Evidencias terapéuticas en fibromialgia

Estudio tratamientos fibromialgia
J. Rivera 1, C. Alegre 2, M.B. Nishishinya 3 y C.A. Pereda 4.
1Unidad de ‘Reumatología. Instituto Provincial de Rehabilitación.Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2 Unidad de Reumatología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitaño Val! d’Hebron. Barcelona. España.
3Servicio de Reumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
4Clínica Mediterránea. Almeria. España.

Introducción

La prevalencia de la fibromialgia (FM) en la población generales alta, pues afecta al 2,4% de la población general española mayor de 20 añosl.

Sin embargo, el conocimiento sobre la etiología y los mecanismos patogénicos que actúan en la FM sigue presentado hoy día grandes lagunas que no han permitido obtener un tratamiento curativo para esta enfermedad.

No existe en la actualidad un criterio unánime para su tratamiento, como tampoco existe ningún fármaco aprobado específicamente para la FM. Hoy día, las mejores recomendaciones disponibles provienen de las opiniones de comités de expertos2.

En este trabajo se exponen las conclusiones de las mejores revisiones sistemáticas de la literatura sobre los hallazgos y las recomendaciones más relevantes para el tratamiento y del manejo de los pacientes con FM.

Modalidades terapéuticas

El objetivo que se persigue en d tratamiento de la FM es aliviar las diversas manifestaciones clínicas, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Para ello, se han ensayado diversos fármacos y varias modalidades terapéuticas (tabla 1) con resultados variados.

La mejor evidencia científica sobre la eficacia de cual­quier medida terapéutica se obtiene de los ensayos clínicos (EC), y de éstos, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son los que por su calidad pueden ofrecer una mejor evidencia terapéutica.. Para evaluar la calidad metodológica de un EC se analizan varios criterios y se los califica de alta o baja calidad según d grado de cumplimiento3.

Por otra parte, los EC determinan el nivel de evidencia científica y se puede dividir ésta en fuerte, moderada, limitada e incongruente, y falta de evidencia según d nú­mero y la calidad de los EC disponibles4.

Tratamientos farmacológicos

Analgésicos

Existen pocos EC que evalúen la eficacia de los analgésicos en la FM. Los mejores estudios han mostrado que el uso del tramadol sólo o asociado con acetaminofeno es superior al placebo en el control del dolor. Según la calidad de los EC disponibles, el grado de evidencia es moderad0(5).

Tabla 1. Tratamientos farmacológicos y otras medidas terapéuticas utizadas en los pacientes con fibromialgia

Fármacos

Analgésicos
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Relajantes musculares
Otros fármacos

Tratamiento no farmacológico

Ejercicio físico

Aeróbicos
Aexibilización
Fortalecimiento
Psicoterapia

Tratamiento cognitivo conductual

Entrenamiento autogénico
Relajación
Meditación
Hipnosis
Imaginación guiada Biofeedback
Educación

Medicinas alternativas

Campos electromagnéticos
Acupuntura
Homeopatía
Suplementos dietéticos
Quiropraxia
Osteopatía
Ozonoterapia

Tratamiento multidisciplinario

Antiinflamatorios no esteroideos

No existe ningún EC que analice la eficacia aislada de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento de la FM, por 10 que no existe ningún nivel de evidencia que avale su eficacia. La mayoría de los estudios analiza el uso de AINE combinado con otros tratamientos farmacológicos.

Benzodiacepinas

Tampoco existe ninguna evidencia disponible sobre la eficacia de este grupo de fármacos en el tratamiento de la FM. Las benzodiacepinas parecen actuar sólo en la calidad de sueño, pero no tienen ninguna acción en el resto de las manifestaciones clínicas de la FM2.

Antidepresivos

Este grupo de fármacos ha sido uno de los más estudiados en el tratamiento de los pacientes con FM y con los que se han hallado los mejores grados de evidencia sobre su eficacia.

Existen 3 revisiones sistemáticas con metaanálisis sobre el uso de antidepresivos triclclicos6-8, y en todas ellas la amitriptilina se muestra superior al p1acebo en el control del dolor, los puntos dolorosos, la calidad de sueño y la sensación de bienestar.

No obstante, el beneficio de estos fármacos se alcanza solamente en un 25-37% de los pacientes. Parece que no haya diferencias entre la amitriptilina y la nortriptilina9.

Otro fármaco, con una estructura similar a la de los antidepresivos triclclicos, es la ciclobenzaprina, que se utiliza como relajante muscular.

En un metaanálisislO, la ciclobenzaprina ha mostrado que es superior al placebo en el control del dolor y la calidad del sueño, pero sus efectos beneficiosos no se mantienen. Por lo tanto, la evidencia científica sobre la eficacia de los antidepresivos triclclicos en la FM se puede considerar fuerte.

En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la fluoxetina es superior al placebo en el control del dolor, la fatiga y los síntomas depresivosS.l1, con un grado de evidencia moderado. Sin embargo, otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, el citalopram, no ha demostrado su eficacia. La combinación de flouxetina y amitriptilina ha demostrado en un ECu ser superior al uso de cualquiera de ellos por separado. Recientemente han sido publicados algunos EC de alta calidad sobre el uso de los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Tanto el milnacipram como la duloxetina se han mostrado eficaces en el control del dolor y otros síntomasde la FM, pero no así la venlafaxinaS. La evidencia actual sobre estos fármacos es limitada debido al escaso número de EC disponibles.

Otros fármacos

Se ha probado otros muchos fármacos en el tratamiento de la FM5. En algunos casos, como tropisetrón, ritanserina, 5-hidroxi-triptófano, pregabalina, oxibato sódico y hormona del crecimiento, se ha encontrado un efecto beneficioso respecto al grupo control pero, bien por el escaso número de EC, bien por su baja calidad, el grado de evidencia es limitado.

En otros casos, no se ha podido demostrar el supuesto efecto beneficioso, como en la s-adenosil metionina, los corticoides o la dehidroepiandrosterona.

Por último, no se ha encontrado EC que permitan obtener conclusiones sobre la eficacia de algunos fármacos que se han empleado consecuencia en estos pacientes, como la melatonina y los opioides mayores.

Tratamiento basado en el ejercicio físico

Hay 2 revisiones sistemáticas sobre la eficacia del tratamiento basado en la realización de ejercicio Hsico. Una incluye los EC hasta el año 2000(13) y la otra, los EC publicados con posterioridad(14).

En ambas, las conclusiones muestran que existe un grado de evidencia moderado de que la realización de ejercicio fisico aeróbico mejora el síntoma del dolor, la salud mental, la ansiedad, la calidad de vida y la capacidad para realizar esfuerzos físicos de los pacientes con FM.

También se ha comprobado que existe un grado de evidencia moderado de que los ejercicios aeróbicos son su­periores a los de flexibilización(14).

En los EC analizados, se pudo comprobar que se ha utilizado una gran varie­dad de ejercicios aeróbicos para tratar a estos pacientes (tabla 2), pero no hay ninguna evidencia de que la realización de cualquier modalidad de ejercicio aeróbico sea superior a otra(13).

No obstante, hay que resaltar que la mejoría que se obtiene con la práctica del ejercicio aeróbico se mantiene mientras el paciente conserva la rutina del ejercicio, y desaparece cuando cesa la actividad(15).

Tabla 2.

Modalidades y tipos de ejercicio aeróbico presentes en los ensayos clínicos analizados

Alta y baja intensidad

larga y corta duración

larga y corta duración Realizados en piscina o colchoneta

Marcha, danza, ciclismo, aerobic, etc

Por último, no existe ninguna evidencia de que el ejercicio físico empeore las manifestaciones clínicas de los pacientes con FM.

Tratamientos psicológicos

El objetivo que se persigue con las psicoterapias es que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y aprenda técnicas de montamiento que le permitan responder adecuadamente al dolor y otras manifestaciones clínicas.

En las psicoterapias se puede incluir varias modalidades entre las más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la FM (tabla 1): la educación, la terapia cognitivo­conductual y las técnicas de relajación.

Existen 2 revisiones sistemáticas(14,16) y un metaanálisis(6) que analizan la evidencia sobre la eficacia de estas medidas en los pacientes con FM. La evidencia más fuerte se consigue en cuanto a la eficacia que obtienen por sí mismos los pacientes en montar los síntomas de su enfermedad(l6), pero no existe ninguna evidencia de que mejoren el dolor, otros síntomas o la función fisica(14).

Cuando la psicoterapia se combina con la realización de cualquier modalidad de ejercicio aeróbico, la eficacia del tratamiento mejora y se tiene una evidencia fuerte de que el tratamiento combinado reduce el impacto global de la FM en la vida del paciente y una evidencia moderada de que también mejora la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria(14).

Estos últimos datos tienen una especial importancia, ya que la mayoría de los EC que combinan psicoterapia y realización de ejercicios físicos también añaden un tratamiento farmacológico. Esto significa que la eficacia del tratamiento multidisciplinario que combina todas esas medidas muestra una de las mejores evidencias disponibles en el tratamiento de los pacientes con FM(15).

Medicinas alternativas y complementarias

Los pacientes con FM utilizan con frecuencia diversas modalidades de medicinas alternativas y complemen­tarias, por lo que merecen un detallado análisis de la evidencia disponible sobre la eficacia de cada una de ellas.

Con excepción de la acupunrura, no existen revisiones sistemáticas sobre estas modalidades terapéuticas y, en general, los EC disponibles son escasos y de muy baja calidad metodológica. Los principales problemas meto­dológicos que se han detectado son: escaso número de pacientes, intervenciones de corta duración, grandes pérdidas de seguimiento, tratamientos heterogéneos y diferentes instrumentos de medida(14).

En relación con la quiropraxia, la osteopatía, los masajes y la ozonoterapia, no se han encontrado EC, y los estudios piloto que existen son de baja calidad metodológica, por lo que en la actualidad no hay ninguna evidencia sobre su eficacia en los pacientes con FM(14).

La utilización de campos electromagnéticos, algunos suplementos dietéticos y algunas formas de homeopatía ha demostrado en estudios aislados un cierto grado de eficacia. Nuevamente, la baja calidad metodológica y el hecho de que la mayoría de los estudios sean únicos sólo permiten calificar el grado de evidencia como limitada(14). La dieta vegetariana en un EC(17) no ha demostrado su eficacia en los pacientes con FM.

La acupuntura para los pacientes con FM ha sido objeto de varias revisiones narrativas y sistemáticas en los últimos años(l4). Las conclusiones de todos esos trabajos son similares y ninguno encuentra una buena evidencia de su eficacia. Recientemente se han publicado 2 ECA (18,19); en el primero de ellos, se demuestra una discreta eficacia, pero en el segundo, no se en­contraron diferencias respecto a los pacientes del grupo control y, por lo tanto, el grado de evidencia es incongruente.

Tratamientos multidisciplinarios

En algunos estudios se ha demostrado la eficacia del tratamiento multidisciplinario en los pacientes con FM(20). Aunque en una revisión sistemática(21) no se ha podido encontrar una buena evidencia sobre la eficacia de dicha estrategia, los propios autores reconocen no haber hallado ningún ensayo clínico de alta calidad, lo que merma considerablemente el grado de evidencia disponible.

Tabla 3. Resumen de las evidencias disponibles sobre las distintas modalidades terapéuticas en la fibromialgia

Evidencia fuerte

Antidepresivos tricíclicos y ciclobenzaprina
Ejercicio aeróbico + psicoterapia (impacto vital)
Tratamientos psicológicos (autoeficacia)

Evidencia moderada

Analgésicos (tramadol con o sin paracetamo
lISRS (fluoxetina)
Ejercicio aeróbico

Evidencia limitada o incongruente

ISRS (citalopram)
IDRSN (duloxetina, milnacipram)
Tropisetrón, ritanseñna, S-hidroxi­ tñptófano, pregabalina, oxibato
sódico, hormona del crecimiento
Campos electromagnéticos, acupuntura, homeopatía, suplementos dietéticos

Ausencia de evidencia

AINE
Opioides mayores
Benzodiacepinas
S-adenosil metionina, corticoides, melatonina, deshidroepiandrosterona
– Quiropraxia, osteopatía, ozonoterapia

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IDRSN: inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina; AINE: antiin­flamatorios no esteroideos.

Como se ha comentado anteriormente, los tratamientos que combinan ejercicio fisico, psicoterapia y tratamiento farmacológico mejoran la calidad de vida y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria de los pacientes con FM, con un grado de evidencia fuerte­moderado(14).

Conclusiones

Las principales conclusiones sobre las evidencias disponibles acerca de la eficacia de los tratamientos en los pacientes con FM pueden verse en la tabla 3.

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36 Reumatol CJin. 2006;2 Supl1: S34-7

Estudio sobre la evidencia cientifica terapeutica en el tratamiento de la fibromialgia presentado en el I Simposio de Dolor en Reumatología

Correspondencia: Dr. J. Rivera.

Unidad de Reumatología.

Instituto Provincial de Rehabilitación.

Francisco Silvela, 40. 28028 Madrid. España.

Correo electrónico: javierrivera@ser.es

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