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Fibromialgia y síndromes clínicos afines

Dra. BEATRIZ ARANA
Internista Reumatóloga

Resumen

Con frecuencia vemos en la práctica reumatológica, pacientes con dolor difuso crónico, fatigabilidad y depresión, en quienes se sospecha fibromialgia (FM) como primera posibilidad. En el espectro sintomático de esta enfermedad, caben otras patologías afines que hay que considerar para dar un manejo acertado, tales como el síndrome de fatiga crónica (SFC), el dolor facial atípico, el síndrome premenstrual, el síndrome del colon irritable, entre otros.

El manejo del stress, su regulación a través del Eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal (HPA) y la disfunción neuroendocrina común a estas enfermedades, surgen como probables factores involucrados en su etiopatogenia.

Summary

Fibromyalgia (FM) and related diseases have entered a resurgence of interest in recent years. The diffuse body pain with fatigability and depression are symptoms included in other disorders for example: Chronic Fatigue Syndrome, Premenstrual Syndrome, Atypical Facial Pain, Irritable bowel syndrome. Although the causes of these conditions are unknown, theories about common pathophysiology and the involvement of a dysregulated pathway, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA), has been considerated.

Introducción

Desde el concepto de fibromialgia (FM) como un síndrome caracterizado por dolor crónico 1 , partiremos para definirla dentro de un continuo de trastornos que involucran Síndrome de fatiga crónica (SFC), síndrome premenstrual, el dolor facial atípico, el síndrome de colon irritable, el trastorno distimico y otros 2 .

La triada de dolor, depresión y fatiga, es común a FM y las otras patologías enunciadas, lo que ha llevado al concepto de reacción inadecuada al stress como punto común de todas ellas 3 . El stress, definido como respuesta relativamente inespecífica y estereotipada a un estímulo adverso, conlleva un reacomodo de mecanismos regulatorios (Hormona liberadora de corticotropina o CRH, cortisol, etc), neurotransmisores (Opioides, norepinefrina) y citoquinas 4 .

Se conoce de la sensibilidad del sistema inmune al stress y en FM como en las otras enfermedades ya mencionadas, se ha encontrado una regulación inapropiada central de varios ejes de respuesta al stress: el eje Hipotálamo-Pituitaria _Adrenal (HPA), el sistema nervioso simpático y neurotransmisores como serotonina 5 .

Esta disfunción neurohumoral, producto del stress crónico, ha llevado a plantear una respuesta de mala adaptación del Hombre del Siglo XX al stress 1 .

En este artículo se abordará inicialmente el enfoque del dolor crónico en reumatología y su relación con el stress, para luego describir las entidades más afines con fibromialgia.

El dolor difuso crónico, el stress y la enfermedad reumática

El dolor musculoesquelético es la queja más frecuente que obliga al paciente a buscar atención médica. En la aparición del dolor y su percepción, se involucra la enfermedad, la naturaleza subjetiva del mismo y una variedad de factores psicosociales que pueden modificar esa experiencia 6 .

En FM como en el resto de las enfermedades reumáticas, se ha estudiado el efecto del stress en la aparición y curso de las mismas; aunque la medición de éste como agente desencadenante es conflictiva y necesariamente retrospectiva, se ha logrado encontrar un efecto modulador del stress en el curso de enfermedades como la artritis reumatoide (AR).

Además de varios factores que generan stress en las diversa enfermedades reumáticas tales como dolor, discapacidad, deformidad, alteración en la calidad de vida, se presenta en un 22 a 29% de los casos enfermedad psiquiátrica coexistente particularmente la depresión, que altera la resolución del problema y casi siempre lo amplifica 7-8.

Algunos estudios de pacientes con AR y FM concomitante, describen dolor generalizado, trastornos del sueño y del estado de ánimo pero en general los pacientes con AR como única afección, presentan niveles inferiores de dolor que los pacientes con FM y sólo ocasionalmente tienen trastornos del sueño 9 .

En LES, se ha encontrado el stress como factor de exacerbación de la enfermedad. El dolor articular en estos pacientes usualmente cursa con poco compromiso inflamatorio a la inspección, lo que obliga al clínico a descartar otras patologías sobreagregadas.

En la enfermedad inflamatoria axial, la característica principal es la polientesopatía y la sacroilitis inflamatoria; el dolor nocturno, acompañado de trastornos del sueño es frecuente en estos pacientes y obliga al clínico a combinar la terapia de AINES con medicamentos que mejoren la calidad del sueño, con lo que se obtiene una notable mejoría de los síntomas 10 .

El estudio de Fitzcharles 11 muestra la importancia de la revisión cuidadosa de estos pacientes para evitar el sobrediagnóstico de FM.

En FM hay la tendencia a localizar el trastorno básico a nivel de SNC.

Dichos pacientes presentan un umbral bajo al dolor y una hipersensibilidad al stress. Aunque los mecanismos que originan el dolor en esta enfermedad no están claros, probablemente comprometen neurotransmisores como sustancia P (SP), serotonina y el eje HPA, entre otros.

En SFC, la cual veremos en detalle más adelante, hay una hiporreactividad del eje HPA, evidenciado entre otros, por una reducción del cortisol plasmático.

En resumen, la relación stress-enfermedad reumática es bidireccional. Las actuales investigaciones buscan integrar en la respuesta al stress una nueva corriente, la psiconeuroinmunología. La sensibilidad del sistema inmune al stress es bien conocida, consecuencia directa de las influencias recíprocas entre el sistema inmune y el SNC ( Figura 1 ).

Síndromes afines a fibromialgia

En la interfase entre Psiquiatría y Medicina, aparecen algunas enfermedades que se han relacionado por sus síntomas, de etiología desconocida y que pueden tener un manejo terapéutico similar ( Tabla 1 ).

 

Tabla 1. Fibromialgia y enfermedades relacionadas

Trastornos del Afecto Fibromialgia
S. Fatiga crónica
S. Depresivo mayor
S. Colon irritable
S. Premenstrual
Transtornos
Disfuncionales Dolor facial antípico
S. Miofascial
Trastornos
Neurosomáticos Trastornos de ansiedad
Distimia
Síndromes de
Fatiga y dolor Crónico Migraña
Dolor Pélvico crónico
S. de la Guerra del Golfo

Síndrome de fatiga crónica y fibromialgia

Similitudes y diferencias:

El SFC tiene una distribución global, con una prevalencia similar a FM del 3% en atención primaria. En 1987, el CDC en USA, desarrolló un consenso con las características fundamentales del síndrome 12 : fatigabilidad marcada de 6 meses o más acompañada de trastornos de mialgias, trastornos del sueño, y cambios psicoafectivos.

Los criterios se revisaron en 1994 para orientar respecto a la sobreposición de SFC y enfermedad psiquiátrica, especialmente depresión y trastornos de ansiedad 13 .

Los estudios de SFC hasta el momento la muestran como una enfermedad prolongada, con una recuperación sólo en el 10% de los afectados, con factores de pobre pronóstico tales como Enfermedad psiquiátrica concomitante, cronicidad y búsqueda obsesiva de causa física demostrable 14-15 . Diversos estudios descriptivos han revelado que el 20 al 70% de pacientes con SFC pueden diagnosticarse incorrectamente como FM.

Patogénesis del SFC y FM

Diversas teorías han intentado explicar la fisiopatología de estas dos entidades.

Quizá la más antigua, respecto a SFC arguye un estado de activación crónica inmune, basada en el comienzo postinfeccioso del SFC y alguna evidencia de regulación inapropiada de citoquinas y la alteración de los marcadores de superficie de linfocitos periféricos; este punto de vista no ha sido bien sustentado, los trastornos inmunológicos son modestos en magnitud y no se ha comprobado un significado diagnóstico o pronóstico 16 .

Igual sucede con FM y el posible papel etiopatogénico en el mecanismo de regulación del dolor no siempre comprobable ni específico en esta entidad.

Se abre paso otra concepción que compromete a FM y SFC en una relación compleja y estrecha con enfermedad psiquiátrica; la comprobación en varios estudios de la exacerbación de los síntomas en FM y SFC luego de períodos de stress físico o emocional, ha enfocado el interés en el eje HPA y su activación a través de eventos infecciosos y no infecciosos. En relación a síndromes depresivos, algunos asociados a endocrinopatías, algunos estudios coinciden en encontrar una activación reducida o inapropiada del eje HPA y a nivel del SNC una disminución de la CRH ( Figura 2 ).

Figura 2. Interacción global del eje HPA _ CRH en pacientes con fibromialgia _ Neeck G. Rheum Dis Clin NA 2000, 26 (4).

Las respuestas al stress pueden ser de hiperactividad como en el caso de individuos con Depresión Melancólica o de hipoactividad como en SFC. Depresión post-parto, etc 17 . Se abre campo el estudio de neuropéptidos y neurotransmisores que son estimulantes o inhibidores de este Eje.

Los trabajos de Demitrack desde 1991 han postulado una deficiencia de glucocorticoides que explicaría los síntomas comunes a éstos trastornos depresivos, incluyendo FM y SFC y que comprometiera tangencialmente la respuesta inmune. Las anormalidades neuroendocrinas para FM y SFC encontradas por este investigador se resumen en la Tabla 2 .

 

Síndrome de disfunción temporomandibular o dolor facial atípico

Se caracteriza por dolor muscular asociado a puntos de tensión en los músculos masticatorios. Su prevalencia es de un 6% con una frecuencia mayor en mujeres de edad media; aunque el síntoma principal es el dolor, los pacientes exhiben restricción de la movilidad mandibular y ocasionalmente crepitus en articulación temporomandibular.

El curso de la enfermedad es altamente variable, caracterizado por cronicidad y remisión en pocos casos 19 ; algunos pacientes refieren reactivación premenstrual del dolor y el porcentaje de depresión en estos pacientes es más alto que en la población general sin que por esto se pueda proponer una relación de causalidad. El manejo con antidepresivos en especial los tricíclicos y los MAOI, han dado buen resultado.

Síndrome del colon irritable

Es considerado el trastorno más común del tracto gastrointestinal. Afecta el 15% de la población especialmente a mujeres jóvenes. El diagnóstico está basado en una constelación de síntomas reunidos en los llamados Criterios de Roma 21 : Dolor abdominal continuo o recurrente que alivia con la defecación, alteración en la consistencia y/o frecuencia de las heces y distensión abdominal.

La influencia hormonal parece ser muy importante; en mujeres que lo padecen, puede haber una exacerbación de los síntomas precediendo el período menstrual. El manejo con restricciones dietéticas y bajas dosis de antidepresivos puede ser útil en el control de esta patología.

Conclusión

El camino de las investigaciones que se ha abierto en el terreno de la Fibromialgia y síndromes afines es muy amplio e interesante. Aunque ya se ha encontrado la interrelación estrecha de los sistemas inmuno-neuro-endocrinos que se activan en respuesta al stress y la variabilidad en esa respuesta, falta determinar el verdadero valor patogénico de la misma y su repercusión en la salud.

Referencias

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