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Fibromialgia en atención primaria

Fibromialgia en atención primaria: Tratamiento sintomático y del dolor en fibromialgia mediante abordaje multidisciplinar desde Atención Primaria

Introducción

La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica incapacitante de etiología desconocida1 cuyo principal síntoma es el dolor generalizado, seguido de astenia y falta de sue˜no reparador. Supone un emergente problema de salud, con una prevalencia entre el 3 y el 6% de la población mundial, más común en personas entre 20 y 50 años, y más frecuente en mujeres, con una relación hombre-mujer de 1 a 6-102.

Ocupan el 15% de las consultas de Reumatología y del 5 al 10% de las consultas de Atención Primaria3, suponiendo un gasto aproximado de 11.000 millones euros/año en Espana, tanto de gastos directos, como indirectos4.

Análisis de la Fibromialgia en Atención primaria

El abordaje científico-técnico5 se encuentra con muchas limitaciones, siendo necesario un abordaje más biopsicosocial de la enfermedad, utilizando terapias coadyuvantes6, como el ejercicio físico aeróbico, de fortalecimiento muscular, de estiramiento o flexibilidad; terapia cognitivo-conductual, la meditación y la retroalimentación7, cuyo objetivo es que cada persona conozca sus respuestas fisiológicas a diversos estímulos, con la posibilidad de modificarlas a su favor, y con la práctica, aprender a controlarlas mejor8.

La Terapia Ocupacional es una herramienta útil ya que tiene efectos en la función ocupacional, las habilidades cognitivas y físicas, lo cual redunda en un mejor desempe˜no de las actividades de la vida diaria y mayor interacción con el contexto global.

La eficacia de la gestión multidisciplinar actualmente está siendo evaluada, con el fin de proporcionar el cuidado más completo para este grupo de pacientes difíciles y complejos9 y una mejoría en su vida diaria, tanto en calidad de vida, como en actividades de la vida diaria, independiente o dependiente leve para actividades basales de la vida diaria (ABVD), y dependiente moderados para actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)10.

El objetivo del presente trabajo es evaluar el efecto de una intervención multidisciplinar en pacientes con FM.

Material y métodos

Muestra

Sobre una población en el Área de Salud de Talavera de la Reina (Toledo), de 128.000 personas, con una prevalencia de FM del 2,4%11, un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 7%, se obtuvo un tamaño muestral de 19 personas (Programa Epidat 3,0), a los que sumamos una tasa de no respuesta de entrevista directa del 10%, obteniendo un total de 21 personas, sobre una base de datos de 446 pacientes con FM, todos de diagnóstico hospitalario en consulta de Reumatología.


Se contactó con los participantes mediante entrevista telefónica, informándoles del tipo de estudio.

Criterios de inclusión

Mujeres, entre 16 a 55 años, que residan en el Área de Salud de Talavera de la Reina (Toledo) con FM y que no tengan otro problema que les ocasione discapacidad intelectual o física.

Criterios de exclusión

Presentar otras enfermedades físicas que dificulten la intervención y que no haya presentado en los 6 meses anteriores acontecimientos vitales importantes (pérdida de un familiar, traslado domicilio, etc.).

Mediciones

Se ha utilizado el cuestionario Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)9 diseñado para cuantificar el impacto global de la FM en varias dimensiones (funcionalidad, percepción de dolor, rigidez y fatiga, trastorno del sueñ, depresión, ansiedad y capacidad de trabajo remunerado y doméstico). En el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el FIQ evalúa el grado en el que la FM ha afectado esta actividad12.

La valoración del impacto diario de la FM se evaluó mediante las AIVD, que son aquellas actividades de apoyo a la vida cotidiana en la casa y en la comunidad que pueden requerir interacciones más complejas que las utilizadas en las ABVD (escala de Lawton y Brody)13. Para aquellas ABVD encaminadas al cuidado del propio cuerpo, se utilizó la escala de Barthel14. Para la percepción sobre la enfermedad y el sistema sanitario con respecto a la FM, se ha utilizado un cuestionario creado ad hoc (anexo 1 [disponible en la web]).

Diseño e intervención

Estudio pretest-postest, con muestreo aleatorio simple, con análisis estadístico, con el programa SPSS 15.0 mediante la prueba de Wilcoxon. Solo se analizó a los pacientes que acudieron al menos a 5 de las 7 sesiones. Se realizó entre febrero y mayo del 2012 y consta de 2 partes.

La primera parte mediante control en Atención Primaria con 3 citas (antes, durante y al finalizar la intervención), donde habla de su enfermedad, se ajusta el tratamiento a su sintomatología (analgésicos, tramadol, paracetamol, pregabalina y/o ciclobenzapirina), además de su medicación habitual para enfermedades concomitantes, y realizando educación para la salud en FM, y sesiones de Terapia Ocupacional, con 7 sesiones de entre 60 y 120 min (tabla 1).

Aspectos éticos y legales

Se solicitó a todas las participantes el consentimiento verbal. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación del Área Sanitaria de Talavera de la Reina. Resultados Se obtuvo respuesta de 20 pacientes, con una edad media de 40 años (rango 16-55 años).

En la encuesta previa, respecto a si conocen la Terapia Ocupacional, el 50% contestó que sí. Si conocen la psicomotricidad, el 75% contestó que sí. El 95% de las pacientes creen que la intervención desde Terapia Ocupacional puede ayudar en FM y respecto a si encuentran mejoría con el tratamiento que reciben previo a la intervención, el 70% piensa que no. El 10% contestó que casi siempre el resto de la gente se toma en serio su enfermedad, el 55% respondió que a veces, el 25% que casi nunca y el 10% que nunca.

Y a si creen que los médicos se toman en serio todos los síntomas que presentan, el 10% contestó que siempre, el 10% que casi siempre, el 60% que a veces y el 20% que casi nunca.

Sesiones de terapia ocupacional

La labor del médico de Atención Primaria la valoran algo más positivamente que la del médico de Atención Hospitalaria, dándole una diferencia de casi un punto en una escala analógica de 0 a 10, en la que el médico de primaria obtiene un 6,89 y el médico de atención hospitalaria de 5,79. Un 100% de las pacientes con FM considera que no se cubren sus necesidades plenamente, pero consideran que la sanidad pública les ayuda.

La familia supone para el 50% de las pacientes la que más las comprende, seguido de otro enfermo de FM en un 25% y un 10% un profesional sanitario.

En la encuesta posterior, todas las participantes piensan que les ayudó la intervención y que se debería incluir dentro del tratamiento que reciben actualmente. La calidad de vida (CDV) inicial del grupo de estudio era de un 74,41 (rango 63,0-93,8) por lo que se encontraban según el FIQ en una afectación vital moderada (entre 50-75) a grave (> 75).

Al finalizar la intervención, el mínimo en CDV era de 36,09 (afectación vital leve) y máximo de 60,61 (afectación vital moderada), observándose una clara mejoría en el estado general de salud, por lo que de un estadio de afectación de la CDV según el FIQ de moderada a grave se pasa a un FIQ de moderado a leve, con lo que se objetiva una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

En cuanto al grado de independencia en las ABVD, en el estudio previo a la intervención, el 33,3% de pacientes son independientes y el 66,7% tiene una dependencia leve, y en el posterior el 50% de ellas son independientes, y el 50% tiene una dependencia leve (tabla 2).

Respecto al grado de independencia en las AIVD de las participantes en el estudio previo a la intervención, el 22,2% tiene una puntuación de 8, el 50% tiene una puntuación del 7, el 22,2% tiene una puntuación de 6 y el 5,6% tiene una puntuación de 4. La escala de Lawton y Brody es más útil para mujeres, ya que muchos hombres no realizan algunas de las actividades estudiadas. En la evaluación posterior, el 41,7% tiene una puntuación de 8 y el 58,3% tiene una puntuación del 7 (tabla 3). Existen diferencias estadísticamente significativas prepostintervención en AVBD, AVID y CDV (p < 0,05).

Discusión

La FM es una enfermedad de alta prevalencia e incapacitante11 que, unida a la elevada demanda en las consultas, tanto de Atención Primaria como de Atención Hospitalaria (20% de las consultas de Reumatología)15, y al gasto por paciente y año que supone para el sistema sanitario (10.000 D paciente año), les clasifica como unos pacientes de difícil abordaje, debido en gran parte a la no existencia actual de un tratamiento curativo15.

La mayoría de las personas que han participado en el estudio expresan una incomprensión social y de su entorno sobre la enfermedad; un 90% afirmaba que las personas de su entorno no se toman en serio su enfermedad, provocándoles dificultades en su vida diaria. Una de las ABVD más afectadas en personas con FM es el sue˜no y el descanso16, dando lugar a insomnio durante la noche, que provoca un cansancio al levantarse por la mañana.

Las ABVD que objetivamos más incapacitadas fueron subir y bajar escaleras, y dentro de las AIVD más afectadas en personas con FM es «hacer compras», lo cual nos afirma esta situación de dependencia de estos pacientes y sus limitaciones en la vida diaria, que es inherente a su enfermedad.
fibromialgia en atención primaria

Pautas desde la Terapia Ocupacional y la psicomotricidad

En nuestra intervención se dio a conocer una serie de pautas desde la Terapia Ocupacional y la psicomotricidad para ejercitar a la mente, a la vez que se hace ejercicio físico moderado, demostrado como beneficioso en esta enfermedad6,15.

Tras este estudio, a pesar de no disponer, como limitación del estudio, de grupo control por la dificultad para obtener y disponer de muestra control similar a los casos, se ha demostrado que la intervención combinada y multidisciplinar mejora significativamente (p < 0,05) tanto en calidad de vida, como en la realización de las ABVD de las personas afectadas de FM, y por tanto, se demuestra la eficacia de la terapia combinada y multidisciplinar para tratar esta enfermedad.

Con este abordaje multidisciplinar se obtiene una aproximación al problema actual, en la que el médico de Atención Hospitalaria (principalmente de Reumatología) tiene como misión el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la enfermedad, prolongando en el tiempo sus revisiones, actuando en casos de reagudización y empeoramiento de la enfermedad, y trabajando conjuntamente con los médicos de Atención Primaria en el mantenimiento de la situación de salud del enfermo, ayudado este por otros profesionales sanitarios (terapeutas ocupacionales, psicólogos, fisioterapeutas, etc.) y abriendo así la puerta a futuras investigaciones más prolongadas en el tiempo sobre esta vía de abordaje.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico no ha logrado ser, por sí mismo, el tratamiento de elección para tratar la FM (un 90% duda de que el sistema sanitario se tome en serio su enfermedad), aunque muchos otros han sido probados15.

Actualmente, el tratamiento farmacológico es el único que se contempla desde el sistema sanitario y esto se traduce en que los afectados de FM están descontentos con el sistema, planteando dudas incluso sobre si los médicos creen en su enfermedad.

Está demostrada la eficacia del tratamiento no farmacológico, como el ejercicio físico, la psicoterapia, la retroalimentación y la Terapia Ocupacional6-8.

Sin embargo, no se aparece en la cartera de servicios de los sistemas sanitarios, traduciéndose esto en una sobrecarga de trabajo en la atención sanitaria. Esta carencia en recursos es uno de los motivos por los que las personas con FM no se encuentran completamente tratadas por el sistema15.

Perspectiva multidisciplinar

Con estos resultados, apoyamos la idea de que el tratamiento de la FM debe hacerse desde una perspectiva multidisciplinar17-21 utilizando no solo el tratamiento médico farmacológico, apoyado por la evidencia científica y dirigido principalmente por Reumatología, así como por Atención Primaria, sino que ese tratamiento debe ser coadyuvante en la enfermedad, incluyendo también otros tipos de tratamiento del ámbito psicológico, psiquiátrico, de Terapia Ocupacional y fisioterapia16.

Para tratar este tipo de pacientes no es suficiente con un único enfoque, debe ser abordado desde varios niveles, como el social, el personal y el familiar, ayudando al enfermo y a su entorno, realizando un abordaje biopsicosocial de la enfermedad y no reducirnos a un abordaje médico15.

La FM no es un hueso o un músculo que se rompe, es una persona que sufre las consecuencias de una enfermedad incapacitante. El equipo multidisciplinar, apoyado en la Atención Primaria debido a su cercanía, confianza y accesibilidad del paciente, lo convierten en el eje del mantenimiento del tratamiento, mediante un abordaje biopsicosocial.

En los pacientes con FM se demuestra que un abordaje mediante intervención multidisciplinar mejora significativamente su calidad de vida y desempeño

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Anexo 1 Material suplementario Se puede consultar material suplementario a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/ j.reuma.2014.03.005.

Jaime Gonzalez Gonzalez a,b,*, Maria del Mar del Teso Rubioc, Carmen Nelida Walino Paniagua d, Juan Jose Criado-Alvarez e y Javier Sanchez Holgadoa

a Médico Atención Primaria, Centro de Salud Santa Olalla, Toledo, España b Profesor Asociado, Doctor Departamento Ciencias Médicas, Universidad de Castilla-La Mancha, España c Terapeuta ocupacional, Residencia Tercera Edad San Pablo de los Montes, San Pablo de los Montes, Toledo, España d Terapeuta ocupacional, Asociación Fibromialgia Talavera de la Reina (AFIBROTAR), Talavera de la Reina, Toledo, España e Médico Atención Primaria, Centro de Salud Pueblanueva, Pueblanueva, Toledo, España; Profesor Asociado, Doctor Departamento Ciencias Médicas, Universidad Castilla-La Mancha, España
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