opioides en dolor cronico no oncologico

Nuevas recomendaciones de opioides en dolor crónico no oncológico

La Federación Europea del Dolor (EFIC), que califica a los medicamentos opioides como una «espada de dos filos», ha publicado nuevas pautas y recomiendan con enfásis no usar opioides en el tratamiento de la fibromialgia, del dolor lumbar, la migraña, el síndrome del intestino irritable y otros tipos de dolor crónico no relacionado con el cáncer.

¿Qué es el dolor crónico primario?

El dolor crónico primario, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-11, incluye dolor crónico generalizado, síndrome de dolor regional complejo, migraña primaria crónica o dolor orofacial, dolor visceral primario crónico y dolor musculoesquelético primario.

El dolor crónico primario es multifactorial (factores biológicos, psicológicos y sociales) y presenta una duración superior a 3 meses. Afecta a más de una región anatómica y se caracteriza por una alteración emocional significativa (ansiedad, frustración, comportamiento depresivo) o discapacidad funcional (que dificulta las actividades diarias normales y sociales).

Esta guía debería utilizarse junto a otras específicas sobre cefalea, lumbalgia y ciática, artritis reumatoide, artrosis, espondiloartritis, dolor neuropático, endometriosis y síndrome del intestino irritable, incluyendo los enlaces correspondientes a cada una e ellas.

Dosis bajas de opioides ¿Cuando están indicadas?

Sin embargo, la directriz establece que las dosis bajas de opioides pueden ser adecuadas para tratar los «síndromes de dolor secundario» causados ​​por cirugía, trauma, enfermedad o daño nervioso, pero solo después de probar primero el ejercicio, la meditación y otras terapias no farmacológicas.

“Los opioides no deben aceptarse como panacea ni evitarse y convertirlos en inapropiados para el dolor o universalmente peligrosos en el dolor crónico no oncológico. Solo deben usarse para algunos síndromes de dolor crónico no oncológico seleccionados si las opciones de tratamiento no farmacológico y farmacológico establecidas han fallado ”, afirma la guía.

«Solo en este contexto, los opioides en dolor crónico no oncológico puede ser una herramienta útil para lograr y mantener un nivel óptimo de control del dolor en algunos pacientes».

Los analgésicos opioides no se utilizan tanto en Europa como en los Estados Unidos o Canadá

La EFIC dijo que estaba tratando de «disipar las preocupaciones sobre una crisis de opioides» que se está desarrollando en Europa, como lo ha hecho en América del Norte.      

“Como organización líder en la ciencia del dolor en Europa EFIC, es crucial que establezca la agenda en temas como los opioides, donde hay crecientes preocupaciones sociales. Estas recomendaciones aclaran que papel deben desempeñar los opioides en el manejo del dolor crónico ”, dijo la presidenta de EFIC, Brona Fullen, en un comunicado.

El autor principal de la guía, el profesor Winfried Häuser, dijo que él y sus colegas intentaron encontrar en el uso de opioides un término medio .

“El debate sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico se ha polarizado: los opioides o se consideran un riesgo peligroso para todos los pacientes, que conduce a la adicción y la muerte, o se promueven como los analgésicos más potentes para cualquier tipo de dolor, ”Dijo Häuser, que es un especialista en medicina interna en Alemania.

«Los opioides siguen siendo importantes en el tratamiento del dolor crónico no oncologico, pero solo en algunos síndromes de dolor crónico seleccionados y solo si los tratamientos no farmacológicos y los analgésicos no opioides han fallado o no se toleran».

PROP consultado en la guía europea

La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo de 17 miembros compuesto por expertos europeos en el manejo del dolor, incluidos 9 delegados seleccionados por la junta de EFIC «que defienden y son críticos con el uso de opioides». Solo un delegado de Pain Alliance Europe representó a los pacientes.

Las recomendaciones desarrolladas por el grupo de trabajo fueron revisadas por cinco expertos externos, incluidos los Dres. Jane Ballantyne y Mark Sullivan, que pertenecen a Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP, Médicos para una prescripción responsable de opioides), un grupo activista anti-opioides en los EE. UU. Ballantyne es el presidente de PROP, mientras que Sullivan es miembro de la junta de PROP. Se aceptaron varios cambios sugeridos por los expertos externos.

Casualmente, Ballantyne, Sullivan y otros tres miembros de la junta de PROP participaron en la redacción de la guía de opioides publicada en 2016 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Esa controvertida pauta está siendo reescrita ahora por los CDC después de un gran volumen de quejas recibidas por pacientes y médicos ya que las recomendaciones condujeron a una reducción gradual forzada, abstinencia, dolor incontrolado y suicidios.

Sullivan y otros dos miembros de la junta de PROP también participaron en la redacción de la guía de opioides de 2017 de Canadá, que se inspiró en los CDC y provocó quejas similares en los pacientes con dolor de Canadá.

Límites recomendados

Los CDC y las pautas canadienses sobre opioides parecen haber sido utilizados como recursos por el grupo de trabajo de la EFIC, que adoptó muchas de estas recomendaciones, aun reconociendo la baja calidad de la evidencia utilizada para su respaldo.   

Una recomendación es directamente de la guía de los CDC, que aconseja a los médicos europeos que «empiecen con poco y vayan despacio». Se insta a los prescriptores a iniciar a los pacientes con dosis bajas equivalentes a 50 miligramos de morfina o menos al día y que eviten aumentar la dosis por encima de 90 miligramos de morfina.

Una diferencia significativa con las pautas de América del Norte es que la EFIC recomienda que los opioides no se receten para la fibromialgia, las migrañas y otras afecciones crónicas de «dolor primario» para las que no hay una causa conocida, lo que sugiere que esos trastornos tienen un elemento emocional o psicológico que conducirá al abuso de opioides.

“La prescripción de altas dosis de opioides a pacientes con síndromes de dolor primario podría ser un factor que impulsó la crisis de opioides en América del Norte”, advierte la directriz de EFIC.

«Esto se vió agravado por las características de los pacientes que incluían traumas físicos y psicológicos, desventajas sociales y desesperanza que sirvieron como desencadenantes de informes de intensidad del dolor que motivaron el aumento de la prescripción opioides».

Las condiciones de dolor secundario para las que los opioides «pueden considerarse» incluyen esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, síndrome de piernas inquietas, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, dolor en el miembro fantasma, neuropatía no diabética, lesiones de la médula espinal y síndrome de dolor regional complejo. 

A diferencia de las pautas norteamericanas, la EFIC reconoce que existen diferencias físicas y genéticas entre pacientes. Algunos pacientes on metabolizadores rápidos “pueden requerir dosis más altas de opioides que las recomendadas por las pautas”.

La EFIC (Federación Europea del Dolor) también advierte que su directriz no debe utilizarse para justificar una disminución o descontinuación abrupta de opioides en cualquier persona que ya tenga pautadas dosis más altas. Las recomendaciones tampoco están destinadas al tratamiento del dolor agudo a corto plazo, la anemia de células falciformes o los cuidados paliativos al final de la vida.

El consumo de opioides en España casi se multiplica en los últimos 7 años

Recomendaciones de práctica clínica europeas sobre opioides para el dolor crónico no oncológico
gabapentina

La FDA advierte del uso de gabapentina en los problemas respiratorios en poblaciones de riesgo

La FDA emitió una advertencia en los analgésicos gabapentina y pregabalina advirtiendo los riesgos respiratorios que pueden sufrir los pacientes con enfermedades respiratorias graves. 

Estos factores de riesgo incluyen el uso conjunto de analgésicos opioides y otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) y enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que reducen la función pulmonar. También tienen mayor riesgo los pacientes de edad avanzada.

Gabapentina (Neurontin, Pfizer, entre otras marcas) y pregabalina (Lyrica y Lyrica CR, Pfizer) están aprobadas por la FDA para una variedad de enfermedades, entre ellas incluidas epilepsia, dolor neuropático y síndrome de piernas inquietas.

“En la evaluación que efectuamos muestra que el uso de estos medicamentos, a menudo denominados gabapentinoides, ha aumentado su prescripción, así como el uso indebido y abuso del fármaco”, declara la FDA en un comunicado de prensa . 

“Los gabapentinoides a menudo se combinan con depresores del Sistema nervioso central, lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Entre los depresores del Sistema nervioso central se incluyen los opioides, ansiolíticos, antidepresivos y antihistamínicos. 

Hay menos evidencia que respalde el riesgo de dificultades respiratorias graves en personas sanas que solo toman gabapentinoides «.

La FDA exige que se agreguen nuevas advertencias sobre el riesgo de depresión respiratoria en la información de prescripción de los gabapentinoides, además de exigir que los fabricantes de medicamentos realicen ensayos clínicos para evaluar más a fondo su potencial de abuso, particularmente en combinación con opioides

Se deberia prestar especial atención a los efectos depresores respiratorios durante estas evaluaciónes y el riesgo de abuso.

La FDA revisó varias fuentes de datos, en estas se incluyen los informes de los casos presentados a la agencia FDA o publicados en la literatura médica, además de estudios observacionales, ensayos clínicos y estudios en animales.

Entre los 49 informes de los casos presentados a la FDA entre 2012 y 2017, 12 personas murieron por depresión respiratoria con gabapentinoides, todos los cuales tenían al menos un factor de riesgo. 

Efectos aditivos de la gabapentina con depresores del Sistema nervioso central

Si se toma más de un depresor del SNC (por ejemplo, alcohol, antidepresivos, antieméticos, antiepilépticos, antihistamínicos, antipsicóticos, benzodiacepinas u opioides) los efectos depresores pueden ser aditivos (de somnolencia, sedación, depresión respiratoria y, en el extremo, muerte). Hay informes de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman pregabalina y otros medicamentos que deprimen el SNC.

Gabapentoides en el tratamiento del dolor

Los gabapentinoides siguen siendo una herramienta vital en el arsenal multimodal del médico del dolor, pero estos fármacos pueden no ser eficaces en todas las situaciones clínicas.

Las personas con sensibilización central y dolor asociado con déficits de sueño de ondas lentas y potencialmente las personas con adicciones comórbidas pueden beneficiarse más.

Los gabapentinoides parecen no poseer potencial adictivo por sí mismos, según los datos de laboratorio y clínicos, pero puede existir el abuso en personas con trastornos por consumo de opioides; por lo tanto, debe realizarse una estratificación de riesgo cautelosa.

El uso off label

Adicionalmente, se utilizan con demasiada frecuencia fuera de indicación, sobre todo en dolor no neuropático y otros procesos (migraña, síndrome de piernas inquietas, lumbalgia, fibromialgia, analgesia preoperatoria) con escasa o falta de eficacia según la evidencia más reciente (5), y donde los efectos secundarios tienen un NNH entre 3 y 11.

Incluso un ensayo clínico reciente sobre ciática pone de manifiesto la no existencia de diferencia clínicas en dolor y otras variables con respecto a placebo, tanto a las 8 como a las 52 semanas, y con aparición de vértigo en el 40 % de los pacientes (6).
Todo ello nos debe hacer y reflexionar y replantear el mejor uso de los gabapentinoides en el tratamiento del dolor que, a pesar de toda la controversia, aportan un beneficio terapéutico en muchos pacientes.

Avances en Dolor
Gabapentinoides: seguridad y uso en el punto de mira
Gabapentinoids: safety and use in the spotlight

Rev. Soc. Esp. Dolor. 2019; 26(5): 261-262 / DOI: 10.20986/resed.2019.3768/2019
Javier Vidal Fuentes

El uso off label para restringir opioides

La revista British Medical Journal (BMJ), Mathieson et al_2020, ha publicado recientemente una revisión sobre gabapentinoides, pregabalina y gabapentina, fármacos que pueden reducir el dolor en

  • Neuralgia posherpética moderada a grave.
  • Neuropatía periférica moderada a grave.
  • Fibromialgia. Restricción de opioides

La evidencia de gabapentina en la fibromialgia no está clara debido al pequeño número de ensayos y a que la evidencia disponible es de muy baja calidad.

No son efectivos para dolor lumbar, ciática, estenosis espinal o migraña episódica, y no se recomienda su uso fuera de ficha técnica para estas afecciones.

Se debe informar a los pacientes sobre los efectos secundarios, como mareos, somnolencia y problemas de la marcha, que pueden requerir reducción de la dosis de los fármacos o su suspensión.

Gabapentinoides para el alivio del dolor 
Portal del medicamento 

Para ayudar a la FDA a realizar un seguimiento de los problemas de seguridad con los medicamentos, se solicita a los médicos que informen los eventos adversos relacionados con gabapentina, pregabalina u otros medicamentos al programa MedWatch de la FDA en https://www.fda.gov/safety/medwatch-fda-safety-information- y-programa-de-notificación-de-eventos-adversos . 

FDA Warns of Respiratory Issues With Gabapentin in At-Risk Populations
opioides y dolor social

El uso prolongado de medicamentos opioides puede aumentar el aislamiento social, la ansiedad y la depresión de los pacientes con dolor crónico, según expertos en psiquiatría y manejo del dolor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

Publicado recientemente en Annals of Family Medicine , los Dres. Mark Sullivan y Jane Ballantyne dicen que la medicación opioide adormece el dolor físico y emocional de los pacientes, y a su vez interfiere con la necesidad humana de establecer conexiones sociales.

Opioides y dolor social

“El funcionamiento social y emocional se erosiona y corrompe con el consumo de opioides a largo plazo”, según Sullivan en el comunicado de prensa de UW Medicine.

Sullivan y Ballantyne son miembros de la junta de Médicos en la prescripción responsable de opioides (Physicians for Responsible Opioid Prescribing, PROP), un influyente grupo activista anti-opioides. Ballantyne, presidente de PROP, fue miembro del “Core Expert Group” que asesoró a los CDC durante la redacción de las controvertidas directrices sobre opioides de 2016. Actualmente jubilado como profesor de medicina del dolor en la universidad, mientras que Sullivan permanece activa como profesora de psiquiatría.

Empezar a desterrar ideas erróneas en el dolor

Sullivan y Ballantyne argumentan que hay que descartar la idea de asumir que el dolor crónico surge únicamente del daño tisular causado por un trauma o una enfermedad. Citan los estudios de neuroimagen que han encontrado que el dolor físico y emocional se procesa en las mismas partes del cerebro humano.

Los opioides bajo prescripción médica pueden disminuir el dolor físico, pero interfieren con la producción de endorfinas, hormonas similares a los opioides que ayudan a sentirnos mejor emocionalmente.

«Muchos de los pacientes que usan fármacos opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico tienen dolor tanto físico como social», aseveran. “En lugar de aliviar el dolor por el que se pautó originalmente el opioide, el uso persistente y crónico de opioides puede convertir el dolor en un circulo, hace que disminuya las recompensas naturales de las fuentes normales de placer y aumentar, por tanto, el aislamiento social.

“Para empeorar las cosas, las personas que más necesitan y quieren opioides, y que eligen usarlos a largo plazo, tienden a ser las que padecen las formas más complejas de dolor crónico, que contienen elementos tanto físicos como sociales. Hemos llamado a este proceso ‘selección adversa’ porque estas son también las personas que también corren el mayor riesgo de un uso continuo o creciente de opioides y el desarrollo de una dependencia compleja «.

Sullivan y Ballantyne dicen que los médicos deben reconocer que cuando los pacientes tienen tanto dolor físico como social, la terapia con opioides a largo plazo tiene «más probabilidades de dañar que de ayudar«.

Creemos que la terapia con opioides a corto plazo, que no dura más de un mes aproximadamente, seguirá siendo una herramienta común en la práctica clínica. Pero la terapia con opioides a largo plazo que dura meses y quizás años debería ser hechos aislados porque no trata bien el dolor crónico, daña la función social y emocional humana y puede conducir a la dependencia o adicción a estos ”, subrayan.

Las consecuencias a largo pazo

No es la primera vez que Sullivan y Ballantyne advierten que influyen en el estado de ánimo y el temperamento de los pacientes con dolor crónico. En una entrevista de 2018 con Pain Research Forum , por ejemplo, Ballantyne dijo que los pacientes a menudo tienen «comorbilidades psiquiátricas» y se «enojan mucho» con cualquiera que sugiera que no deberían tomar opioides.

“Nunca he visto a un paciente enfadado y que no esté tomando opiáceos. Son las personas que toman opiáceos las que están enojadas porque están asustadas, desesperadas y necesitan seguir tomándolas. Y no los culpo porque es muy difícil dejar los opiáceos ”, afirma.

En una entrevista de 2017 con The Atlantic, Sullivan dijo que la depresión y la ansiedad aumentan el dolor físico y alimentan la necesidad de opioides. «La gente tiene angustia, su vida no funciona, no duermen», dijo Sullivan, «y quieren algo para mejorar todo esto».

¿Qué es el dolor social?

El dolor social se define como una experiencia emocional desagradable desencadenada al percibirse el individuo como excluido o rechazado por parte de personas o grupos con los que desea relacionarse, lo que produce los mismos sentimientos de sufrimiento que el dolor físico. Se procesa en las mismas áreas cerebrales que el dolor físico en su dimensión afectiva.

Puede revivirse mentalmente, aunque la situación conflictiva interpersonal haya terminado hace tiempo. Ambos tipos de dolor son fuentes de estrés. La confluencia en el sujeto de ambos complica y suma más presión a la que ejercen ambos estresores por separado. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de abordar a pacientes con dolor crónico.

El cuerpo duele, y el dolor social… ¿duele también? DOI: 10.1016/j.aprim.2019.10.003

Cuando el dolor físico y social coexisten: conocimientos sobre la terapia con opioides
Mark D. Sullivan y Jane C. Ballantyne
The Annals of Family Medicine, diciembre de 2020, DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2591
dolor muscular y estatinas

600.000 daneses toman fármacos en forma de estatinas. La función de las estatinas es reducir el nivel de colesterol y, por lo tanto, ayudan en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y evitar el desarrolo de coagulos de sangre. Pero existe una cara oculta de la moneda.

Efextos adversos en pacientes: Dolor muscular y estatinas

El tratamiento con estatinas también puede tener efectos secundarios negativos, algunos de los cuales son tan graves que las personas que sufren de colesterol elevado deciden interrumpir el tratamiento. La relación entre el dolor muscular y estatinas es, como uno de los principales efectos secundarios es el dolor muscular, también llamado mialgia, provocando una reducción de la calidad de vida, dolor e inactividad debido al dolor.

Las estatinas inhiben la producción de colesterol en la célula, pero también inhiben un elemento importante en la producción de energía en las mitocondrias de las células. Las mitocondrias son pequeños orgánulos productores de energía que se encuentran en casi todas las células del cuerpo. Se sospecha que las estatinas reducen el nivel de energía en las células, lo que provoca mialgia en las células musculares.

Por lo tanto, los investigadores desean determinar si las estatinas también inhiben la producción de energía en las mitocondrias de las células sanguíneas. Y la investigación del Centro para el Envejecimiento Saludable de la Facultad de Salud y Ciencias Médicas ahora muestra que las estatinas no consiguen el efecto esperado.

«Hemos observado que el tratamiento a largo plazo con estatinas en las dosis recomendada aumenta la capacidad de las células sanguíneas para producir energía. Este resultado es sorprendente. Esperábamos que las estatinas se comportaran de la misma manera que lo hacen en las células musculares, pero el hecho es que hacen exactamente lo contrario a lo esperado «, dice la Directora Ejecutiva y Profesora del Centro para el Envejecimiento Saludable Lene Juel Rasmussen.

Efectos de las estatinas: positivos y negativos

Aunque los resultados sean sorprendentes, ya que desafían la teoría de que las estatinas reducen el nivel de energía, esto no significa obligatoriamente que las estatinas no tengan efectos adversos en algunos órganos.

Los resultados no concluyen en si las estatinas son responsables de afectar el nivel de energía o si es el cuerpo el que lo hace para compensar el cambio causado por las estatinas.

«Las estatinas son bastante misteriosas, ya que pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas según la parte del cuerpo», dice Lene Juel Rasmussen.

«Nuestros resultados muestran un aumento en el nivel de energía en las células sanguíneas, pero no podemos decir si eso es bueno o malo. Puede significar que las estatinas mejoran la capacidad de las células sanguíneas para producir energía, lo cual sería bueno , o que las estatinas hacen daño y que el cuerpo, en consecuencia, eleva el nivel de energía para reparar ese daño ”, explica.

Diferentes efectos en diferentes partes del cuerpo

Aunque el mecanismo detrás del efecto de las estatinas en la sangre sigue siendo desconocido, los nuevos resultados brindan una nueva perspectiva sobre el efecto de las estatinas: contrariamente a lo esperado, las estatinas se comportan de manera diferente en diferentes partes del cuerpo.

«Estudios previos sugieren que las estatinas tienen un efecto potencialmente beneficioso sobre algunas formas de cáncer y posiblemente también sobre algunas formas de demencia.

Si somos capaces de obtener conocicimiento sobre el efecto de las estatinas en varias partes del cuerpo, podríamos utilizar este conocimiento adquirido a través de la investigación para diseñar fármacos basados ​​en los efectos beneficiosos. Si las estatinas tienen un efecto positivo en el cerebro, por ejemplo, podemos centrarnos en su uso en el diseño de fármacos para la demencia «, explica Lene Juel Rasmussen.

Jon Ambæk Durhuus et al, Simvastatin mejora la respiración mitocondrial en las células sanguíneas periféricas, 
Scientific Reports (2020). 
DOI: 10.1038 / s41598-020-73896-2
medicamentos que pueden causar dolor

Imagine vivir con dolor durante años y descubrir que uno de sus medicamentos es la razón por la que siente dolor. Se supone que los medicamentos ayudan a aliviar el dolor, ¿verdad?

Desafortunadamente, algunos medicamentos que pueden causar dolor son de uso común, incluso los que no es necesario una receta. Unos puede ser la causa del dolor de cabeza, otros pueden causar dolor de pies. Detrás del dolor, la causa podría ser un medicamento.

Dos de los cinco principales medicamentos que pueden causan dolor están disponibles sin receta médica, y por tanto sin orientación por parte de médicos. Es posible que no sepa que el dolor podría estar relacionado con estos medicamentos.

Medicamentos que contienen cafeína

Si tiene dolor de cabeza y está usando un medicamento que contiene cafeína más de dos o tres veces por semana, el dolor de cabeza podría ser causado ​​por el uso de estos de medicamentos de venta libre. Pueden causar «dolores de cabeza de rebote» porque el cerebro pide más a gritos cuando los efectos del medicamento desaparecen.

Entonces, lo que alguna vez cuando era joven, fue un episodio de dolor de cabeza, podría acabar en dolor crónico de cabeza causado por el uso diario. Limite su uso y hable con su médico si usa con regularidad este tipo de fármacos.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Estos medicamentos antiinflamatorios de venta libre también son medicamentos que pueden causar dolor (entre ellos ibuprofeno). Si usa estas medicaciones de manera rutinaria y/o en dosis altas, podría correr el riesgo no solo de dolor de estómago, sino también de una hemorragia de estómago. Hable con su médico si está usando AINE y también sufre molestias o dolor de estómago.

Estos tres medicamentos que pueden causar dolor solo están disponibles bajo receta médica, pero esto no significa necesariamente que su médico se dé cuenta de que su dolor podría estar relacionado con uno de estos fármacos.

Quimioterapia

Los médicos que prescriben quimioterapia saben que son medicamentos que pueden causar dolor. Pueden causar daño a los nervios en forma de neuropatía periférica. De hecho, la aparición de la neuropatía periférica puede ser el principal factor que limite la cantidad y duración de la quimioterapia.

La quimioterapia puede salvar la vida, pero no es fácil vivir con una neuropatía dolorosa. Lo mejor que puede hacer es para prevenir la neuropatía: tomar Acetil-L-Carnitina (1000 mg tres veces al día) que puede proteger sus nervios mientras usa estos medicamentos (siempre consultando con el médico). Si desarrolla neuropatía dolorosa se trata con una variedad de medicamentos que pueden tener un conjunto de efectos secundarios no deseados.

Medicamentos para el colesterol

Miles de personas toman medicamentos para reducir los niveles de colesterol. Una parte de estas personas también vivirá una vida con dolor crónico como resultado de estos medicamentos. Es bien sabido que el dolor y la debilidad muscular son un efecto secundario resultante de los medicamentos para reducir el colesterol, pero se pueden confundir fácilmente con otras causas como la fibromialgia sin que nadie se dé cuenta de que es el fármaco la causa del dolor.

Si recientemente comenzó a usar uno de estos medicamentos y en el último año o dos, de repente comienza a sentir dolor, hable con su médico sobre la posibilidad de que estos fármacos puedan ser la causa de su dolor.

Opioides

Sí, los medicamentos que se usan en el tratamiento del dolor también pueden causar dolor. Si está usando medicamentos opioides durante años y el dolor sigue empeorando, el círculo vicioso de dolor podría ser el resultado de una hiperalgesia inducida por opioides. Debido a que los opioides desactivan su sistema natural del alivio del dolor, el cuerpo se queda sin suficientes químicos en el sistema, ya que el efecto del fármaco desaparece cada cuatro a seis horas.

Este ciclo provoca una montaña rusa frecuente de altibajos que sensibiliza el sistema nervioso hasta el punto de sentir más dolor. No solo se siente más dolor, aparece la ansiedad, y aparecen problemas para dormir. Si esto le es familiar, entonces es hora de encontrar una estrategia para salir de la montaña rusa de los opioides.

Todos estos medicamentos de uso común pueden llevar a las personas a un camino erróneo en el dolor crónico. Ser consciente del peligro de que algunos de los medicamentos que está usando también puedan estar causando su dolor, es un paso importante para conseguir alivio en el dolor crónico. No querrás ser el último en saber que tus medicamentos pueden estar causando tu dolor.

Dr. Christina Lasich 
J Neurol. 2002 Jan;249(1):9-17
Singapore Med J. 2012 May;53(5):357-60
amtidepresivos no analgésicos

Antidepresivos no analgésicos

¿Por qué en dolor crónico se recomiedan antidepresivos? Se aconseja a los médicos que no receten analgésicos comunes, incluidos el paracetamol e ibuprofeno, a los pacientes con dolor crónico sin causas. Los que no estén justificados por una lesión u otra enfermedad.

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) dice que existe poca evidencia de que ayuden. Y añade de que la evidencia muestra que el uso a largo plazo puede ser dañino.

Su guía preliminar para el dolor crónico recomiendan antidepresivos, acupuntura o terapia psicológica.

¿Opioides?

El organismo asesor también desaconseja firmemente el uso de opioides para estos pacientes. El conjunto de pautas cubren Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte.

Dijo que había una «falta de evidencia» sobre la efectividad de los opioides para el dolor crónico primario, junto con el riesgo de daño a largo plazo.

Dolor crónico primario

El dolor primario crónico se define dentro de las guías como una condición que «no puede explicarse por otro diagnóstico».

El dolor crónico musculoesquelético secundario se incluyen entidades como el dolor extendido crónico “no específico, fibromialgia. También pertenecen a este grupo de dolor crónico primario el dolor crónico pélvico, las cefaleas primarias y el síndrome de colon irritable. Entre las novedades del CIE-11: que el paradigma de los síndromes de Sensibilidad Central (Fibromialgia) se incluye con el código  MG30.01 dentro del dolor crónico generalizado musculoesquelético).

Se estima que este tipo de dolor inexplicable puede afectar a entre un tercio y la mitad de las personas en el Reino Unido.

Estas son las primeras pautas de NICE para abordar el dolor primario como un enfermedad en sí misma.

Otros analgésicos

No hay evidencia de que el paracetamol sea efectivo en el tratamiento de personas para quienes el dolor era su principal problema, dice el comité que desarrolló las directrices.

Y la familia de fármacos que incluye el ibuprofeno «no muestra diferencias en la calidad de vida, el dolor o la angustia psicológica».

Ambos fármacos conllevan el riesgo de posibles daños, incluido el daño estomacal y el hepático.

El comité tampoco recomienda medicamentos a base de cannabis, ya que hasta ahora no hay suficientes pruebas de su efectividad.

Recomendaciones de tratamiento

Dolor crónico se recomiendan antidepresivos

En cambio, los médicos consideran recetar un antidepresivo o sesiones de acupuntura.

También pueden optar por recomendar terapia cognitiva, destinado a ayudar a los pacientes a aceptar su enfermedad.

De terapias farmacológicas a alternativas

Esto marca un «cambio absoluto de las terapias farmacológicas a las terapias alternativas», según el Real Colegio de Médicos de familia, Royal College of General Practitioners.

El profesor Martin Marshall, presidente del Royal College of General Practitioners, dice: «La mayoría de los pacientes con dolor no quieren tomar fármacos de forma crónica, y los médicos de familia tampoco, pero a veces los medicamentos han sido lo único que alivia.

«Como tales, estas nuevas pautas, que se centran en terapias alternativas, tienen el potencial de ser beneficiosas para los pacientes, pero se les debe garantizar el acceso adecuado a ellas».

Comunicar ‘honestamente pero con sensibilidad’

NICE también destaca la importancia de que los médicos que exista una comunicación honesta pero sensible con los pacientes.

Las pautas reconocen que hay mucha incertidumbre en este diagnóstico (dolor crónico primario) y que «los resultados normales o negativos de la pruebas se pueden comunicar de una manera que se percibe como un dolor despectivo».

Cuando se trata del dolor crónico de manera más amplia, definido como dolor que «persiste o recurre» durante más de tres meses, sin importar la causa, NICE aconseja usar estas nuevas pautas junto con la orientación existente sobre el manejo de afecciones específicas. Esto incluye a los dolores de cabeza, dolor de espalda, artritis y endometriosis.

polifarmacia y disfunción cognitiva

¿Qué es la polifarmacia? Durante años, la mujer ni siquiera se dio cuenta de que los medicamentos que estaba tomando podrían ser peligrosos. A los 66 años de edad, la paciente desconocía que estaba poniendo en riesgo el futuro de su salud cognitiva.

Sus médicos también lo desconocían, con el tiempo, le recetaron múltiples medicamentos para tratar su fibromialgia, depresión y neuropatía periférica que tuvieron varios efectos en su cuerpo, todos compartían una propiedad.

Agentes anticolinérgicos

Todos eran agentes anticolinérgicos (ACH), bloquean la acción de acetilcolina, el neurotransmisor que interactúa con otras células involucradas en el aprendizaje y la memoria.

Por fortuna, también fue paciente en Kaiser Permanente Northwest, con sede en Portland, Oregon, donde los especialistas intentan reducir la carga de ACH de los pacientes mayores, después de que datos recientes vinculen esta clase de medicamentos al deterioro cognitivo. Como parte de la actuación, un farmacéutico habló con la paciente y le explicó los riesgos de sus medicamentos para la ACH. En el periodo de tiempo que abarcó unos meses, la paciente cambió a opciones más seguras, disminuyendo la fluoxetina, la ciclobenzaprina y la desipramina, y reemplazándolas con duloxetina y gabapentina.

Beneficios de la REDUCCIÓN de FÁRMACOS

«Este tratamiento desciende el riesgo de deterioro cognitivo», dice Marti Groeneweg, PharmD, supervisor de los servicios de farmacia clínica en Kaiser Permanente, durante una sesión sobre polifarmacia en AMCP Nexus 2019. El cambio además de no empeorar al paciente de otras enfermedades , la paciente «dijo que no se había sentido mejor desde hace años, vuelve a vivir otra vez» remarca el Dr. Groeneweg

Los riesgos: polifarmacia y disfuncion cognitiva

La polifarmacia en los ancianos puede ser peligrosa, incluso potencialmente mortal, y los especialistas de todo el país están tratando ayudar a los pacientes mayores a abandonar el uso de múltiples medicamentos con potencial riesgo, incluidos los agentes ACH. Los medicamentos que activan el sistema nervioso central (SNC), y opioides y benzodiacepinas.

Todos estos esfuerzos son muy necesarios, debido a los riesgos que plantea la polifarmacia. En una revisión, los pacientes mayores con cinco recetas o más tenían un riesgo 88% mayor de experimentar un evento adverso farmacológico en comparación con aquellos que tomaban menos medicamentos, y la polifarmacia se asoció con costes médicos 30% más altos (Expert Opin Drug Saf 2014; 13 [1 ]: 57-65).

Un gran volumen de datos apuntan a los riesgos presentados por tipos específicos de polifarmacia. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes de 70 años de edad y mayores que tomaron un fármaco activador del SNC, como un antipsicótico, antidepresivo o benzodiacepina, en combinación con opioides tuvieron un riesgo 1.5 veces mayor de caídas. Cuando los pacientes tomaron dos o más medicamentos activadores del SNC, el riesgo de caídas aumentó a 2.3 (Gerontology 1998; 44 [4]: ​​217-221).

Riesgo de caídas en fibromialgia

Combinaciones de gran riesgo

Solo la combinación de benzodiacepinas y opioides puede ser mortal: un estudio realizado en veteranos estadounidenses descubrió que la mitad de las personas que murieron por una sobredosis de drogas estaban usando benzodiacepinas y opioides (Br Med J 2015; 350: h2698).

Los riesgos planteados por los medicamentos para la ACH también han sido estudiados

Un artículo reciente encontró que los adultos mayores que tomaron la mayor cantidad de dosis de medicamentos de esta clase (es decir, antihistamínicos, antiarrítmicos, antieméticos y antimuscarínicos) tenían un riesgo 49% mayor de desarrollar demencia en comparación con aquellos que no tenían recetas de ACH antes del estudio (JAMA Intern Med 2019; 179 [8]: 1084-1093). Aunque los hallazgos surgen de un estudio retrospectivo, «despertó la alarma de que esta asociación es real», dijo Sunshine Sommers, Director de servicios de farmacia clínica en Kaiser Permanente.

Estrategias que funcionan

Es difícil ayudar a los pacientes a dejar estos fármacos que plantean tantos problemas, señala la copresentadora de la sesión, Rainelle Gaddy, líder de farmacia de programas clínicos Rx con sede en Alabama para Humana Pharmacy Solutions.

Involucrar a los pacientes y educar

Muchos pacientes que toman los medicamentos para el dolor no quieren asumir el riesgo de empeorar, y ahí es donde los farmacéuticos «pueden desempeñar un papel fundamental», dijo el Dr. Gaddy. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado de 2018 encontró que una intervención educativa dirigida por un farmacéutico para pacientes y médicos redujo las recetas de riesgo e inapropiadas, como los hipnóticos sedantes, los antihistamínicos de primera generación y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Resultados

Después de seis meses, el 43% de los pacientes mayores que recibieron la intervención ya no estaban tomando esos medicamentos, frente al 12% de los controles (JAMA 2018; 320 [18]: 1889-1898). «Involucrar a los pacientes y educar, así como educar a sus proveedores también puede ser una intervención de éxito», dice el Dr. Groeneweg.

Comunica a todos tus médicos tu medicación para evitar duplicidades en fármacos

Continuidad en la COMUNICACIÓN

Si los farmacéuticos no tienen suficiente tiempo cara a cara con los pacientes, pueden hacer llamadas telefónicas, apoyarse en el correo electrónico, o incluso usar boletines informativos, pidiendo a los pacientes que les realicen preguntas. «Esta comunicación no solo proporciona al paciente información general. También crea una oportunidad para que los pacientes llamen y realmente hablen con un farmacéutico ”.

Seguimiento e información al paciente

Si los pacientes están dispuestos a cambiar o disminuir los medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar contactando al médico, dice. Algunos médicos no pueden percatarse de que sus pacientes están viendo a otros especialistas que también recetan opioides y otros medicamentos del SNC. Una lista de correos con estos pacientes en esta categoría, se pueden beneficiar de la información, junto con una breve explicación, de los riesgos. El mensaje a través de estas comunicaciones son una «herramienta adicional», dijo el Dr. Gaddy.

Medicamentos con actividad anticolinérgica: decálogo para una prescripción prudente

Actuar sobre las drogas ACH

En 2018, Kaiser Permanente Northwest comenzó a probar una intervención centrada en los medicamentos contra la ACH, en la que proporcionó información que detallaba alternativas seguras y consejos para reducir el uso. Envió cartas a los pacientes firmadas por sus médicos explicando los riesgos. Mediante registros electrónicos de salud actualizados enviaron alertas de mejores prácticas. Pidió a los farmacéuticos que revisaran las listas de medicamentos para pacientes más complejos (como la mujer de 66 años con fibromialgia, depresión y neuropatía periférica).

Resultados

A mediados de año, Kaiser Permanente vio una caída del 28% en el número promedio de recetas para una de las clases de medicamentos ACH más comúnmente recetados. Los antidepresivos tricíclicos, por cada 1,000 miembros de Medicare por mes, dijo el Dr. Groeneweg.

La colaboración del paciente clave

El Dr. Gaddy señaló que Humana ha implementado programas piloto para abordar la polifarmacia en los ancianos. Los resultados están pendientes, pero un enfoque único no funciona para todos los pacientes, enfatiza. Pedir a los pacientes que cambien algo que podría estar funcionando no es fácil. «Es una discusión muy difícil de mantener con cualquier persona que quiera seguir tomando sus medicamentos», apunta.

Alison McCook

opioides en fibromialgia

El uso de opioides en fibromialgia continúa a pesar de las pautas que no respaldan su eficacia o riesgo

El objetivo de este estudio transversal es determinar la prevalencia del uso de opioides en una muestra grande de pacientes con fibromialgia (FM) y examinar los factores asociados con la prescripción / uso de opioides a pesar que las múltiples guías clínicas no recomiendan el uso de opioides en esta población.

Métodos

Los datos se obtienen de una muestra formada por 698 pacientes ingresados ​​desde agosto de 2017 hasta mayo de 2019 en un programa intensivo de tratamiento de fibromialgia. La duración fue de 2 días en un centro médico terciario en los Estados Unidos después del diagnóstico de fibromialgia.

A los pacientes se les administró el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia, revisado, el cuestionario Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CESD), y la Escala de Catastrofismo ante el dolor al iniciar el programa. La información demográfica y el uso de opioides fue autoinformada. El análisis de regresión logística se utilizó para determinar las asociaciones entre las variables relacionadas con el paciente y el uso de opioides en este estudio prospectivo.

Resultados

De 698 pacientes, el 27,1% (n = 189) estaban tomando opioides. La prolongación de los síntomas (> 3 años), el aumento de la edad, el mayor grado de deterioro funcional y el aumento de la catastrofización del dolor se asocian significativamente con el uso de opioides.
Conclusiones
Los opioides no se recomiendan para el tratamiento de la Fibromialgia en la actualidad. La mayor carga de enfermedad parece estar asociada con la prescripción y el uso de opioides en esta población.

Estos hallazgos sugieren que algunos médicos pueden que no estén al tanto de las recomendaciones actuales, que se ha encontrado que son efectivas en el manejo de Fibromialgia y están contenidas en las pautas médicas del tratamiento. Los enfoques alternativos para el manejo de la fibromialgia que no usan opioides están siendo revisados constantemente. El objetivo final es mejorar la atención en el tratamiento.

 Opioid Use in Fibromyalgia Continues Despite Guidelines That Do Not Support Its Efficacy or Risk
Bruce, Barbara K. PhD*; Allman, Madeleine E. MPH; Rivera, Fernando A. MD; Abril, Andy MD§; Gehin, Jessica M. MS, RN*; Oliphant, Loretta M. RN*; Nordan, Lisa M. MBIT; White, Launia J. BS; Martinez, Dayana MHA; Niazi, Shehzad K. MD*,∥
Author Information
From the *Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, Jacksonville, FL
Department of Global Health, Baylor College of Medicine, Houston, TX
Department of Internal Medicine
§Division of Rheumatology
Kern Center for the Science of Health Care Delivery, Mayo Clinic, Jacksonville, FL.
The authors declare no conflict of interest.
Correspondence: Barbara K. Bruce, PhD, Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, 200 San Pablo Rd, Jacksonville, FL 32224. E-mail: bruce.barbara@mayo.edu.
JCR: Journal of Clinical Rheumatology: February 6, 2020 - Volume Publish Ahead of Print - Issue -
doi: 10.1097/RHU.0000000000001273 
Melatonina importantes efectos secundarios

Melatonina importantes efectos secundarios. La melatonina no es un tratamiento de elección para los trastornos del sueño: su eficacia es incierta más allá de la de un placebo y conlleva riesgo de efectos neuropsicológicos, cutáneos, gastrointestinales y otros efectos adversos.

¿Qué es la melatonina?

La melatonina es una hormona secretada principalmente por el cerebro, cuya función principal es proporcionar información al cuerpo relacionada con el ciclo día / noche y promover el sueño.

En Francia, según la cantidad contenida en una dosis única (unitaria), se  considera que la melatonina tiene el estado de un medicamento o un complemento alimenticio.

Independientemente de su dosis en los trastornos del sueño, la melatonina no es más efectiva que el placebo a corto plazo.

Durante 2009 y mayo de 2017, la Agencia Nacional Francesa para la Seguridad Alimentaria (ANSES) registró 90 efectos adversos relacionados con el consumo de complementos alimenticios que contienen melatonina.

La Agencia Francesa de Productos de Salud (ANSM) registró más de 200 efectos adversos relacionados con la toma de melatonina, independientemente de su estado, entre 1985 y 2016.

Melatonina importantes efectos secundarios

Los principales efectos adversos reportados fueron principalmente trastornos neuropsicológicos (desmayos, somnolencia, dolores de cabeza, convulsiones, ansiedad y depresión), trastornos de la piel que incluyen una variedad de erupciones cutáneas y problemas gastrointestinales (vómitos, estreñimiento y daño al páncreas). También se observaron alteraciones del ritmo cardíaco, que retrocedieron al interrumpir la melatonina.

Por lo que es de esperar un riesgo de interacción con numerosos medicamentos, con el potencial de reducir su actividad y / o aumentar sus efectos adversos.

Los datos sobre las anomalías que se han observado en animales sugieren que el uso de melatonina durante el embarazo debe estar sujeto a la máxima precaución.

En todas las situaciones, e independientemente de su estado, la melatonina no es una sustancia inofensiva. Su eficacia para promover el sueño es incierta y conlleva un riesgo de efectos adversos importantes.

Melatonin: significant adverse effects
 Prescrire 1 de marzo de 2019

"Melatonina: una revisión de los efectos adversos informados en Francia" Prescrire Int 2019; 28 (202): 72-73. (Pdf, solo suscriptores).
opiáceos en fibromialgia

¿Por qué no funcionan los opiáceos en fibromialgia? Las personas que tienen fibromialgia, la condición de dolor crónico más común informan que no responden a los tipos de medicamentos que alivian el dolor de otras personas con otras enfermedades.

Una nueva investigación del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan ayudaría a explicar por qué podría ser así. Se ha encontrado que los pacientes con fibromialgia tienen reducida una capacidad de unión en un tipo de receptor en el cerebro. Este receptor es el objetivo de los analgésicos opiáceos, como la morfina.

El estudio desvela  porqué no funcionan los opiáceos en fibromialgia

El estudio incluye tomografías por emisión de positrones (PET) de los cerebros de los pacientes con fibromialgia. Incluyen por igual a personas emparejadas por sexo y edad y sin la enfermedad. Los resultados muestran que los pacientes con fibromialgia tienen una disponibilidad reducida del receptor opioide mu (MOR) dentro de las regiones del cerebro que normalmente procesan y amortiguan las señales de dolor. Las regiones implicadas son el núcleo accumbens, el cíngulo anterior y la amígdala.

«La disponibilidad reducida del receptor se asocia con más dolor entre las personas que padecen fibromialgia», dijo el autor principal El Dr. Richard E. Harris (Investigador en la División de investigación de Reumatología del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la UM e investigador en el Centro de Investigación de Dolor y Fatiga Crónica de la UM).

«Estos hallazgos podrían explicar por qué los opiáceos se consideran anecdóticamente ineficaces en las personas con fibromialgia», señala. Los hallazgos aparecen en The Journal of Neuroscience.

«El hallazgo es significativo porque es difícil determinar las causas del dolor en pacientes con fibromialgia».

¿Cómo funcionan los opiáceos?

Los analgésicos opiáceos funcionan al unirse a receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal. Además de la morfina, incluyen codeína, en medicamentos que contienen propoxifeno, como Darvocet, medicamentos que contienen hidrocodona, como Vicodin, y medicamentos que contienen oxicodona, como Oxycontin.

Los investigadores teorizan sobre la base de sus hallazgos de que, con la menor disponibilidad de los receptores de opioides MU en las tres regiones del cerebro de personas con fibromialgia, todos estos analgésicos no son capaces de unirse a los receptores como pueden hacerlo en el cerebro de las personas que no tienen la enfermedad.

En términos más simples:

«Cuando los analgésicos no se pueden unir a los receptores, no pueden aliviar el dolor del paciente de forma efectiva, dice Harris.
La disponibilidad reducida de estos receptores podría deberse a un número reducido de receptores opioides, a una mayor liberación de opioides endógenos (opioides, como las endorfinas, que el cuerpo produce naturalmente), o ambos, dice Harris.

El equipo en la investigación también encontró un posible vínculo con la depresión. Las exploraciones PET mostraron que los pacientes con fibromialgia con más síntomas depresivos tenían reducciones del potencial de unión MOR en la amígdala, región del cerebro que se piensa que modula el estado de ánimo y la dimensión emocional del dolor.

Formaron parte del estudio 17 mujeres con fibromialgia y 17 mujeres sin la condición.

La actualidad del tratamiento de los opiáceos en fibromialgia

En fibromialgia todas las guías clínicas para su tratamiento no contemplan el uso de opioides en su tratamiento, sólo demuestran cierta evidencia en el tratamiento el paracetamol asociado a tramadol. Diversos estudios muestran que la morfina no es efectiva en el tratamiento de la fibromialgia

Esto dificulta el tratamiento de la enfermedad frente a otras enfermedades con dolor crónico.

Se pueden encontrar enfermos de fibromialgia que lleven este tipo de tratamientos al tener asociadas otras enfermedades en las que si se haya aceptado el uso de los tratamientos con opiáceos según las guías de de dolor crónico no oncológico.

Actualidad del tratamiento de fibromialgia

Autores del estudio

El autor principal del artículo es el Dr. Jon-Kar Zubieta, el Profesor Phil F. Jenkins de Investigación de depresión en el Departamento de Psiquiatría de la UM y miembro del Instituto de Neurociencia Molecular y del Comportamiento de la UM, Centro de Depresión y Departamento de Radiología. Otros autores son el Dr. Daniel J. Clauw;Dr. David J. Scott; Dr. Samuel A. McLean, y Dr. Richard H. Gracely.

La investigación fue financiada por las subvenciones del Departamento del Ejército; el Centro Nacional de Recursos de Investigación, un componente de los Institutos Nacionales de Salud; y el NIH. Harris fue apoyado por el NIH – Centro Nacional de Subsidio de Medicina Complementaria y Alternativa. McLean fue apoyado por una subvención del NIH.

University of Michigan Health System. "Why Don't Painkillers Work For People With Fibromyalgia?." ScienceDaily. ScienceDaily, 3 October 2007. <www.sciencedaily.com/releases/2007/09/070927131357.htm>