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¿Por qué se responde de forma diferente a los fármacos en Fibromialgia y SFC/EM? 4/5 (1)

Es en la práctica general en el tratamiento del dolor, la sorprendente variabilidad en que los enfermos de fibromialgia y SFC/EM responde de forma muy diferente a la medicación.

La Dra. Trescott es ex Presidente de la Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor. en este articulo apunta a desvelar causas de esta diferente respuesta a los fármacos.

Sabemos que muchas personas con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica responden de manera muy diferente a los fármacos. Una droga que funciona bien para una persona puede no tener ningún efecto en otra persona o incluso enfermar aún más.

Cuando el paciente dice: “Esto no funciona” o “Soy demasiado sensible” o “Mi madre lo pasó mal con el medicamento X y he pasado malos momentos con el medicamento X”, eso realmente debería decir que es probable que haya un problema genético en estos caso. Dra. Trescott

Fármacos en Fibromialgia y SFC/EM

¿Por qué hay tal variabilidad? Durante mucho tiempo asumí que esto significaba que muchas personas diagnosticadas con SFC/EM  y FM en realidad tienen una enfermedad diferente, pero en una conferencia reciente presentada por Physician Partners of America sugirió que no es necesariamente cierto. Es posible que la genética subyacente o los cambios epigenéticos que afectan la forma en la forma que nuestro metabolismo descompone las sustancias esté desempeñando un papel oculto.

Cómo se responde a un medicamento en parte se reduce a los genes.

La raza humana es muy variable genéticamente.

Gran parte de esa variabilidad radica en pequeñas variaciones genéticas llamadas polimorfismos genéticos que pueden alterar la eficacia con que funciona ese gen. Estos polimorfismos pueden no tener ningún efecto o hacer que el gen funcione de manera menos efectiva.

La mayoría de las personas son normales: tienen dos copias “buenas” de un gen que les permite metabolizar las sustancias adecuadamente. Sin embargo, un número significativo de personas tiene copias “buenas” y “malas” de un gen que puede inhibir su capacidad de descomponer las drogas. Un número menor de personas (metabolizadores lentos) tienen dos copias malas de un gen: apenas disuelven algunas drogas.

Otros tienen copias múltiples de buenos genes (ultrametabolizadores) pueden descubrir que incluso las cantidades normales de un medicamento pueden enfermarlos, ya que metabolizan el medicamento en sustancias que causan daño. Los metabolizadores rápidos de oxicodona, por ejemplo, producirán altos niveles de oximorfona, que causa náuseas, sedación y otros síntomas.


El campo del dolor es un lugar perfecto para buscar anomalías genéticas al metabolizar los medicamentos.

Parte de esa complejidad radica en los genes que producen las enzimas que descomponen las drogas para el dolor.
La conferenciante, Dra. Andrea Trescott, conocida investigadora del dolor y médico, proporcionó el ejemplo sufrido por ella misma de los efectos que puede tener el polimorfismo en los genes. Su primera pista de que podría tener algunas vulnerabilidades genéticas ocultas surgió durante un procedimiento quirúrgico cuando estaba dando a luz cuando y le administraron Percocet. No tuvo ningún efecto en su dolor.

Ese proceso se repitió durante un procedimiento dental de emergencia cuando se le volvió a administrar Percocet, una, dos, tres veces, y no llegó el alivio, en absoluto, (ni experimentó ningún efecto secundario). Parecía que comía terrones de azúcar.

Una semana más tarde, volvió para otro procedimiento y pidió que le administran Darvocet, lo que le quitó los niveles de dolor. Posteriormente, descubrió que los polimorfismos genéticos en su gen CYPD26 (o 2D6) la dejaban incapacitada para metabolizar el Percocet. (El diez por ciento de los caucásicos tienen deficiencia 2D6).

Años más tarde, a su hijo, que también tenía deficiencia 2D6, se le retiraron las muelas del juicio. Pidió que no le administraran hidrocodona, cuyo estado genético sugiriera que metabolizaba mal,en efecto no funcionó. Su hijo obtuvo poco alivio con hidrocodona, volvió al cirujano quejándose de dolor, y fue etiquetado como un buscador de drogas.

Tomar codeína.

Por sí sola la codeína es inerte, no tiene efectos sobre el dolor y, como muchos analgésicos opioides, se metaboliza en morfina por la enzima CYP2D6 para que funcione. La morfina es luego metabolizada por otra enzima llamada UGT2B7 a M6G (morfina-6-glucurónido), que tiene propiedades analgésicas. Durante ese proceso metabólico, sin embargo, se liberan otros dos factores que en realidad pueden aumentar los niveles de dolor.

Si no estás metabolizando la codeína, obtendrás poco alivio de ella. Si eres un supermetabolizador que toma grandes cantidades de codeína, esto podría empeorar tu dolor.

Trescott relató la historia de un niño con cáncer testicular, con un dolor terrible con 1,000 mg de morfina, pero cuyo dolor estaba bajo control con solo 30 mg. Con 1,000 mg, el sistema del niño estaba siendo inundado con metabolitos que aumentan el dolor. Con 30 mg, su sistema recibía morfina y estaba funcionando.

La hidrocodona es similar.

Por sí misma, tiene muy poco efecto, pero cuando se metaboliza por CYP2D6 a hidromorfona o Dilaudid, alivia el dolor. Si descubre que la hidrocodona no funciona para usted, pero Diluadid, que no se metaboliza por el CYPD26, sí lo está, puede estar genéticamente diseñado para no descomponer muchos analgésicos opiáceos.

El tramadol, un opioide débil comúnmente utilizado en FM, también se metaboliza por CYP2D6, pero en un nuevo giro, la misma enzima también controla la excreción de tramadol. Si no se está preparado para metabolizar el tramadol, puedes terminar con un alivio del dolor escaso y muchos efectos secundarios debido a la escasa excreción.

Polimorfismos de genes

Pequeños cambios en los genes, llamados polimorfismos, a veces pueden alterar su funcionamiento.

Durante los últimos cinco años, las recetas de codeína para niños se han restringido debido a los efectos que los polimorfismos del CYPD26 pueden tener en los niños. La misma preocupación ha llevado a la FDA a lanzar recientemente una advertencia en caja para el uso de Tramadol en niños. (El problema probablemente solo sea relevante para niños con cierta características genéticas, pero en ellos los efectos pueden ser graves). Trescott relató la historia de un niño con metabolismo rápido de Tramadol que terminó en coma en el hospital.

(Tramadol es metabolizado por varias enzimas, y debido a que es un IRSN, es bueno para el dolor neuropático.Los polimorfismos genéticos o las mutaciones podrían incluso ser responsables de la eliminación de medicamentos del mercado que podrían haber sido útiles para muchos pero que perjudicaron a las personas que no pudieron metabolizarlas adecuadamente).

La metadona.

En el mejor de los casos, elimina el dolor neuropático y, a menudo, no causa efectos secundarios, una rareza en los analgésicos. Descomponer la metadona es un proceso complicado, sin embargo, sus pacientes tienen diferentes respuestas. Cuando funciona, sin embargo, realmente funciona.
Si su estado de CPYD26 significa que no obtendrá mucho alivio de los “odona” (hidrocodona, oxicodona), Tramadol o codeína, todavía hay esperanza. Puede que le vaya bien a la morfina que se metaboliza de manera diferente.

Antidepresivos

El mismo proceso que ocurre en los medicamentos para el dolor se aplica a los antidepresivos y otras drogas. La enzima CYP2D6 metaboliza aproximadamente una cuarta parte de los medicamentos de uso común, incluidos muchos antidepresivos.

Los polimorfismos genéticos han impactado tanto en la respuesta a los fármacos antidepresivos que un Consorcio de 2013 ha producido pautas para la dosificación de fármacos antidepresivos (amitriptilina y nortriptilina), dependiendo de las variaciones genéticas que estén presentes en dos genes (CYP2D6, CYP2C19).
Su bajo costo ha convertido a Amitriptilina en un medicamento popular, pero Trescott lo llamó una “droga sucia” con muchos efectos secundarios potenciales, en parte debido a los problemas que algunas personas tienen para metabolizarla.

Interacciones con la drogas

Las interacciones medicamentosas son otra forma realmente buena de afectar el metabolismo de los medicamentos. Trescott transmitió el resultado de un estudio en el que descubrió que si está tomando seis fármacos tiene un 94% de posibilidades de que se produzca una interacción con otros medicamentos; es decir, uno de esos medicamentos tendrá un impacto sobre cómo funciona al menos otro.

Debido a que Paxil, Prozac y Duloxetina inhiben la enzima CYPD26, tomarlos podría hacer que sus medicamentos para el dolor sean menos efectivos. Tomar esos medicamentos juntos podría efectivamente convertir un metabolizador CYP2D6 normal en uno pobre. (Celexa y Lexapro, por otro lado, no inhiben el metabolismo del analgésico opiáceo).

Si está tomando benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, naloxona o diclofenaco, y morfina o sus derivados, ¡tenga cuidado porque cada uno de estos medicamentos mejora la descomposición de la morfina en metabolitos que aumentan los niveles de dolor! (Si está tomando opiáceos, dejar las benzodiazepinas podría ayudar a que funcione mejor).

Tenga en cuenta que la hierba de San Juan, una hierba que a veces se usa para la depresión, es un potente inhibidor de la CYPD26. Si está tomando hierba de San Juan y su dolor, los antidepresivos u otros medicamentos dejan de funcionar también, la hierba de San Juan puede ser la razón.

Incluso algo tan inocuo como la canela puede ser un problema.

Algunas drogas pueden alterar la forma en que se metabolizan otras drogas.

Todos los medicamentos para el estómago que no requieren receta. Tomar metadona y Rantidina juntos está bien, pero si toma Cimetidina y metadona puede terminar en el hospital porque la cimetidina inhibe el metabolismo de una enzima llamada 34A que descompone la metadona.
Debido a que los cannabinoides son probablemente inhibidores significativos de la enzima CYP2C19, que descompone Valium, Soma y varios antidepresivos, las personas que toman cannabánidos pueden notar cambios en la efectividad de esos medicamentos.

COMT, Fibromialgia y SFC/EM

El último relato de la Dra. Trescott involucró un gen llamado COMT cuyos polimorfismos se han asociado con un mayor riesgo de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica ( SFC/EM). La investigación sobre COMT y FM es bastante amplia,el último estudio se publicará este año.

Un hombre de 48 años con trastorno por déficit de atención, apnea obstructiva del sueño, polimialgia, trastorno de estrés postraumático y dolor lumbar crónico declaró que no respondía bien a sus antidepresivos o su medicación ADD (metilfenidato) que bloquea la norepinefrina y la epinefrina. Un SSRI le dio terribles dolores de cabeza.
Las pruebas genéticas revelaron que estaba reducida la actividad COMT. Debido a que el COMT descompone la serotonina, la norepinefrina y la epinefrina, sus altos niveles de dolor son comprensibles.
Las pruebas también revelaron que estaba reducida la actividad de la enzima que convierte metilentetrahidrofolato a folato, y los niveles reducidos de folato, se asocian con respuestas reducidas a antidepresivos y analgésicos.

Al darle un refuerzo de folato (leucovorina 10 mg / mañana) y sulfato de zinc se produjo una disminución rápida en sus puntuaciones de dolor de 9-10 a 2-3 en una semana. Además, su depresión y ADD mejoraron.

Reacciones de hipersensibilidad en SFC/EM

Otros escenarios en los que las pruebas genéticas pueden ser útiles incluyen pacientes que han mostrado una respuesta deficiente a los medicamentos en el pasado, aquellos con antecedentes familiares de sensibilidad a los medicamentos … Argarwal et. Alabama.

Uno se pregunta si la hipersensibilidad a las drogas y reacciones extrañas a medicamentos que experimentan algunos pacientes con SFC/EM podría deberse a un problema genético o a una alteración epigenética del D26 u otros genes metabolizantes que ocurrieron cuando el paciente enfermó.

Yo, por ejemplo, me he vuelto extremadamente sensible a la cafeína. Solo unos sorbos de café o té pueden enviarme a volar. Eso no sucedía antes del SFC/EM. Los polimorfismos en dos genes (CYP1A2, N- acetiltransferasa 2) regulan principalmente el metabolismo de la cafeína . ¿Podría un cambio epigenético convertirme en un super metabolizador de cafeína?

Pruebas

La farmacogenética es un campo relativamente nuevo que utiliza pruebas genéticas para evaluar el riesgo de un paciente de tener una reacción adversa a un medicamento o la probabilidad de que responda muy bien.
Es demasiado nuevo para que la la mayoría de los médicos de atención primaria puedan conocer la farmacogenética, pero recientemente se publicó una guía que podría ayudar a guiar en el uso de analgésicos opiáceos.

Se ha estimado que más del 25% de los medicamentos comunes tienen algún tipo de información genética que podría ser útil.

Las pruebas genéticas pueden proporcionar algunas respuestas, pero desafortunadamente generalmente no están cubiertas por el seguro, un error, piensa el Dr. Trescott, dado los 2,2 millones de reacciones adversas a medicamentos en los EE. UU. Que causan 100,000 muertes y le cuestan al sistema médico miles de millones de dólares cada año.

Una variedad de paneles genéticos (CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y VKOR1, OPRM1, COMT y ABCB1, así como también receptores de dopamina y transportadores, receptores de serotonina y transportadores) están disponibles, y hay más en camino. Trescott mencionó que Generex [SP] tiene un programa que combina los resultados de las pruebas genéticas con la ingesta de medicamentos para determinar qué medicamentos tienen más probabilidades de ayudar.

Un grupo de investigadores en gran parte estadounidenses ha creado un ” Puntaje de riesgo de adicción genética (GARS )”, que usa variaciones (polimorfismos / mutaciones) en diez genes para determinar el riesgo de tener problemas de dolor y / o un aumento en el consumo de drogas o alcohol. también han advertido sobre las empresas comerciales que ofrecen pruebas genéticas falsas, afirmando ser capaces de predecir la adicción. (Vease el extraño caso de Proove Biosciences) .
A medida que los costos de las pruebas genéticas continúan disminuyendo, las pruebas genéticas a un precio razonable estarán disponibles para todos.

Conclusión: ¡los médicos deberían escuchar a sus pacientes!

“Cuando dicen que no obtienen alivio de sus medicamentos, no obtienen alivio de sus medicamentos.”

La conclusión de la Dr. Trescott es que los médicos deben escuchar a sus pacientes.

Si un paciente no responde bien al dolor u otras drogas, si siente que necesita más medicamento para aliviarse (metabolizadores lentos), no necesariamente busca drogas. O si están recibiendo muchos efectos secundarios (metabolizadores rápidos), no necesariamente se quejan o son hipocondríacos.
La farmacogenética se está utilizando en enfermedades cardiovasculares, y extensamente en cáncer, pero todavía no en el dolor. Sin embargo, a medida que avance la investigación y se acumulen datos, jugará un papel clave en el tipo de medicina personalizada a la que nuestro sistema médico se está acercando lentamente lentamente.

Edición y traducción Fibromialgianoticias.com©

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