Inflamación en el cerebro de pacientes con fibromialgia
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Activación de la celulas gliales causan inflamación en el cerebro de pacientes con fibromialgia

Tratar el dolor del síndrome de fibromialgia es una gran dificultad. las causas del dolor son en gran parte desconocidas.

El uso de las imágenes cerebrales PET, ha permitido a los investigadores del Instituto Karolinska y la Universidad de Harvard demostrar que las células gliales están (células inmunes del sistema nervioso central) activadas en el cerebro de pacientes con fibromialgia.

El hallazgo podría abrir el camino a nuevos tratamientos.

Inflamación del sistema nervioso central

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico que causa dolor extenso en los músculos y articulaciones. Además de fatiga severa, insomnio y dificultades cognitivas. La mayor sensibilidad al dolor que caracteriza a la enfermedad, se ha relacionado con la estructura y función de las estructuras cerebrales que son relevantes en el dolor.

En 2012, el grupo de investigación liderado por Eva Kosek en el Karolinska Institutet mostró que los pacientes con fibromialgia tenían niveles elevados de sustancias inflamatorias (citocinas) en el líquido cefalorraquídeo. Esto sugiere una inflamación del sistema nervioso central. Sus hallazgos fueron posteriormente corroborados por otros investigadores, pero la fuente de la inflamación seguía siendo desconocida.

Inflamación en el cerebro de pacientes con fibromialgia

Utilizando la tomografía de emisión de positrones para conseguir imágenes del cerebro. El equipo de Eva Kosek ha sido capaz de mostrar ahora que las células inmunes del sistema nervioso central, llamadas células gliales, se activan y dan lugar a la inflamación del cerebro.

“Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que se ha demostrado que las células gliales están involucradas en la patogénesis (origen) de la fibromialgia”, dice la profesora Eva Kosek del Departamento de Neurociencia Clínica del Instituto Karolinska.

Resultados del estudio

Los resultados muestran, en pacientes suecos y estadounidenses con fibromialgia, que las células gliales se activan en grandes partes de la corteza cerebral. Además de que el grado de activación se relaciona con el cansancio del paciente.

“Los hallazgos abren el camino para el desarrollo de terapias completamente nuevas para esta enfermedad en la actualidad difícil de tratar”:- dice la profesora Eva Kosek.

“El hecho de que la investigación científica sea capaz de demostrar alteraciones objetivas en los cerebros de las personas con fibromialgia con suerte mitigará la sospecha que los pacientes sufren a menudo por los servicios de salud y la sociedad”.

Estímulos dolorosos que no sienten las personas sanas

En la actualidad aproximadamente 200.000 suecos, principalmente mujeres, sufren de fibromialgia.
Se sabe que los cerebros de las personas con la afección tienen una capacidad limitada para atenuar las señales de dolor, lo que lleva que normalmente los estímulos indoloros en personas sanas sean una fuente de dolor considerable en pacientes de fibromialgia.

Colaboraciones y fuentes de financiación

El estudio ha contado con la colaboración entre el grupo de investigación de Eva Kosek, Instituto Karolinska en Suecia, el Centro PET en el Instituto Karolinska y el grupo de investigación del Dr. Marco Loggia en la Universidad de Harvard, Cambridge, EE. UU.
La investigación en Suecia fué financiada con varias fuentes, incluido el Séptimo Marco y Programa de la UE y una donación de la Familia Lundblad. La parte sueca del proyecto también fue financiada por el Consejo del Condado de Estocolmo, el Consejo de Investigación Sueco, la Asociación Sueca de Reumatismo y la Asociación Sueca de Fibromialgia.

Brain glial activation in fibromyalgia 

https://ki.se/en/news/people-with-fibromyalgia-have-inflammation-of-the-brain
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opiáceos en fibromialgia
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¿Por qué no funcionan los opiáceos en fibromialgia?

Las personas que tienen fibromialgia, la condición de dolor crónico más común informan que no responden a los tipos de medicamentos que alivian el dolor de otras personas con otras enfermedades.

Una nueva investigación del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan ayudaría a explicar por qué podría ser así. Se ha encontrado que los pacientes con fibromialgia tienen reducida una capacidad de unión en un tipo de receptor en el cerebro. Este receptor es el objetivo de los analgésicos opiáceos, como la morfina.

El estudio desvela  porqué no funcionan los opioides en fibromialgia

El estudio incluye tomografías por emisión de positrones (PET) de los cerebros de los pacientes con fibromialgia. Incluyen por igual a personas emparejadas por sexo y edad y sin la enfermedad. Los resultados muestran que los pacientes con fibromialgia tienen una disponibilidad reducida del receptor opioide mu (MOR) dentro de las regiones del cerebro que normalmente procesan y amortiguan las señales de dolor. Las regiones implicadas son el núcleo accumbens, el cíngulo anterior y la amígdala.

“La disponibilidad reducida del receptor se asocia con más dolor entre las personas que padecen fibromialgia”, dijo el autor principal El Dr. Richard E. Harris (Investigador en la División de investigación de Reumatología del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la UM e investigador en el Centro de Investigación de Dolor y Fatiga Crónica de la UM).

“Estos hallazgos podrían explicar por qué los opiáceos se consideran anecdóticamente ineficaces en las personas con fibromialgia”, señala. Los hallazgos aparecen en The Journal of Neuroscience.

“El hallazgo es significativo porque es difícil determinar las causas del dolor en pacientes con fibromialgia”.

¿Cómo funcionan los opiáceos?

Los analgésicos opiáceos funcionan al unirse a receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal. Además de la morfina, incluyen codeína, en medicamentos que contienen propoxifeno, como Darvocet, medicamentos que contienen hidrocodona, como Vicodin, y medicamentos que contienen oxicodona, como Oxycontin.

Los investigadores teorizan sobre la base de sus hallazgos de que, con la menor disponibilidad de los receptores de opioides MU en las tres regiones del cerebro de personas con fibromialgia, todos estos analgésicos no son capaces de unirse a los receptores como pueden hacerlo en el cerebro de las personas que no tienen la enfermedad.

En términos más simples:

“Cuando los analgésicos no se pueden unir a los receptores, no pueden aliviar el dolor del paciente de forma efectiva, dice Harris.
La disponibilidad reducida de estos receptores podría deberse a un número reducido de receptores opioides, a una mayor liberación de opioides endógenos (opioides, como las endorfinas, que el cuerpo produce naturalmente), o ambos, dice Harris.

El equipo de investigación también encontró un posible vínculo con la depresión. Las exploraciones PET mostraron que los pacientes con fibromialgia con más síntomas depresivos tenían reducciones del potencial de unión MOR en la amígdala, región del cerebro que se piensa que modula el estado de ánimo y la dimensión emocional del dolor.

Formaron parte del estudio 17 mujeres con fibromialgia y 17 mujeres sin la condición.

La actualidad del tratamiento de los opiáceos en fibromialgia

En fibromialgia todas las guías clínicas para su tratamiento no contemplan el uso de opioides en su tratamiento, sólo demuestran cierta evidencia en el tratamiento el paracetamol asociado a tramadol. Diversos estudios muestran que la morfina no es efectiva en el tratamiento de la fibromialgia

Esto dificulta el tratamiento de la enfermedad frente a otras enfermedades con dolor crónico.

Se pueden encontrar enfermos de fibromialgia que lleven este tipo de tratamientos al tener asociadas otras enfermedades en las que si se haya aceptado el uso de los tratamientos con opiáceos según las guías de de dolor crónico no oncológico.

Actualidad del tratamiento de fibromialgia 2018

Autores del estudio

El autor principal del artículo es el Dr. Jon-Kar Zubieta, el Profesor Phil F. Jenkins de Investigación de depresión en el Departamento de Psiquiatría de la UM y miembro del Instituto de Neurociencia Molecular y del Comportamiento de la UM, Centro de Depresión y Departamento de Radiología. Otros autores son el Dr. Daniel J. Clauw;Dr. David J. Scott; Dr. Samuel A. McLean, y Dr. Richard H. Gracely.

La investigación fue financiada por las subvenciones del Departamento del Ejército; el Centro Nacional de Recursos de Investigación, un componente de los Institutos Nacionales de Salud; y el NIH. Harris fue apoyado por el NIH – Centro Nacional de Subsidio de Medicina Complementaria y Alternativa. McLean fue apoyado por una subvención del NIH.

University of Michigan Health System. "Why Don't Painkillers Work For People With Fibromyalgia?." ScienceDaily. ScienceDaily, 3 October 2007. <www.sciencedaily.com/releases/2007/09/070927131357.htm>
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riesgo de suicidio en fibromialgia
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El riesgo de suicidio en fibromialgia es mayor en los pacientes que dejan de ir al médico

Un estudio danés publicado en 2010 alertó a la comunidad médica de la gran crisis que estaban sufriendo los pacientes con fibromialgia; su riesgo de suicidio era 10 veces mayor que las personas sin fibromialgia.

El dolor crónico el responsable de las ideas suicidas

En aquel momento, Reuters publicó que la fibromialgia va a menudo de la mano con problemas de salud mental, pero se sospechaba que el verdadero culpable en el aumento del riesgo de suicidio era muy probablemente el dolor crónico.

Después de ocho años, un nuevo estudio¹ finalmente ha confirmado el vínculo entre la fibromialgia y el suicidio .También descubre una de las mejores formas de minimizar este riesgo.

Según Science Daily, el equipo de investigadores del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt ha descubierto que consultar al médico con más frecuencia es la clave principal para prevenir el suicidio en los pacientes diagnosticados con fibromialgia.

Acudir al médico con regularidad evita el riesgo de suicidio

En la investigación los pacientes que obtienen los mejores resultados pasan al menos 50 horas por año en consultas con profesionales médico.
En números, aquellos que tenían pensamientos suicidas durante el estudio vieron a su médico un promedio de 1.7 horas al año. En comparación, los participantes del estudio que no tenían pensamientos suicidas pasaron 5.9 horas al año con su médico.

La Dra. Lindsey McKernan, dice que los resultados no sorprenden porque “la fibromialgia requiere mucho que tratar y controlar” y “el dolor crónico los va aislando con el paso de los años”.

Además, afirmó que “ninguna persona que recibe servicios por especialistas en salud mental tuvo intentos de suicidio “. McKernan dice que es necesario trabajar con un profesional  de salud mental es uno de los primeros pasos para la atención de la fibromialgia, junto con fisioterapia, técnicas de autocontrol, el ejercicio regular y visitas frecuentes a un reumatólogo y médicos de atención primaria.

Riesgo de suicidio en enfermedades crónicas

riesgo de suicidio en enfermedades crónicas

El dolor crónico un obstáculo en la vida diaria

Esto respalda las afirmaciones del equipo de investigación original de hace 8 años.

Reuters citó la opinión del reumatólogo Dr. Bente Danneskiold-Samse los problemas de salud mental asociados con la fibromialgia a menudo no son causados ​​por la depresión.

En cambio, “tienen  que ver con el dolor”.

El dolor crónico de esta enfermedad, a menudo es generalizado, y difícil de controlar con fármacos  y puede ser un obstáculo diario para el resto de la vida del paciente.

 

Obtener el diagnóstico retrasa el tratamiento

Los Institutos Nacionales de Salud señalaron que obtener el diagnóstico es una de las razones principales por la que los pacientes con fibromialgia no reciben los cuidados médicos que necesitan, a menudo les resulta extremadamente difícil.

El paciente promedio pasa 2.3 años en obtener un diagnóstico adecuado, y verá 3.7 profesionales médicos diferentes durante este tiempo. Añadir a esto la espera promedio de un año para encontrar ayuda luego de debutar los síntomas, y esto deja a muchas personas con dolor crónico durante más de tres años sin recibir atención médica necesaria y adecuada.

En cualquier enfermedad crónica es necesario su diagnóstico y tratamiento rápido. En fibromialgia se tarda en obtener el diagnóstico más de dos años, dejando al enfermo sin tratamiento.

 

Más del 25 por ciento de los pacientes con fibromialgia también muestra que lidian con una actitud de menosprecio por parte de los médicos que no creen que la enfermedad sea real. Este estigma es cada vez menos frecuente, pero todavía existe en algunos círculos médicos a pesar de las décadas de investigación que prueban lo contrario.

Esta falta de compasión y un tratamiento médico adecuado es otro factor por el que los pacientes con fibromialgia se someten a controles regulares en comparación con aquellos que tienen ideas suicidas.

La ausencia de equipos multidisciplinares en las enfermedades crónicas

la ausencia de equipos multidiscplinares en enfermedades cronicas

Cualquier enfermedad crónica necesita tratamiento multidisciplinar, entre ellos el de la psicología para afrontar la cronicidad  y la pérdida de salud. En fibromialgia se lleva años pidiendo equipos multidisciplinares para su tratamiento. Esta realidad incluye a otras enfermedades crónicas como la artritis, el cáncer y es imposible acceder a todas las especialidades a los pacientes.

equipos multidisciplinares para el tratamiento de enfermedades crónicas

La necesidad de psicólogos en la sanidad pública española 19 Septiembre 2018

 ¹More doctor visits lead to fewer suicide attempts for fibromyalgia patients 
 A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis
 Why Fibromyalgia Has a Credibility Problem
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Fibromialgia simulada. Tipos de fibromialgia

El gran contenido que existe en internet desde hace años, ha dado lugar a una nueva figura: el simulador de fibromialgia. Esto ha supuesto un gran reto para la reumatología dentro del abordaje de la fibromialgia.

Al intentar clasificar a los pacientes para su correcto tratamiento han creído necesario abordar el problema y crear una nueva figura: la fibromialgia simulada.

Propuesta de clasificación de fibromialgia

Fibromialgia idiopática (tipo I)

Fibromialgia relacionada con enfermedades crónicas (tipo II)

Fibromialgia en pacientes con enfermedades psicopatológicas (tipo III)

Fibromialgia simulada (tipo IV)

¿Qué es la fibromialgia simulada?

¹Fibromialgia simulada (tipo IV).

Diversos estudios han identificado un subgrupo de pacientes que simulan el padecimiento de la FM, cuyas características son fácilmente conocidas a través de internet y que es una enfermedad en que no se dispone de una prueba o grupo de pruebas objetivo que permitan un diagnóstico de certeza11,16,17,67.
El enorme impacto mediático y social de la FM ha originado un aumento exponencial de las consultas que reciben especialmente los médicos de atención primaria y los reumatólogos por parte de pacientes que presentan un cuadro clínico que sindrómicamente indica una FM.

Objetivos económicos

El objetivo principal de este subgrupo de pacientes suele ser la obtención de una baja laboral permanente, y suele ser casi patognomónico que, una vez conseguida, dejen de acudir a las visitas. No hemos identificado ningún estudio que proponga una pauta protocolizada para evaluar e identificar a estos pacientes y sólo un trabajo ha demostrado un mayor grado de dolor referido en pacientes que solicitan una baja laboral definitiva frente a los que no la solicitan67.
Hemos identificado una serie de pruebas objetivas de evaluación del paciente con FM que podrían aplicarse para diferenciar esta situación de simulación y que podrían formar parte del protocolo de estudio de estos pacientes ya que se dispone de mediciones objetivas esperables tanto en la población general como en pacientes con FM16,17,68,69 (tabla 3).

La obtención de valores extremos en cada una de estas pruebas puede identificar con facilidad al paciente simulador.

¿Qué herramientas ha desarrollado la reumatología para detectar la fibromialgia simulada?

Protocolo de estudio ante el paciente con fibromialgia (FM) y sospecha de simulación.

1. Evaluación de los criterios de FM (cuantificación de los puntos dolorosos)
2. Evaluación de los puntos dolorosos «control»
3. Cuestionario FIQ
4. Evaluación de la alodinia inducida por esfigmomanómetro
5. Prueba de la marcha (6min)

¹Clasificación de la fibromialgia. Revisión sistemática de la literatura
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La experiencia de los pacientes diagnosticados de fibromialgia

Investigadores de los institutos de Salud de Oslo y el instituto de Atencion primaria y ciencias de la salud de Inlagterra colaboran en un estudio en la vivencia de la enfermedad, antes del diagnóstico y después de él.

La experiencia de los pacientes diagnosticados de fibromialgia

Investigación que muestra la realidad vivida a lo largo de la cronicidad del enfermo de fibromialgia, desde el diagnóstico hasta los años de convivencia con la enfermedad y la frustración con los tratamientos.

Analizar cómo las personas experimentan el proceso y las consecuencias de recibir un diagnóstico de síndrome de fibromialgia.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de estudios cualitativos en la literatura hasta mayo de 2016. Se han incluido veintiocho informes con información sobre las experiencias con el diagnóstico de los pacientes. Han sido sometidos a un análisis interpretativo de acuerdo con los principios de la ¹meta etnografía.

Resultados

Por lo general, hasta llegar a el diagnóstico pasan los años consultando a especialistas para tratar de confirmar la realidad de los síntomas y darle sentido a la enfermedad.
Se siente un gran alivio al lograr finalmente el diagnóstico del síndrome de fibromialgia. Sin embargo, el alivio disminuye a medida que los tratamientos resultan ineficaces. Los pacientes son cuestionados, si realmente están enfermos, por los profesionales de la salud y el entorno, si la enfermedad tiene un carácter psicológico y si quien lo sufre está haciendo lo posible para recuperarse.

El diagnóstico no proporciona una explicación significativa  y tiene un poder limitado para legitimar la enfermedad. Los pacientes se sienten culpados por su fracaso para recuperarse, y esto amenaza su credibilidad personal e identidad moral.

Conclusión

El diagnóstico del síndrome de fibromialgia tiene limitaciones para validar y dar sentido a las experiencias con la enfermedad de los pacientes y proporcionar una legitimación social de la enfermedad.

Las relaciones sociales se tensan durante el proceso de diagnóstico y durante el fracaso de los tratamientos.

¹La Etnografía analiza grupos de personas con el fin de comprender lo que hacen, dicen y piensan personas con lazos culturales, sociales o de cualquier otra índole.

 Diagnostic experience of patients with fibromyalgia – A meta-ethnography
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fibromialgia primaria y fibromialgia secundaria
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Fibromialgia primaria y secundaria debería ser lo mismo

Los síntomas y la gravedad de la fibromialgia son prácticamente idénticos entre las personas con fibromialgia primaria y secundaria, según una nueva investigación, y las dos, por tanto, deben considerarse igual.

Fibromialgia primaria y fibromialgia secundaria deberían ser lo mismo

Actualmente, los pacientes clasificados como fibromialgia primaria tienen un conjunto de síntomas definidos de dolor, fatiga, cognitivos y psicológicos en ausencia de trastorno inflamatorio clínico importante, mientras que la fibromialgia secundaria ocurre en el contexto de una (segunda) enfermedad como la artritis reumatoide.

Fibromialgia primaria y secundaria: la Universalidad de la escala de estrés polisintomático

En una investigación publicada en el Journal of Rheumatology, el grupo de investigadores dirigidos por el Dr. Frederick Wolfe, MD, del Banco Nacional de Datos para Enfermedades Reumáticas y la Universidad de Kansas en Wichita, trataron de comprender si los pacientes con diagnósticos primarios y secundarios “tenían el mismo nivel de resultados, síntomas y características “, usando la escala de estrés polisintomático (polysymptomatic distress [PSD] scale), una medida para evaluar la gravedad en la fibromialgia.

La escala de estrés polisintomático

Evaluar la gravedad del dolor con el WPI (rango de puntuación 0 a 19) y la gravedad de los síntomas con la escala SS modificada (rango de puntuación de 0 a 12), con el sumatorio de ambos se obtiene un nuevo índice denominado escala de estrés polisintomático (polysymptomatic distress [PSD] scale) cuya puntuación máxima posible es de 31.

Las puntuaciones más altas en la escala de estrés polisintomático se correlacionan con la discapacidad y la peor calidad de vida.

La investigación

El Dr. Wolfe y sus colegas compararon los registros de 1.525 pacientes (edad media 57, 95% mujeres) con fibromialgia del National Data Bank con 12.037 personas con artritis reumatoide (edad media 61, 82% mujeres) y no diagnosticadas de fibromialgia. También analizaron los datos sobre los síntomas de la fibromialgia de una muestra de población general en Alemania.

Un total del 22% de los pacientes con artritis reumatoide cumplieron los criterios para un diagnóstico de fibromialgia según los criterios de ACR actuales (2016).Los investigadores encontraron que la magnitud y la severidad de los síntoma difirieron muy poco entre los grupos de AR y fibromialgias.

Los que no tenían artritis reumatoide tenían un estrés polisintomático promedio de 21.9 (de un máximo de 31) y aquellos con artritis reumatoide que cumplían además con los criterios de fibromialgia tenían un puntaje promedio de 20.7.

Los investigadores han descubierto que la enfermedad de fibromialgia se comporta de manera similar, independientemente de que ocurra sola o que esté unida a la artritis reumatoide. Los pacientes con puntuaciones más altas de estrés polisintomático experimentaron peores resultados en todos los dominios sintomáticos, independientemente del estado de la artritis reumatoide. En el caso de la artritis reumatoide los puntajes de discapacidad y el recuento de articulaciones dolorosa es levemente más alto.

Siempre tener en cuenta la fibromialgia

“La fibromialgia puede existir ya sea que haya o no otro trastorno presente”, dijo el Dr. Wolfe en una entrevista, “pero no tendemos a pensarlo de esa manera”. Los médicos, dijo el Dr. Wolfe, ” deben poder identificar la fibromialgia dentro de otros trastornos. No se puede tener en cuenta sólo cuando se descarte todo lo demás “.

Los médicos deben tener en cuenta los puntajes del escala de estrés polisintomático en las opciones de tratamiento, dijeron los investigadores, en lugar de considerar sólo si la fibromialgia es primaria o secundaria.

Las dificultades para la investigación

El Dr. Wolfe muestra que el concepto bifurcado actual de la enfermedad también crea dificultades para la investigar tratamientos en fibromialgia.

Por ejemplo, el uso de pacientes con AR como un grupo de comparación en un ensayo clínico es problemático porque los pacientes con AR, como demuestra este estudio, también tienen una carga sustancial de fibromialgia.
Y el uso de los llamados controles sanos en los estudios de fibromialgia también es un problema, dijo el Dr. Wolfe.

“La gente dice que ha probado esta droga o tratamiento en personas con fibromialgia y en controles normales. Pero no existen grupos de control “normales” para la fibromialgia. ¿El término grupo de control significa personas con cero fatiga o dolor? ¿O miramos lo que es “normal” entre las personas que tienen esclerosis múltiple o artritis reumatoide? Si vas a probar cosas en personas con fibromialgia, en realidad nunca tienes grupos de control normales porque depende la fase en la que se encuentre “.

Facilitar el estudio de la enfermedad

Además esta nueva investigación aporta,  hasta ahora “no se podía estudiar fácilmente a las personas con fibromialgia y otro trastorno, ahora no importa si se tiene artritis reumatoide u otro trastorno además de la fibromialgia. Con este método se obtiene la gravedad independientemente del trastorno que se sufra. La enfermedad subyacente no afectaría en la identificación de los síntomas de la fibromialgia “.

El Dr. Wolfe y sus colegas describieron la limitación en su estudio de la falta de grupos de comparación además de los pacientes con AR. La fibromialgia secundaria también se asocia de forma muy común con la osteoartritis, añdieron.

El estudio no contó con financión externa y los investigadores informan de que no hay conflictos de intereses.

 Primary and Secondary Fibromyalgia Are The Same: The Universality of Polysymptomatic Distress
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Estimulación eléctrica craneal sin evidencias en el dolor

No existe suficiente evidencia que demuestre beneficio de la estimulación eléctrica craneal en pacientes adultos con enfermedades de dolor, según la búsqueda de revisiones analizadas hasta octubre de 2017.

 

Esta revisión sistemática, publicada en Annals of Internal Medicine (2018; 168 [6]: 414-421),también evaluó las ventajas y desventajas de la estimulación eléctrica craneal (CES) para tratar la depresión, la ansiedad y el insomnio, en 28 artículos de 26 ensayos aleatorizados.

Al igual que con el dolor crónico, la evidencia sobre estimulación eléctrica craneal es insuficiente para llegar a conclusiones sobre la efectividad en el insomnio; sin embargo, si hubo evidencia (baja) para sugerir un modesto beneficio para los pacientes que tienen ansiedad y depresión.

Tratar el dolor con métodos alternativos

El autor principal, el Dr. Paul Shekelle, jefe de medicina interna del Centro Médico de la Administración de Veteranos del Oeste de Los Ángeles (VA), dijo que este centro está interesado en opciones de tratamiento no tradicionales que mejoren la salud y el bienestar de los veteranos. “La estimulación eléctrica craneal es una de esas opciones de tratamiento que está recibiendo un interés creciente, y la  se ha proporcionado en algunos centros de veteranos en algunos pacientes previamente seleccionados”.

El Dr. Shekelle manifiesta que frente a la crisis de opiáceos es un factor importante tener en cuenta opciones de tratamientos alternativos para tratar el dolor crónico, por lo que se consideró el uso de la estimulación eléctrica craneal para realizar esta revisión.

Los 26 estudios aleatorizados de estimulación eléctrica craneal abarcan cuatro condiciones (dolor, depresión,ansiedad,insomnio): Estos se agrupan en 14 para afecciones dolorosas; tres para la depresión; cinco para depresión y ansiedad; uno para la ansiedad; dos para el insomnio; y uno para el insomnio y la ansiedad.

“Por varias razones, desafíos metodológicos en los ensayos, pequeños tamaños de muestras,cortos tiempos de seguimiento y resultados inconsistentes, no pudimos llegar a conclusiones sólidas sobre la efectividad de la estimulación eléctrica craneal para estas cuatro afecciones”, dijo el Dr. Shekelle.

¿Cómo podría actuar la estimulación eléctrica craneal?

El mecanismo de acción de estimulación eléctrica craneal no se conoce aún bien, la revisión cita tres posibles efectos: cambio en los niveles de neurotransmisores; interrupción de la actividad cerebral patológica) mediante la introducción de “ruido cortical”, interfiriendo así con el comportamiento oscilatorio eléctrico en el cerebro; y una desactivación significativa de las regiones frontal y parietal.

El Dr Shekelle dijo que es prematuro “aconsejar la eficacia” de la estimulación eléctrica craneal porque “no encontramos suficiente evidencia para concluir que la estimulación eléctrica craneal sea efectiva”.

A pesar de esto, según la revisión “la estimulación eléctrica craneal probablemente sea segura”, dijo. “Sin embargo, algunos pacientes han notado irritaciones menores. Además, un estudio muy antiguo informó de algún deterioro en el estado de salud mental en los pacientes. Pero los estudios más recientes no han reportado ningún problema serio de seguridad “.

El Dr. Shekelle informa que la principal preocupación es la seguridad con estimulación eléctrica craneal y es evitar que los pacientes se traten a sí mismos para cualquiera de estas afecciones sin ser primero vistos por un profesional de la salud. “La estimulación eléctrica craneal solo debe administrase mientras el paciente está bajo los cuidados de un profesional para su problema de salud”.

Su esperanza es que las partes involucradas lleven a cabo estudios más definitivos de estimulación eléctrica craneal para ayudar a responder los interrogantes sobre la eficacia.

Muchas dudas por despejar

El Dr. Timothy R. Deer presidente y CEO de The Spine and Nerve Center de Virginia en Charleston, Virginia Occidental, y miembro de la junta asesora editorial Pain Medicine News, cree que los hallazgos de esta revisión reflejan el uso temprano de esta terapia que queda por depejar aún muchas dudas. Pero no sorprendería que los médicos se estén adelantando a la evidencia “.

El Dr. Deer dijo que la falta de estudios no es indicador de que la terapia no tenga éxito. “Sin embargo, cuestiona el uso de nuevas tecnologías de forma generalizada antes de que se establezca una base”.

La necesidad de estudios

Para la mayoría de las nuevas innovaciones, el Dr Deer recomienda que primero se completen estudios en computadora o animal, seguido de un estudio piloto, una investigación prospectiva abierta y, finalmente, un estudio prospectivo aleatorizado o comparativo. “El hecho de la estimulación eléctrica craneal no haya pasado por este proceso crítico hace que el uso de la terapia esté menos definido”.

Aún así, dado que la estimulación eléctrica craneal es un procedimiento de bajo riesgo, “el uso de estos dispositivos es una alternativa razonable cuando se incorpora a un algoritmo de tratamiento basado en la respuesta del paciente”, dijo el Dr. Deer, señalando que la viabilidad de la terapia se determinará los próximos años. “Es necesaria evidencia para respaldar la eficacia y seguridad para que estos dispositivos se conviertan en una opción principal para nuestros pacientes”.

En el futuro, se necesita investigación para definir mejor el uso y futuro de la estimulación eléctrica craneal , de acuerdo con el Dr. Deer.

Paul B Shekelle, M.D., M.P.H., Ph.D

Benefits and Harms of Cranial Electrical Stimulation for Chronic Painful Conditions, Depression, Anxiety, and Insomnia: A Systematic Review
https://www.painmedicinenews.com/Complementary-and-Alternative/Article/07-18/Evidence-Insufficient-to-Support-Cranial-Stimulation-for-Chronic-Pain/50157?sub=5A5B947ED8E2EEEE7E2A18A17CA3C3FAC8E774C3DB1986F1AE96C9D8911331C4&enl=true
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fibromialgia y esclerosis múltiple
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Los pacientes de esclerosis múltiple padecen tres veces más fibromialgia

Una nueva investigación de la Universidad de Colombia Británica muestra que los cincos años anteriores a que las personas desarrollen los primeros signos clínicamente reconocidos de la esclerosis múltiple (EM), tienen hasta cuatro veces más probabilidades de ser tratados por trastornos del sistema nervioso, como dolor o problemas para dormir por lo que tienen un 50% más de probabilidades de visitar un psiquiatra.

Una constelación de síntomas presagia primeros signos definitivos de esclerosis múltiple

El estudio podría permitirles a los médicos diagnosticar la enfermedad y comenzar a tratarla antes, y probablemente evitar el daño al cerebro y médula espinal.

Síntomas de la esclerosis múltiple, demasiado comúnes con otras enfermedades

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad crónica del Sistema Nervioso Central. Está presente en todo el mundo y es una de las enfermedades neurológicas más comunes entre la población de 20 a 30 años. Puede producir síntomas como fatiga, falta de equilibrio, dolor, alteraciones visuales y cognitivas, dificultades del habla, temblor, etc.

El papel del sistema inmune

El sistema inmune ataca a la mielina, que es la sustancia que envuelve las fibras nerviosas o neuronas. La mielina se deteriora y presenta cicatrices, conocidas como esclerosis, entonces aparece la inflamación. Los impulsos nerviosos que circulan por las neuronas se ven entonces entorpecidos o directamente interrumpidos, con los consiguientes efectos en el organismo.

Cuando se daña la mielina, se interrumpe la comunicación entre el cerebro y otras partes del cuerpo, lo que lleva a problemas de visión, debilidad muscular, dificultad para el equilibrio y la coordinación y deficiencias cognitivas.

Diagnóstico de la Esclerosis multiple

Debido a que los síntomas son variados, a menudo asociados con otros trastornos, y pueden ser transitorios, por lo que el  diagnóstico de esclerosis múltiple puede ser un desafío. La confirmación de la enfermedad por lo general se realiza mediante resonancia magnética.
Los médicos también podrían solicitar pruebas de potenciales evocados, que usa electrodos sobre la piel y señales eléctricas indoloras para medir cuán rápida y precisamente responde el sistema nervioso a la estimulación.

Además, puede ser necesaria una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo.

Esto les permite buscar proteínas y células inflamatorias asociadas con la enfermedad y descartar otras enfermedades que pueden parecer similares a la Esclerosis múltiple, incluyendo algunas infecciones y otras enfermedades.

Conclusiones del estudio

En los cinco años previos al desarrollo de signos y síntomas clínicos que conducen al diagnóstico de esclerosis múltiple (EM), las personas tienen cuatro veces más probabilidades de ser tratadas por problemas neurológicos como dolor o trastornos del sueño y un 50 por ciento más de probabilidades de ver a un psiquiatra, según a un estudio realizado en la Universidad de Columbia Británica.

Los investigadores examinaron los registros de salud de 14,000 personas con esclerosis múltiple de Columbia Británica, Saskatchewan, Manitoba y Nueva Escocia entre 1984 y 2014, comparándolos con los historiales  de salud de 67,000 personas sin Esclerosis múltiple.

Descubrieron que:

La fibromialgia (enfermedad que causa dolor musculoesquelético generalizado) fue más de tres veces más común en las personas que posteriormente fueron diagnosticadas con Esclesrosis múltiple.
El síndrome del intestino irritable (SII) fue casi dos veces más común.
Las tasas de migraña y los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad también fueron marcadamente más altos.

Esta investigación sugiere que la esclerosis múltiple puede tener un pródromo, es decir, un grupo de síntomas tempranos que no se consideran manifestaciones “clásicas” de la enfermedad. Diagnosticar y tratar la esclerosis múltiple en sus inicios podría ayudar a frenar o prevenir el daño neurológico causado por la enfermedad, según los investigadores canadienses.


Five years before multiple sclerosis onset: Phenotyping the prodrome
 esclerosis múltiple
Asociaciones de esclerosis múltiple
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Mirtazapina en fibromialgia
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Mirtazapina en fibromialgia: Una revisión sistemática

Mirtazapina en fibromialgia. El antidepresivo mirtazapina puede ser una opción de tratamiento segura y efectiva para los pacientes con fibromialgia, según una revisión sistemática publicada en Reumatología Internacional.

La mirtazapina es un antagonista alfa-2 central actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Es un potente antagonista de los receptores de serotonina 5-HT2 y 5-HT3, así como de los receptores de histamina H1.

El papel de la mirtazapina en pacientes con fibromialgia: una revisión sistemática.

“La diferencia clave en comparación con otras opciones de tratamiento es que la mirtazapina se dirige a muchos de los síntomas de la fibromialgia con su mecanismo de acción y una sola dosis diaria”, explicaron los autores.

Investigación Mirtazapina en fibromialgia

Para investigar el papel de la mirtazapina en fibromialgia, los investigadores realizaron búsquedas en diversas bases de datos e identificaron 3 estudios aleatorizados, controlados con placebo y 1 ensayo abierto que se ajustaba a los criterios de inclusión. Los estudios seleccionados duraron de 6 a 13 semanas de duración, incluyeron dosis de mirtazapina que variaban de 15 a 30 mg diarios, y se evaluaban las mejorias en el dolor, el sueño y la calidad de vida.

Con respecto al dolor, 2 estudios informaron, una mejora significativa en comparación con el valor inicial, mientras que otros 2 estudios encontraron una mejoría significativa frente al placebo. Aunque los estudios utilizaron diferentes escalas de evaluación del dolor, se observó una consistencia en la eficacia a pesar del sistema de las puntuaciones en el dolor.

Dos de los ensayos incluyeron pacientes que no habían recibido tratamiento previo, mientras que los otros 2 incluyeron pacientes con experiencia en el tratamiento de la fibromialgia y pacientes que fracasaron con tratamientos en fibromialgia.

Mejorías en dolor

En los 2 estudios se evaluaron la calidad de vida, y se observó una mejora significativa en el funcionamiento de las funciones emocionales y el dolor corporal en pacientes con fibromialgia tratados con mirtazapina versus placebo. También se observaron mejoras significativas en otros dominios (p. Ej., Salud general, salud mental, funcionamiento físico, vitalidad).

Se observó una mejora significativa en la calidad del sueño entre los pacientes tratados con mirtazapina en 2 estudios.

En uno de estos ensayos, se detectó a un mayor número de pacientes con mejoría en  insomnio en el grupo tratado con mirtazapina frente al grupo tratado con placebo (Yeephu et al.). Otro estudio mostró una mejora significativa en la fatiga, alrededor del 50% de los pacientes, tratados con mirtazapina, mientras que el 73% experimentó una mejoría en las alteraciones del sueño (Samborski et al.).

Efectos adversos con mirtazapina

Los efectos adversos más comunes asociados con el uso de mirtazapina fueron boca seca, aumento del apetito, somnolencia, somnolencia, hipotensión, aumento de peso y nasofaringitis.

Conclusiones

Según los resultados del estudio, los autores concluyeron que “la mirtazapina en una dosis de 15-30 mg al día parece ser una opción de tratamiento efectivo y seguro para mejorar el dolor, el sueño y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia”. Los beneficios clínicos se observaron tanto en pacientes sin tratamiento previo como en aquellos que fracasaron con terapias anteriores con fibromialgia.

Material complementario

¿Qué es una revisión sistemática?

Una revisión sistemática (RS), es un artículo de «síntesis de la evidencia disponible», en el que se realiza una revisión de aspectos cuantitativos y cualitativos de estudios primarios, con el objetivo de resumir la información existente respecto de un tema en particular. Los investigadores luego de recolectar los artículos de interés; los analizan, y comparan la evidencia que aportan con la de otros similares.

Las razones que justifican la realización de una RS son: cuando existe incertidumbre en relación al efecto de una intervención debido a que existe evidencia contrapuesta respecto de su real utilidad; cuando se desea conocer el tamaño del efecto de una intervención; y, cuando se desea analizar el comportamiento de una intervención en subgrupos de sujetos.¹

The role of mirtazapine in patients with fibromyalgia: a systematic review

¹Revisiones sistemáticas de la literatura. Qué se debe saber acerca de ellas


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causas y mecanismos en el desarrollo de fibromialgia
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Causas y mecanismos en el desarrollo de fibromialgia

La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor espontáneo generalizado, fatiga crónica, rigidez muscular, trastornos del sueño y alteraciones neuroinmunológicas, endocrinológicas y afectivas. Esta condición dificulta el diagnóstico y frustra al médico y al paciente, ya que la diversidad y lo cambiante de la sintomatología a menudo se escapan a la justificación etiopatogénica.

Con objeto de clarificar de una manera esquemática los factores que pueden subyacer bajo el desarrollo de la enfermedad, para así facilitar su comprensión clínica, exponemos someramente las distintas hipótesis descritas al respecto.
Palabras clave: Fibromialgia. Etiopatogenia.

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia es una patología cuyos criterios diagnósticos vigentes fueron establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology (ACR) (1). La enfermedad se caracteriza fundamentalmente por dolorimiento generalizado espontáneo cuyo diagnóstico se confirma a través de la exploración de múltiples puntos dolorosos e hipersensibles a la palpación.

Hasta llegar al consenso que existe en la actualidad sobre la definición y los criterios diagnósticos de la fibromialgia se ha tenido que recorrer un camino complejo, en el que se han barajado diferentes hipótesis etiopatogénicas.

Aún actualmente, aunque se trata de una enfermedad sobradamente reconocida como tal por la OMS y por la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), persiste el debate, alimentado por la variabilidad clínica y la extensa comorbilidad que presentan estos pacientes.

El objeto de este trabajo es revisar la etiopatogenia de esta enfermedad, comórbida con otras tales como el dolor miofascial, el síndrome de fatiga crónica, la migraña, la depresión, la disfunción cráneomandibular, el colon irritable, o el trastorno por estrés post-traumático (2-4).

La presencia de síntomas inespecíficos de tipo emocional, hormonal, respiratorio, cognitivo, digestivo, trigeminal, autonómico etc. extreman la dificultad diagnóstica porque hacen difícil discriminar lo propio del síndrome de la patología comórbida.

Entendemos que el conocimiento de los procesos etiopatogénicos que subyacen a la clínica, hará que esta sea más comprensible, evitando las confusiones diagnósticas y el abuso de pruebas complementarias.

Causas y mecanismos en el desarrollo de fibromialgia

ETIOPATOGENIA

En cuanto a la etiopatogenia, autores como Robert Bennett (5) opinan que en general hay dos ideas en torno al desarrollo de la enfermedad, la de un origen central y la de un origen periférico; podemos hipotetizar que ambos mecanismos se solapan y se retroalimentan, y que la excitabilidad periférica instiga la facilitación central, que cuando se hace crónica, condiciona el desarrollo de mecanismos neuroplásticos con fenómenos de sumación espaciotemporal; el resultado sería un estado de hipersensibilidad generalizada, no sólo desde el punto de vista físico, sino también emocional.

A continuación mencionamos diversas hipótesis que se han propuesto en torno al desarrollo de esta enfermedad.

ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS Y DE LA NEUROTRANSMISIÓN

Hormona de crecimiento

Moldofsky (6), experimentó sobre la relación existente entre la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica con niveles alterados de hormona de crecimiento, posiblemente como resultado directo de una alteración del sueño. Después de interrumpir el estadio IV del sueño consecutivamente durante tres noches seguidas, un total de seis voluntarios sanos experimentaron fatiga e hipersensibilidad a la palpación en las zonas de referencia para el diagnóstico de fibromialgia.

Diferentes trabajos han demostrado tasas bajas de producción de hormona del crecimiento y de somatomedina C en pacientes con fibromialgia (7). Se acepta que la hormona del crecimiento está implicada en la homeostasis y la recuperación muscular, y que ésta hormona necesita del sueño profundo para producirse (8).

Aunque no sea patognomónico, electroencefalográficamente se ha determinado la existencia de un ritmo alfadelta en los pacientes con fibromialgia. Se define este ritmo cuando las ondas alfa (propias de la vigilia) persisten cuando comienzan a aparecer en el trazado las ondas delta del sueño profundo; ambos tipos de ondas se solapan, por lo que se ha llamado a este ritmo Alfa- Delta, y podría favorecer la inestabilidad anímica y el deterioro muscular (9).

De hecho, la hormona de crecimiento ha sido ensayada, con buenos resultados, en un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por Bennett con una muestra de 50 mujeres fibromiálgicas. En este trabajo mejoraron, frente al grupo tratado con un placebo, tanto la calidad de vida como los puntos dolorosos; sin embargo, debido a los efectos adversos (síndrome del túnel carpiano) y a lo costoso de la terapia, esta no se ha popularizado (10).

Trastorno tiroideo

A finales de los 90, Honeyman (11) y Lowe (12) establecieron una relación entre el metabolismo tiroideo y la fibromialgia, incluso proponiendo la T3 como una alternativa terapéutica fiable, aunque no se ha llegado a publicar ningún trabajo al respecto.

Melatonina

Aunque no deja de haber controversia (13), también se ha postulado que una alteración en la secreción de melatonina daría lugar a cambios en el eje hipotálamohipofisario- suprarrenal con afección en el dormir y en la percepción del dolor (14).

Niveles bajos de producción de triptófano y serotonina (precursores de la melatonina) han sido descritos en la enfermedad (15,16), lo que podría justificar una síntesis menor de melatonina. Tanto problemas en la absorción intestinal de triptófano (17) como la acción de anticuerpos antiserotonina podrían justificar un déficit de la hormona.

Wikner y cols. registraron, tomando muestras sucesivas, la producción nocturna de melatonina en orina de pacientes con fibromialgia, hallando una producción total menor y un descenso en los picos de secreción en relación con los sujetos control. Concluyeron que las deficiencias de la hormona podrían contribuir a la alteración del sueño, la fatiga diurna y la alteración en la percepción del dolor (18).

En cuanto a la efectividad terapéutica, los datos son esperanzadores aunque no hay ningún ensayo clínico aleatorizado. Citera y colaboradores hicieron un seguimiento de 21 pacientes durante cuatro semanas y la mejoría fue significativa, tanto en el dolor como en la calidad del sueño (19).

Cortisol, estrés crónico y neurotransmisión

También hay disparidad según los autores (13). Aunque no todos, varios estudios han mostrado una producción debilitada del cortisol matinal con elevaciones séricas durante la tarde (20,21).
Adler y cols. (22) encontraron una respuesta debilitada en la producción de ACTH y de noradrenalina en pacientes con fibromialgia a las que se indujo hipoglucemia- hiperinsulinemia y algo parecido tuvo lugar cuando se intentó estimular la producción de ACTH con Interleuquina 6 infundida (23).
Neeck y Riedel (24) proponen la existencia de una hiperactividad a nivel de las hormonas productoras de cortisol.

Esta hiperactividad, mantenida por el estrés crónico, da lugar a hipercortisolemia con influencia sobre otros ejes hormonales, justificando hallazgos como la hiperprolactinemia, el incremento de endorfinas y encefalinas, la supresión de la función gonadal y la inhibición de la síntesis de hormona del crecimiento y de hormona tiroidea.

Es posible que el estrés crónico termine por agotar, después de un periodo de hiperexcitabilidad, la competencia secretora de un eje neurohormonal que, sin duda, está descontrolado en la enfermedad.

Por otro lado, sabemos que los fármacos serotoninérgicos, los precursores de la serotonina o los agentes que inhiben la recaptación de serotonina a nivel sináptico estimulan la actividad del eje hipotalámo-hipófisis-suprarrenal (HHS); se podría hablar de un “tono hiposerotoninérgico” en el SNC de los pacientes con SFM (25), ya que la actividad serotoninérgica alterada ha sido descrita en la enfermedad, y relacionada con alteraciones del sueño (8).

Aunque se desconozca su valor etiopatogénico y algunos autores han descrito que la alteración del neurotransmisor no es significativa (26), sí se han encontrado elevaciones de anticuerpos anti-serotonina en pacientes fibromiálgicos (27). Además no se debe de pasar por alto la comorbilidad de la fibromialgia con otras enfermedades en las que también se han involucrado a la serotonina y un polimorfismo en el gen codificador de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) (migraña, colon irritable, depresión, etc.) (28).

A la vista de los datos parece lógico pensar en una disfunción del eje HHS como consecuencia del estrés crónico, con hiperactividad adrenocorticotrópica y agotamiento del sistema. Este fenómeno estaría relacionado con disfunciones de neurotransmisión, y se han descrito alteraciones en los niveles de sustancias como la noradrenalina y la dopamina en líquido cefalorraquídeo (29); o la serotonina y el triptófano, tanto en plasma como en líquido cefalorraquídeo (30); así como de niveles aumentados de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con fibromialgia (31,32).

El descontrol de la neurotransmisión a nivel autonómico explicaría la clínica de la enfermedad, con cambios en los patrones de comportamiento, trastornos del sueño, inmunodepresión, hiperactividad muscular, trastornos tróficos, cambios peristálticos, disfunción sexual, dismenorrea, disfunción tiroidea, facilitación ante el dolor, dolor simpático mantenido, etc. (33).

Alteración del sueño

Las anormalidades del sueño en la fibromialgia se caracterizan por una disminución en la eficiencia del descanso y aumento del número de despertares, no siendo extraño que también experimenten episodios de apnea y síndrome de piernas inquietas. Se ha descrito una disminución del registro de ondas lentas e intrusión de ondas alfa en el ritmo delta durante la fase no REM; sin embargo, este ritmo alfa-delta no es privativo de la enfermedad y se puede inducir en controles sanos al interrumpir la fase IV (8).

Como se ha comentado anteriormente, la relación con alteraciones del metabolismo de la serotonina ha sido publicada, y la efectividad de fármacos que favorecen la regulación de dicho neurotransmisor, como la amitriptilina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, han resultado tener eficacia contrastada (34).

Para Duna y Wilke la alteración del sueño desembocaría en un déficit en la síntesis de serotonina, y las tasas bajas de este neurotransmisor darían lugar a una reducción de la protección endorfínica frente al dolor, un aumento en los niveles de sustancia P, y una hiperexcitación simpática, con la consecuente isquemia e hipersensibilidad dolorosa (35).

Microtrauma muscular

Un microtrauma crónico por un estado de tensión muscular aumentada y mantenida, supone un déficit de perfusión muscular, con fenómenos de anaerobiosis y sensibilización de los receptores del dolor. También este fenómeno podría tener implicaciones en el balance de óxido-reducción muscular, con estrés oxidativo, depleción energética, fatiga y dolor (36,37).

Alteraciones posturales y fenómenos como el bruxismo son comunes en pacientes con fibromialgia, y la inadaptación al estrés mecánico sería un punto clave en el desarrollo de la clínica, por desencadenar limitación funcional, que a largo plazo facilitaría la falta de autoestima y los trastornos de ansiedad (38).

Se ha estudiado la relación existente entre las lesiones musculares repetitivas por sobrecarga física laboral y el desarrollo de dolor generalizado. Determinadas actividades laborales pueden desembocar en dolor crónico que se ajusta a los criterios diagnósticos de la enfermedad, y es interesante señalar que los trabajadores que no sufren una solicitación muscular repetitiva, con menor índice de lesiones musculares, en general no llegan a desarrollar el síndrome (39).

Se ha hipotetizado que una alteración en la gestión del metabolismo del calcio, ión indispensable como mediador entre la estimulación eléctrica y la contracción muscular, o una alteración en la producción y ritmos de hormona del crecimiento, ambos genéticamente determinados, podrían originar hipertonía muscular, rigidez y dolor (40).

Traumatismo agudo

Un ejemplo, ya clásico, de instauración de la enfermedad es el sufrimiento de un síndrome de aceleración/deceleración o síndrome del latigazo cervical; en este caso se puede hablar de fibromialgia secundaria o fibromialgia postraumática.

La instauración después de un accidente de tráfico de un trastorno psicoemocional complejo, que se va perpetuando, está presente en la literatura y ha sido ampliamente desarrollada (41). En la clínica se registra principalmente dolor a la exploración muscular, de carácter miofascial, que suele ser generalizado, con migraña crónica, cervicalgia, trastornos del sueño, afección cognitiva y autonómica, disfunción craneomandibular y alteración del estado anímico.

La implicación cervical parece tener un peso específico especial, como se desprende de un estudio llevado a cabo por Buskila en 1997, donde se comparó una muestra de pacientes con traumatismo cervical con una muestra de pacientes con traumatismo a nivel de las piernas; casi todos los síntomas fueron más prevalentes o severos en la muestra de pacientes con traumatismo cervical, y se registró una clínica compatible con los criterios de fibromialgia 13 veces superior a la que presentó el grupo de pacientes con fractura de miembros inferiores (42). De los 102 pacientes que formaron parte de este estudio, tres años más tarde se pudieron reclutar 78, y se evaluaron 20 de los 22 pacientes que habían referido fibromialgia; el 60% de los pacientes que habían desarrollado fibromialgia continuaban con la enfermedad tres años más tarde (43).

Moldofsky y cols. estudiaron una muestra de 24 pacientes con dolor crónico después de sufrir un accidente; de este grupo, todos, excepto uno, padecían fibromialgia independientemente del estado de reclamación médico-legal en el que se encontraran (44). El latigazo cervical supone una experiencia traumática, y se ha descrito que la sintomatología puede ser diferida en casi la mitad de los casos, pudiendo ser esta independiente de la velocidad de la colisión.

Radanov y cols. (45) siguieron durante 24 meses una muestra consecutiva de 117 pacientes reclutados al azar; se vio que a los dos años el 18% de los sujetos aún presentaban síntomas relacionados con el accidente y se sabe que aunque el traumatismo tenga lugar de manera especial a nivel cervical, aproximadamente en el 22% de los casos se da dolor difuso y fibromialgia (46).

En estos mecanismos estarían implicados fenómenos de hiperexcitación central, responsables de los fenómenos de hiperalgesia secundaria y alodinia (47). Banic y su equipo demostraron que en ambos procesos se comparten fenómenos de hiperexcitabilidad espinal (48). Siguiendo la revisión que sobre el tema hace en su tratado el Dr. Benigno Casanueva (49). Magnusson ha investigado en una muestra de 38 pacientes con síndrome de latigazo cervical, si existen síntomas asociados que cumplan criterios de otros procesos mórbidos; el 10,5% cumplían criterios de fibromialgia (50).

Causas y mecanismos en el desarrollo de fibromialgia

Alteraciones en la modulación del dolor

Fenómenos de hiperexcitabilidad neuronal en las vías nerviosas implicadas pueden dar lugar a modulaciones a la baja del umbral doloroso; alteraciones en los niveles de transmisión sináptica y fenómenos de sumación espaciotemporal condicionan patrones de hiperrespuesta (hipersensibilidad y alodinia) que se asocian a clínica de dolor central especialmente resistente al tratamiento.

Con técnicas de SPECT se han objetivado fenómenos de hiperactividad central en los individuos con dolor crónico, incluidos pacientes con fibromialgia, en relación con personas sanas (51).
La inexistencia de alteraciones estructurales en las áreas de dolor llevó a un grupo de la Universidad de Florida a investigar el componente central del dolor en pacientes que cumplían los criterios de fibromialgia.

Se evaluó la respuesta a la sumación temporal de impulsos (“wind-up”) usando series de estimulaciones térmicas secuenciales repetidas sobre la piel. Se vio que los pacientes con fibromialgia percibían más el dolor al primer estímulo, y que el periodo de latencia entre series de estímulos era menor en relación con los controles; además, después de la última serie el dolor referido fue mayor y de mayor duración (52).
No escapan a la modulación neuronal los fenómenos de hiperexcitabilidad que se expresan más allá de las vías nerviosas procesadoras de dolor, así, siguiendo a Leon Chaitow, “la hipersensibilidad emocional también puede afectar a la susceptibilidad de las vías nerviosas a la facilitación”.

Se establece un círculo vicioso, de forma que la hipersensibilidad al dolor facilita la excitabilidad emocional, y viceversa, lo que condiciona enormemente la clínica de estos pacientes, que empeoran ante situaciones de estrés y mejoran en condiciones de relax. Para Goldstein, el papel de los circuitos límbicos sería determinante en estos patrones de respuesta (53).

Inmunodepresión. Afección viral

La inmunodepresión del individuo también se ha propuesto como componente etiopatogénico en el desarrollo de la fibromialgia. Se ha descrito en la literatura, tanto para la fibromialgia como para el síndrome de fatiga crónica, la aparición del cuadro a continuación de un episodio de tipo infeccioso, generalmente de etiología viral (54).

El agente infeccioso daría lugar a una activación citoquínica con la liberación de mediadores del dolor y desarrollo de procesos de inflamación neurógena e hiperexcitabilidad.

Estudios experimentales han descrito alteraciones en la producción de citoquinas en la fibromialgia, y ya en 1995 Moldofsky relacionó la actividad de la interleukina-1 con el sistema neuroendocrino y con la estabilidad en el dormir (55). De otra parte, el uso de farmacología inmunomoduladora ha sido propuesto por algunos autores (56).

La detección de enterovirus a nivel muscular en pacientes con fibromialgia y con síndrome de fatiga crónica ha sido objeto de disputa, y podría justificar la fatiga y el dolor mantenidos por infección viral persistente después de una exposición. Douche-Aouric detectó muestras de RNA de enterovirus en biopsias de pacientes con fibromialgia y fatiga crónica, mientras que ninguna muestra de los individuos sanos mostró estar afectada (57).

Otros trabajos han relacionado diferentes afecciones víricas con el síndrome fibromialgico: el herpes virus HHV6 se encuentra más frecuentemente en pacientes con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica (58); Simms (59) relacionó la fibromialgia con el virus HIV; la semejanza entre la afección por virus coxsackie B y la relación del parvovirus con la fibromialgia también han sido publicadas (60,61). Se podría pensar que en determinados individuos predispuestos, una exposición viral sería el estresor que desencadenaría la clínica.

Síndrome de hiperventilación. Estrés oxidativo

Es conocida la relación entre los trastornos de pánico y ansiedad con el síndrome de hiperventilación (62). Los pacientes afectos presentan a menudo crisis disnéicas con palpitaciones, vértigo, temblor, agitación y sensaciones parestésicas, sintomatología asociada así a trastornos de carácter psiquiátrico, cuya comorbilidad con la fibromialgia ha sido también revisada (28).

Todos estos síntomas son frecuentes, y se describen en la bibliografía, como propia de los pacientes con fibromialgia, cuyo límite con el trastorno somatomorfo ha sido discutido (63).

Resulta interesante llamar la atención sobre la hipótesis de la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica como enfermedades directamente relacionadas con una descompensación del balance óxido-reductor general del organismo (64,65). También se ha publicado la posibilidad de que el dolor muscular crónico se deba a un trastorno de estrés oxidativo a nivel fibrilar (66), con una mala gestión energética por parte de la célula muscular, lo que además justificaría la falta de lesiones anatomopatológicamente concluyentes (67).

Asimismo, se ha mencionado la alteración microcirculatoria en la enfermedad, que daría lugar a un ineludible déficit oxidativo (68).

En el año 2000, fue publicada en la revista “Circulation” un trabajo concluyendo que el estrés da lugar a una inhibición de la capacidad circulatoria, supuestamente por mermar la capacidad endotelial de inducir vasodilatación, ya que la producción de óxido nítrico endotelial podría estar alterada (69).

A todo esto añadiremos dos conceptos más; uno de carácter mecánico y otro de tipo neuropático: primero que la hiperventilación, además de disminuir la presión parcial de oxígeno por el insuficiente llenado pulmonar, hecho presumiblemente relacionado con un bloqueo diafragmático, supondrá un aumento del tiraje esternal y una sobrecarga de la musculatura superior del tronco (70); y en segundo lugar, que la falta de perfusión a nivel central podría interferir en los patrones de percepción dolorosa (71).

Predisposición genética

Anteriormente se ha apuntado la aplicación de la hipótesis del doble impacto definida para trastornos afectivos, o el modelo de Goldstein para la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. En ambos casos los estresores, actuando de forma brusca o solapadamente, merman y/o agotan la adaptabilidad del individuo, con lo que la sintomatología aparece.

Pero sea de una manera u otra, parece ser necesaria una predisposición previa, genéticamente codificada, para que el individuo no sea capaz de soportar las exigencias del entorno. En base a esto, se han realizado diferentes estudios en busca de factores genéticos, cuya interacción con el entorno, favorezcan el desarrollo de la fibromialgia.

Roizenblatt y cols. (72), trabajando sobre aspectos del sueño en fibromialgia, compararon tres grupos de adolescentes, unos que cumplían los criterios de fibromialgia, otros que no los cumplían pero referían dolor generalizado, y otros que no tenían dolor. Los autores observaron un predominio significativo de madres con fibromialgia entre el grupo que cumplía los criterios (71%) en comparación con el grupo de dolor crónico (30%) o los asintomáticos (0%). El grupo de Buskila D y Neumann L(73,42), llevó a cabo varios trabajos familiares para cuantificar la posible concurrencia genética de la enfermedad, llegando a la conclusión de que un componente genético parecía estar presente. Se ha insinuado que, dada la comorbilidad entre fibromialgia y trastornos anímicos, una misma base genética común podría subyacer en ambos (74).

La tendencia familiar de patologías similares y asociadas, como el síndrome de colon irritable (75), la migraña (76), o incluso el trastorno de estrés postraumático (77), ha sido descrita en la literatura. Mecanismos fisiopatológicos relacionados con una labilidad adrenocorticosuprarrenal podría avalar una menor adaptabilidad en determinadas familias, con una mayor propensión, supuestamente hereditaria, a la somatización.

Con respecto a los síndromes somáticos funcionales, dentro de los cuales se podría englobar la enfermedad, en los que el espectro afectivo se altera junto al somático (76,78), se puede encontrar extensa bibliografía en busca de alguna característica genotípica relacionada con la transmisión catecolaminérgica. En este sentido, diversos trabajos describen polimorfismo genético en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico de pacientes con fibromialgia y patologías asociadas tales como el síndrome de fatiga crónica, el colon irritable, o la personalidad de tipo ansioso (4,79, 80-85).

Por último, avalada por la similitud clínica entre la fibromialgia y el hipotiroidismo (fatiga no justificada; aumento de peso, a pesar de mantener la dieta; intolerancia al frío; signo de Raynaud…) (86), y no reñida con la hipótesis de la disfunción catecolaminérgica, se ha considerado que una desregulación tiroidea podría venir genéticamente condicionada por un fallo transcripcional, resultando una alteración del reconocimiento de la hormona por las células del tiroides (87).
Parece quedar claro un condicionamiento genético en la fibromialgia, con polimorfismo asociado a los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico, pero no con carácter privativo, si no en relación con otros trastornos relacionados con el estrés.

Como resumen de este apartado podemos remitirnos de nuevo al modelo de Goldstein, según el cual la fibromialgia sería el resultado, bien de una sumación de estresores menores o la consecuencia del impacto de un estresor mayor sobre una predisposición, mediada o no genéticamente. Esto justifica la diversidad clínica y etiopatogénica de la enfermedad.

Metabolismo energético. Anatomía patológica

Dada la limitación funcional y la clínica presente en los pacientes de fibromialgia, es natural que no falten estudios anatomopatológicos, neurofisio-lógicos o metabólicos en busca de una lesión microscópicamente o bioquímicamente objetivable. Varios autores han llevado a cabo biopsias en músculos de solicitación de pacientes con fibromialgia, y tampoco han faltado las comparaciones con controles.

En general, se evidencian alteraciones en las muestras de los pacientes, pero suelen ser inespecíficas; se repite la presencia de “lesiones” que aparecen de igual modo en otros tipos de miopatías, ya sean de estirpe inflamatoria, distrofica o mitocondrial (88). Los hallazgos más repetidos bajo microscopía óptica son la presencia de fibras “moth-eaten”, “ragged red” (89- 91), y cambios en «zig-zag» de la línea Z (“streaming”) (89,92).

En cuanto a la microscopía electrónica son más características las acumulaciones mitocondriales subsarcolemales y difusas, sugerentes de mitocondriopatía y alteración del balance energético. Mientras que Bennet y su grupo, en el 89, descartaron una afección oxidativa mitocondrial (10), otros autores, entre ellos el propio Bennett, hablan de oxigenación anormal y alteraciones en el cociente ATP/AMP (89-91,93-95).

Estudios recientes en este sentido han evidenciado mitocondriopatías de tipo muscular en pacientes con clínica de fibromialgia (96-98), lo que en combinación con trabajos de determinación de enzimas antioxidantes y productos de la peroxidación lipídica (64), fortalece la hipótesis que considera a la enfermedad un trastorno de estrés oxidativo, aunque lo diverso de la metodología bioquímica empleada hace que, para algunos autores, estos hallazgos tampoco sean concluyentes (88).

CONCLUSIÓN

Desde hace 30 años se acepta el modelo biopsicosocial de la enfermedad, según el cual, tanto el dolor como la fatiga serían el producto de diferentes factores (trauma, enfermedad, procedimientos médicos, defectos congénitos, etc.).

La condición patológica se mantiene por la conjunción de factores de índole, tanto física como social. Para Goldenberg, según este modelo de enfermedad, la ausencia de daño orgánico no significa que los signos y síntomas sean psicógenos.
Este concepto sería la base de un plan de tratamiento integrado, en el que la coordinación de la educación, el ejercicio aeróbico y la terapia cognitivo-conductual, han demostrado ser efectivos en el alivio de los síntomas de la enfermedad (95).

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F. J. HIDALGO Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 18, N.º 6
CORRESPONDENCIA: e-mail: noelagius@clinalgia.com

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