el dolor se convierte en crónico

¿Por qué el dolor se convierte en crónico? Desentrañar las vías y los determinantes del riesgo involucrados en la transición del dolor agudo al crónico es crucial para desarrollar estrategias de intervención efectivas que puedan prevenir, manejar o incluso curar el dolor crónico.

El dolor crónico, una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, es una carga tremenda para la sociedad, que causa angustia emocional a las personas afectadas e impide su sueño, su función diaria y su calidad de vida. La fisiopatología del procesamiento del dolor abarca un complejo sensorial, interacciones inflamatorias, inmunes y endocrinas a nivel cerebral, medular y periférico.

El dolor se considera crónico cuando persiste más allá del proceso inflamatorio y de curación, en su definición, al menos 12 semanas después de que el trauma periférico haya causado la inflamación inicial.

“La cuestión de la transición del dolor agudo al crónico es uno de los desafíos más fundamentales y duraderos en el campo”, dice C. Richard Chapman, Profesor Emérito de Anestesiología en la Universidad de Utah, Salt Lake City. “Carecemos de consenso sobre cuáles son los mecanismos probables”.

Posibles mecanismos por los que el dolor se convierte en crónico

Se cree que los mecanismos asociados con la transición del dolor agudo al crónico implican sensibilización periférica y central, gliopatía, cebado genético y alteraciones en los circuitos corticolímbicos.

La transición del dolor agudo a crónico puede estar asociada con la interacción de varios factores de riesgo entre ellos demográficos, psicosociales, biológicos y relacionados con traumas o lesiones, así como con factores protectores, como la autoeficacia.
El dolor agudo progresa a dolor crónico cuando la estimulación nerviosa repetida o continua precipita una serie de vías de dolor alteradas, lo que resulta en una sensibilización central y un deterioro de los mecanismos del sistema nervioso central. También se cree que contribuye a la transición del dolor agudo al crónico.

Como explica el Dr. Chapman, algunos investigadores estudian las condiciones patológicas en la periferia (por ejemplo, nociceptores, nervios periféricos, inflamación), mientras que otros se dirigen a la médula espinal y otros investigan el cerebro.

Muchas teorías pero poco acuerdo

Muchos expertos creen que la neuropatía es clave y «claramente lo es en algunos casos», coincide el Dr. Chapman. Numerosos estudios han examinado cómo la falta o el exceso de ciertos neurotransmisores en la médula espinal puede provocar un dolor persistente.

Algunos investigadores postulan que cuando el dolor agudo se transforma en dolor crónico, de alguna manera se pierde la capacidad de modulación endógena de los estímulos nocivos. También se están estudiando las vías de los opioides endógenos, dice el Dr. Chapman, junto con la modulación condicionada del dolor, que se refiere a cómo la estimulación nociva en una parte del cuerpo puede reducir la sensibilidad a eventos nocivos en otra parte.

Además, los investigadores que estudian la materia gris y blanca del cerebro encuentran que los estados de dolor persistentes están asociados con la pérdida de volumen en ciertas estructuras cerebrales, así como con patrones de conectividad alterados.

Estos y otros esfuerzos para delinear los posibles mecanismos involucrados en la transición del dolor agudo al crónico «no son mutuamente excluyentes, y necesitamos urgentemente una mejor comunicación y colaboración entre los diversos grupos de investigadores», enfatiza el Dr. Chapman.

«Tenemos mucha información en la actualidad, y la mayor brecha en el campo es la falta de integración entre las áreas de investigación».

En su revisión de 2016, Vachon-Presseau y sus coautores señalan que, de acuerdo con estudios recientes de neuroimagen en humanos e investigaciones complementarias en modelos de roedores, las ideas fundamentales en los mecanismos del dolor crónico están cambiando.

En particular, discuten la evidencia que respalda la contribución del circuito corticolímbico, o el «cerebro emocional», en los estados de dolor persistente y contrasta esto con el concepto de que la sensibilización central secundaria a una lesión periférica juega el papel más importante en la determinación del dolor crónico.

Los autores plantean la hipótesis de que el dolor crónico se debe principalmente a adaptaciones conductuales y mecanismos de aprendizaje corticolímbicos que conducen a la reorganización cortical.

«El resultado neto es un cerebro que ha aprendido a filtrar emociones, acciones y recompensas a través de la lente del dolor, haciendo que el cerebro se vuelva adicto al dolor», escriben los autores.

El mapa corporal como herramienta de cribado

El mapa corporal es una herramienta de detección útil para ayudar a los médicos a identificar y evaluar el mecanismo subyacente del dolor crónico.

“Una de las mejores herramientas de detección para identificar el mecanismo subyacente del dolor crónico es un mapa corporal”, dicen Schneiderhan y sus coautores en su artículo recientemente publicado en JAMA.

Como explica el Dr. Chapman, el mapa corporal es una representación pictórica del cuerpo humano en la que los pacientes pueden describir su dolor con diferentes colores o símbolos. La clave, señala el Dr. Chapman, es que el médico capture la experiencia del dolor del paciente y tenga en cuenta las diversas cualidades del dolor que el paciente informa.

“El médico puede relacionar los resultados de dicha evaluación con dermatomas u otras características neurológicas que pueden ayudar a identificar los posibles mecanismos”, dice el Dr. Chapman.

El dolor nociceptivo por lesión e inflamación está bien localizado, afectando una o algunas áreas del cuerpo, 4 a menos que el dolor sea resultado de un trastorno autoinmune sistémico, que en conjunto afecta solo al 1% al 2% de la población.

Exceptuando esto, casi un tercio de la población experimenta dolor crónico en algún momento de su vida, dice Daniel Clauw, profesor de Anestesiología, Reumatología y Psiquiatría, y Director del Centro de Investigación de Dolor Crónico y Fatiga, en la Universidad de Escuela de Medicina de Michigan, Ann Arbor.

Las regiones afectadas son más comúnmente las articulaciones, no los músculos. El dolor neuropático sigue una distribución en calcetín o un solo nervio que está comprimido o dañado. Por otro lado, “el dolor crónico centralizado está mucho más extendido y, a menudo, afecta a los músculos en lugar de, o además de, a las articulaciones”, agrega el Dr. Clauw.

Reconocer el riesgo

“Por lo general, el factor de riesgo más fuerte para alguien que progresa de dolor agudo a crónico es un historial previo de dolor crónico en otra parte del cuerpo”, dice el Dr. Clauw. Los factores de riesgo adicionales asociados con la transición del dolor agudo al crónico incluyen ciertos genes, catastrofismo (enfocarse en el peor resultado posible), estrés o trauma temprano en la vida, falta de ejercicio después del dolor agudo y falta de sueño, agrega.

Otras afecciones que pueden contribuir al dolor crónico incluyen fatiga, deterioro cognitivo y de la memoria y trastornos psiquiátricos, como ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático.4,5

Centrándose en la transición del dolor agudo al crónico después de un traumatismo en una extremidad, Bérubé y sus colegas describieron los parámetros que pueden aumentar el riesgo de dolor crónico, incluidos:

  • los datos demográficos (p. Ej., Nivel socioeconómico bajo),
  • características de la lesión (p. Ej., Dolor agudo de alta intensidad ) y
  • factores psicológicos (p. ej., ansiedad),

así como aquellas variables que pueden proteger contra la progresión al dolor crónico, en particular la autoeficacia (la creencia de una persona en su capacidad para tener éxito en una tarea) y la aceptación del dolor.

Dolor postoperatorio

Cuando se le preguntó acerca de la evaluación del riesgo del dolor crónico, el Dr. Chapman reencauza su respuesta al dolor postoperatorio persistente ya que, como señala, el dolor crónico no es una entidad única y, por lo tanto, no se pueden hacer declaraciones globales sobre los riesgos.

“Sabemos desde hace décadas que algunas personas son más vulnerables que otras debido a estados psicológicos y el estilo de vida, especialmente un estilo de vida sedentario”, señala el Dr. Chapman. «Es posible, pero a menudo poco práctico, evaluar estos riesgos antes de la operación».

Los pacientes también tienen un mayor riesgo de dolor crónico si tienen un historial de uso intensivo con numerosos procedimientos operatorios previos.

«El género femenino y ser más joven han surgido como predictores del dolor crónico, pero su influencia es modesta», agrega el Dr. Chapman. «Parece que los pacientes que se evalúan antes de la cirugía para determinar su modulación condicionada del dolor y se encuentran deficiencias tendrán un mayor riesgo de persistencia del dolor posoperatorio».

La cirugía en sí misma también puede desempeñar un papel de riesgo

En algunos casos, dice el Dr. Chapman, los pacientes corren riesgos al someterse a ciertos tipos de cirugía que probablemente lesionen los nervios, como la toracotomía.

“Las listas de factores de riesgo para la neuralgia del trigémino, el síndrome del intestino irritable y el dolor lumbar existen sólo parcialmente y son muy diferentes. Todavía no estamos en condiciones de orientar a los médicos del nivel de atención primaria sobre el riesgo de desarrollar dolor crónico más allá de afirmar lo obvio de que un estilo de vida activo y saludable es importante ”, dice el Dr. Chapman.

Responder a preguntas fundamentales sobre cómo el dolor agudo se convierte en dolor crónico, y que se correlaciona con el aumento del riesgo, es esencial para el campo de la investigación del dolor y por tanto descubrir estrategias innovadoras para su prevención, control o incluso curar diversas formas de dolor crónico.

Revisado por Christopher Gharibo Director Médico de Medicina del Dolor, NYU Langone Medical Center Hospital for Joint Diseases, Nueva York

References
1. Vachon-Presseau E, Centeno MV, Ren W, et al. The emotional brain as a predictor and amplifier of chronic pain. J Dent Res. 2016;95:605-612.
2. Chapman CR, Vierck CJ. The transition of acute postoperative pain to chronic pain: an integrative overview of research on mechanisms. J Pain. 2017;18:359.e1-359.e38.
3. Feizerfan A, Sheh G. Transition from acute to chronic pain. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2015;15:98-102.
4. Schneiderhan J, Clauw D, Schwenk TL. Primary care of patients with chronic pain. JAMA. 2017;317:2367-2368.
5. Bérubé M, Choinière M, Laflamme YG, et al. Acute to chronic pain transition in extremity trauma: a narrative review for future preventive interventions (part 2). Int J Orthop Trauma Nurs. 2017;24:59-67.
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