señales de dolor, la oxitocina se une a los receptores opioides y estimula la liberación endógena de opioides en el cerebro.

Además de aliviar el dolor, la oxitocina reduce el cortisol sérico. Por lo tanto puede producir un efecto calmante y mejorar el estado de ánimo.
«Tiene el efecto de hacer felices a las personas, haciéndolas sentir un poco menos ansiosas», dijo la Dra. Pedersen. »

Cambia el sistema nervioso central, hace que el hipotálamo bombee sustancias químicas que le dicen al cuerpo que está bien, cálmate».

La oxitocina puede bloquear el «dolor anticipatorio», agregó la Dra. Pedersen. Los pacientes con dolor intratable están esperando «la próxima crisis de dolor», por lo que es «un constante estrés», dijo. Sin embargo, cuando toman oxitocina, «en realidad pueden obtener un gran alivio en base al hecho de que ya no sufren esa anticipación».

Sin dolor, sin efectos secundarios

Los investigadores están trabajando para determinar las dosis óptimas y las vías de administración de la oxitocina. Han experimentado  la combinación de oxitocina con bajas dosis de naltrexona, benzodiazepinas, agentes neuropáticos, opioides y ahora ketamina, un antagonista del receptor del ácido N-metil-D-aspártico.

Ketamina

Hay un resurgir en el interés de la ketamina como posible terapia para las enfermedades con dolor crónico, que incluyen dolor neuropático, síndrome de dolor regional complejo, fibromialgia, neuralgia postherpética, migrañas y lesión de la médula espinal.
En dosis relativamente altas, la ketamina tiene propiedades psicomiméticas y eufóricas significativas que pueden llevar al abuso. La ketamina oral, también llamada «Special K» o como «Kit Kat», se ha convertido en una popular droga de discotecas.

El Dr. Tennant y la Dra. Pedersen han experimentando con dosis bajas de ketamina agregada a la oxitocina en pacientes con el dolor más severo e intratable.
El estudio que presentaron en la reunión de AIPM incluyó a cinco de esos pacientes (edad media, aproximadamente 40 años). Habían usado oxicodona, morfina, hidrocodona o hidromorfona durante más de un año.

El estudio con Oxitocina y Ketamina tratamiento

Los pacientes no tomaron su opiáceo de acción corta durante varias horas. Mientras recibieron 0,5 ml (2 mg – la mitad de una jeringa, o 20 unidades) de oxitocina líquida por vía sublingual. En 10 minutos, los cinco pacientes informaron diferentes grados de alivio del dolor.
Aproximadamente 15 minutos después de recibir la oxitocina, los pacientes  recibieron 0.25 a 0.50 ml (12.5 a 25 mg) de ketamina líquida, también por vía sublingual. La ketamina mejoró el alivio del dolor. Con la combinación, dos de los pacientes pudieron librarse completamente del dolor.
El alivio del dolor duró aproximadamente 4 horas sin efectos secundarios.

Lo peor de lo peor en pacientes con dolor

Los pacientes del estudio eran «los peores» de los pacientes con dolor. En su clínica, muchos pacientes sufren dolor intratable, dolor que nunca desaparece por completo con cirugía o con medicamentos. «Algunos han tenido, entre siete u ocho cirugías de espalda y sufren mucha inflamación en la columna vertebral».

Algunos están luchando contra una enfermedad autoinmune, como el lupus. Otros tienen aracnoiditis, una afección inflamatoria incurable de la aracnoides, membranas que rodean y protegen los nervios de la médula espinal.
Debido a que la oxitocina es una hormona, su capacidad para aliviar el dolor varía de un paciente a otro. Su efectividad se relaciona, entre otras cosas, con los niveles sanguíneos, la gravedad del dolor y el sexo.

Mejores resultados en hombres

La Dra. Pedersen descubrió que los hombres tienden a tener una mejor respuesta a la combinación de oxitocina y ketamina que las mujeres. Pero las mujeres también responden «sorprendente», dijo. Describió a una paciente de 38 años de edad en su consulta con una hernia de disco que había estado tomando opioides y no le estaban ayudando mucho. «Los abandonó cuando comenzó a usar esta terapia combinada».

Otros pacientes han podido reducir el consumo de opioides «de manera tan significativa que si tuvieran que dejar de tomarlos, estarían bien»:-dijo la Dra Pedersen.
La terapia combinada también puede abordar el problema de la adicción, dijo la Dra. Pedersen. Algunos de sus pacientes se habían vuelto adictos a los opioides pero después de usar el régimen de oxitocina-ketamina parece que no ansiaban ni abusaban de los opioides.
La forma líquida tomada de forma sublingual se muestra como «el mejor sistema de administración» puesto que es mucho más efectiva que las píldoras, dijo la Dra Pedersen.
Aunque la oxitocina líquida normalmente tiene una vida útil de sólo 10 días, la Dra ha encontrado farmacias que ponen la hormona en una suspensión que dura 3 meses.

Resultados con interrogantes

Comentando sobre la investigación con Charles E. Argoff, MD, (profesor de neurología y director del Comprehensive Pain Center, Albany Medical College, Nueva York) de Medscape Medical News,  dijo que eran «resultados con interrogantes».
Un estudio abierto de un solo centro con solo cinco pacientes «es insuficiente para sacar conclusiones».
Si bien el uso de la oxitocina como analgésico es respaldado por la ciencia básica por desgracia «este estudio no se puede agregar a los estudios en humanos ya completados, dado su tamaño y diseño», dijo el Dr. Argoff.
La adición a la ketamina «amortigua el entusiasmo»  en el estudio. Como consecuencia de la preocupación sobre la dependencia y los efectos secundarios, dijo el Dr. Argoff.
Los efectos adversos de la ketamina pueden incluir náuseas, dolores de cabeza, fatiga y disforia.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Redactado por Fibromialgia Noticias©

Reunión Anual de la Academia de Manejo Integral del Dolor (AIPM). Resumen 24. Presentado el 21 de octubre de 2017.
 Unique Drug Combo Promising for Severe, Intractable Pain - Medscape - Oct 31, 2017.