diversidad del dolor

Es de muchos tipos y cada uno requiere un tratamiento especializado. Los científicos están aprendiendo a diagnosticar diferentes variedades.
El primer apretón de mi pulgar izquierdo es suave, casi tranquilizador. Lo puntuo como 0 de 100 en la escala de dolor.

Pero a medida que el técnico aumenta la presión sobre el dispositivo hecho a medida para apretar el pulgar , se vuelve menos agradable. Califico 2, 6 … luego 36. Unos cuantos apretones más tarde, estoy en 79.

A los 84 años, me alegro de que la prueba haya terminado mientras me llevo el pulgar a la boca.

Me ofrecí para un estudio sobre el dolor en la Universidad de Michigan, en un edificio al noreste del campus principal de la universidad en Ann Arbor. A medida que avanza el día, me someteran a pinchazos con agujas, apretones de piernas mientras usan la resonancia magnética, todo froma parte de una gran apuesta para comprender mejor la causa, la raíz del dolor de una persona y encontrar las mejores soluciones.

Conocer el dolor es urgente

Por suerte para mí, solo soy un control en este experimento y puedo llorar pidiendo piedad cuando quiera. Esta no es a situación de multitud de personas, 50 millones solo en los EE. UU. Tienen dolor crónico continuo, para ellos los tratamientos para paliar su dolor están muy lejos de ser los óptimos.

“Nuestros tratamientos para el dolor crónico son muy malos”, dice Richard E. Harris, neurocientífico del Centro de Investigación de Fatiga y Dolor Crónico de la Universidad de Michigan y coinvestigador del estudio, que en última instancia debería ayudar a mejorar los diagnósticos y terapias. Hoy en día, los médicos definen principalmente el dolor por su ubicación: el abdomen, la espalda baja, las articulaciones. Luego ofrecen tratamientos, generalmente antiinflamatorios u opioides, que con demasiada frecuencia no hacen nada a las células y moléculas que causan el daño a la persona. Un análisis reciente en el Journal of the American Medical Association encontró que los opioides reducen el dolor en un promedio de menos de un punto en una escala de 10 puntos, en una gran variedad de enfermedades crónicas.

Como parte del movimiento de la medicina de precisión y gracias a la tecnología moderna de imágenes cerebrales, los científicos están empezando a descifrar los diferentes tipos de dolor: qué los causa, cómo diagnosticarlos y cómo prescribir tratamientos adecuados. Recientemente, en 2017, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió un nuevo tipo de dolor, llamado nociplástico. Se caracteriza por la ausencia de daños en los nervios o tejidos donde duele.

Dan Clauw, director del centro del dolor de Michigan, es un apasionado en ayudar a las personas con este tipo de dolor incomprendido durante mucho tiempo, que podría ser la base de afecciones crónicas, como la fibromialgia, que afligen a millones de personas. Sus ojos azules destellan detrás de sus gafas mientras cruza el mundo para educar a otros médicos sobre el dolor nociplástico. Lleva una chaqueta azul marino y pantalones cuando nos reunimos para almorzar en mis sesiones de prueba, porque acaba de regresar de dar una presentación sobre la marihuana y el dolor. Bromea diciendo que sus colegas no lo reconocerian sin sus jeans habituales.
La obtención de imágenes del cerebro, junto con las pruebas de pinchazos del tipo que soporté, está comenzando a aportar datos que explican el problema y sugieren soluciones. Con el tiempo, este conocimiento ayudará a los científicos a desarrollar terapias más especificas adaptadas a la diversidad del dolor, para que los médicos puedan tratar mejor a los pacientes.

TAXONOMÍA DEL DOLOR

Clasificación del dolor

A grandes rasgos, el dolor se divide en tres categorías: nociceptivo, neuropático y nociplástico. («Noci-» es del latín «hacer daño»).

Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo es el resultado de la inflamación o el daño directo a los tejidos. Cuando el dispositivo de tortura aprieta mi pulgar, por ejemplo, los nervios sensibles al dolor notan la presión y entran en acción. Transmiten mensajes a mi médula espinal, que los envía a mi cerebro, y mi cerebro acaba diciendo «¡Ay!»
Este tipo de malestar suele ser de corta duración; el mío se disipa después de chuparme el pulgar por unos momentos. Sin embargo, el dolor nociceptivo también puede ser crónico; por ejemplo, en la osteoartritis, donde el cartílago de las articulaciones se desgasta y provoca el estiramiento de tendones y ligamentos, o por la inflamación continua de la artritis reumatoide.

Dolor neuropático

El dolor neuropático, por el contrario, ocurre cuando los propios nervios sensibles al dolor están dañados o irritados, de modo que envían un «¡Ay!» inapropiadas señales al cerebro. Por lo general, es el resultado de alguna lesión o enfermedad, como la diabetes o culebrilla (herpes zóster). Tambiénocurre cuando se pellizca un nervio, como en el caso del síndrome del túnel carpiano (se comprime un nervio en la muñeca. Suele ser de larga duración, a menos que se repare el daño.

Dolor nociplástico

El dolor nociplástico, el tipo recién hallado, no es el resultado de una inflamación o lesión obvia. Más bien, es como si el volumen del dolor está demasiado alta, no en el lugar del dolor en sí, sino más allá. El dolor nociplástico parece surgir en partes del sistema nervioso central (el cerebro o la médula espinal) que reciben, transmiten o procesan esas señales de «¡Ay!» . Estos nervios fallan, creando una sensación de dolor aunque nada este mal. La ubicación del problema, el sistema nervioso central, es la razón por la que Clauw prefiere llamarlo «sensibilización central». El ejemplo clásico es la fibromialgia, que causa dolor que parece provenir de músculos, tendones y articulaciones, a pesar de que el problema real está en el cerebro o la médula espinal.

Más de un dolor a la vez

Para complicar la situación, una persona puede tener más de un tipo de dolor al mismo tiempo. En 2012, la revista Pain publicó un informe del caso de una persona con dolor ardiente y punzante en ambos lados del cuerpo. El tratamiento con pregabalina, un medicamento para la epilepsia que también puede tratar el dolor neuropático y la sensibilización central, alivió el dolor en el lado derecho del cuerpo, pero no en el izquierdo.

Toda esta clasificación del dolor es algo más que un trabajo académico: debería ayudar a orientar cómo tratar a las personas.

Por ejemplo, un paciente con dolor de rodilla. Si el problema es nociceptivo, los antiinflamatorios o la cirugía de rodilla lo deberían ayudar. Pero si el problema es central, es probable que esos tratamientos no consigan controlar el dolor. Una mejor apuesta serían los medicamentos que pueden influir directamente en el sistema nervioso central que falla. Algunos antidepresivos, por ejemplo, actúan sobre los mensajeros químicos del cerebro, los neurotransmisores, que están involucrados en el dolor, alterando su señalización para apagar el mensaje «¡Ay!».

Tratamientos sin medicamentos

Los tratamientos sin medicamentos, como la acupuntura y la terapia cognitivo-conductual, también pueden ayudar porque influyen en la forma en que el cerebro percibe el dolor. La acupuntura aumenta la disponibilidad de receptores cerebrales que responden a los analgésicos naturales del cuerpo. Un análisis reciente en JAMA Internal Medicine de más de 6.000 personas que tomaban opioides encontró que tratamientos como la meditación, y la terapia cognitivo-conductual reducen el dolor y disminuyen las dosis de medicamentos necesarioss para controlarlo.

Las distinciones entre los tipos de dolor no son claras

Aunque el término «nociplástico» es nuevo, Clifford Woolf, neurobiólogo del Boston Children’s Hospital y de la Escuela de Medicina de Harvard, propuso el concepto por primera vez en 1983. Sin embargo, la idea ha tardado en hacerse popular. En la década de 1990, cuando Clauw comenzó a estudiar la fibromialgia, era una enfermedad tan vaga, tan desconcertante, que algunos médicos simplemente negaban su existencia.

Hoy en día, es más probable que se acepte la fibromialgia como una afección real. Pero muchos médicos todavía no aprecian cómo los problemas centralizados pueden ser la base del dolor, incluso cuando los síntomas parecen nociceptivos o neuropáticos, dice Clauw.

Las distinciones entre los tipos de dolor no son claras: si no se trata, el dolor nociceptivo puede sensibilizar el sistema nervioso, convirtiendo un problema temporal en dolor crónico nociplástico, por ejemplo. Clauw y sus colegas de Michigan creen que la sensibilización central se manifiesta en una miríada de afecciones, desde el síndrome del intestino irritable hasta el dolor pélvico crónico y la enfermedad del ojo seco. Y en el estudio en el que me inscribí, quieren aclarar la frecuencia con la que esto sucede y cómo los médicos podrían detectarlo en pacientes que se presentan pidiendo alivio para el dolor.

¿Cómo estudiar el dolor?

Con ese fin, el equipo ha inscrito a personas con tres trastornos de dolor diferentes que parecen nociceptivos o neuropáticos. Los científicos evaluarán su dolor antes y después de los tratamientos estándar. Si el dolor es de características centrales, los tratamientos no deberían funcionar; una decepción para los participantes, pero que eventualmente puede conducir a una mejor comprensión y tratamiento para ellos y otros como ellos.

Dos categorías de sujetos tienen lo que parece un dolor nociceptivo: aquellos con osteoartritis de cadera, que recibirán un reemplazo de cadera, y aquellos con artritis reumatoide inflamatoria, que serán tratados con medicamentos modernos. Un tercer grupo, las personas con síndrome del túnel carpiano, representan dolor neuropático y se someterán a cirugía para aliviar la presión sobre el nervio.

La diversidad del dolor

Pero si Clauw y su equipo tienen razón, entonces algunas de estas personas realmente sufrirán de sensibilización central, en lugar o además del problema nociceptivo o neuropático. Dos grupos de control ayudarán a descubrir eso: las personas con fibromialgia mostrarán a los investigadores cómo se ve la sensibilización central pura, y aquellos como yo, sin dolor crónico, representaremos el estado no central.

Una vez que se tengan todos los datos, los investigadores esperan que las características del dolor compartidas por las personas con fibromialgia y las demás cuyos tratamientos no funcionan, revelen una posible firma de sensibilización central.

Sin pruebas clínicas para el diagnóstico

El desafío es que no existe un simple análisis de sangre o radiografía que distinga un tipo de dolor de otro. “No existe una medida única que, por sí sola, represente dolor”, dice Woolf, autor de un artículo en la Annual Review of Neuroscience sobre el dolor causado por problemas en la maquinaria sensorial.

Para construir ese compuesto, los científicos deben recurrir a una variedad de mediciones indirectas. Entre ellas se incluye las respuestas a los golpes y pinchazos que me infligen a mí y a otros sujetos.

¿Cómo medir el dolor?

Esta pieza particular de la imagen, llamada prueba sensorial cuantitativa o QST, mide el umbral en el que una persona puede sentir una sensación determinada, como la presión, el calor o el frío, y cuándo esa sensación se vuelve dolorosa. Esto puede revelar cómo el sistema nervioso de una persona lidia con el dolor y cómo ese sistema puede estar descompuesto. Los defectos específicos en los nervios conducen a cambios específicos en las respuestas al dolor, lo que ayuda a los científicos a distinguir un tipo de dolor de otro.

Simple, pero revelador.

Por ejemplo, en el caso de la prueba de presión del pulgar, una persona con fibromialgia probablemente comenzaría a sentir dolor con alrededor de cuatro libras de presión. Clauw, que no tiene dolor crónico de ningún tipo y es relativamente insensible al dolor, dice que puede soportar hasta 18 libras de presión antes de que se vuelva incómodo. La persona promedio probablemente comenzaría a sentirse molesta con alrededor de ocho libras.

O hacer una prueba en la que me pinchan el antebrazo con una aguja. El dispositivo se retrae como el mango de un cuchillo de efectos especiales de Hollywood, por lo que no me perfora la piel, pero no es una sensación agradable; lo califico con un 7 de 100. Luego, recibo 10 golpes rápidos sucesivos. Esto duele más, lo califico como 32 de 100. Esta es una respuesta normal, si tuviera sensibilización central, probablemente habría encontrado la serie de 10 pinchazos mucho más dolorosa.

Además de diferenciar el dolor nociceptivo o neuropático del dolor centralizado, el QST también parece capaz de revelar subtipos. En una investigación publicada en 2017, tres consorcios europeos realizaron QST en 900 personas con diversas enfermedades de dolor, todas consideradas neuropáticas. Las pruebas separaron a los sujetos en tres grupos, y los autores del estudio predijeron cual sería el adecuado para diferentes tratamientos.

El primer grupo se caracterizó por déficits en la sensación al tacto, calor o pinchazos que normalmente serían dolorosos. Esto sugiere que la sensibilización central podría estar detrás del dolor en algunas de estas personas, dice la coautora del estudio Nadine Attal, especialista en dolor de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Los opioides, antiepilépticos o antidepresivos (usados ​​por los efectos sobre los nervios del dolor, no sobre el estado de ánimo) pueden ayudar, porque actúan en el cerebro.

El segundo grupo se definió por una sensibilidad extrema al calor y al frío, como la piel cuando se quema por el sol, lo que pone a los nervios sensibles al dolor en alerta máxima. Para este tipo de dolor neuropático, los medicamentos anestésicos locales como la lidocaína, el Botox o la capsaicina (una sustancia terapéutica de los pimientos picantes) pueden ser la opción correcta.

Las personas del tercer grupo eran particularmente sensibles a la presión y los pinchazos, y sus miembros a menudo informaron que el dolor es similar al ardor o las descargas eléctricas. Este era un grupo más complejo, dice Attal; ella piensa que los medicamentos tópicos o los antiepilépticos podrían ayudar. Pero ahora que los investigadores tienen las categorías mejor definidas, pueden probar directamente los medicamentos para encontrar lo que realmente funciona mejor para cada uno.

Obtener imágenes del dolor

Observar el cerebro con dolor también puede ayudar a los científicos a distinguir los tipos de dolor, aunque las respuestas no son claras. No hay un solo lugar donde el dolor ilumine el cerebro, dice Sean Mackey, jefe de la división de medicina del dolor de la Universidad de Stanford en California. Más bien, la respuesta al dolor se distribuye a través de un circuito que abarca varias áreas del cerebro.

La tarde del día como participante en el estudio del dolor, me conducen al campus norte de la universidad para una resonancia magnética. El técnico me coloca en un circulo vertical gris de la marca General Electric, del tamaño de un carrito de golf. El exterior está adornado con divertidas pegatinas de animales (muchos sujetos de otros estudios son niños), pero estas no hacen nada para aliviar la incomodidad de quedarme absolutamente quieta con la cabeza durante una hora y media.

Redes cerebrales

Mientras yacía allí, escuchaba los sonidos inarmónicos del escáner, el retumbe y los sonidos de las pistolas láser alienígenas, no pienso en nada en particular. No obstante, ciertas partes de mi cerebro extraen sangre al mismo tiempo, lo que sugiere que están actuando en sincronía. Estos se llaman redes.

Una en la que Harris y sus colegas están particularmente interesados ​​se llama red de modo predeterminado. Se enciende cuando estoy en reposo y mi mente vaga por temas que me atañen: lo que desayuné, o lo que estoy planeando para esta noche una vez que termine mi día de dolor.

Otra red que están viendo es la red de prominencia, que se enciende cuando una persona nota una nueva sensación, por ejemplo, el apretón del pulgar, para determinar a qué sensaciones merece la pena responder. Incluye la ínsula, un trozo de cerebro en forma de pirámide que Mackey y otros han relacionado con el dolor.

Normalmente, es poco probable que la ínsula y la red de modo predeterminado actúen al mismo tiempo. Pero Harris y sus colegas descubrieron que en las personas con fibromialgia, es mucho más probable que parpadeen en sincronía.

Eso tiene sentido, dice Rob Edwards, psicólogo del dolor en la Escuela de Medicina de Harvard y en el Hospital Brigham and Women de Boston. Para alguien que vive con dolor crónico, el dolor puede convertirse en una parte fundamental de su identidad.

Analgésicos personalizados

Sin embargo, es posible deshacer esta intrusión. Edwards está probando actualmente la terapia cognitivo-conductual, o TCC, en personas con fibromialgia. De ninguna manera está sugiriendo que su dolor, o cualquier dolor, sea imaginario, pero la terapia puede ayudar a las personas a lidiar mejor con el dolor e incluso a reducirlo.

Controlar y dominar

«Se trata de imponer una sensación de control y dominio», dice Bob Kerns, psicólogo del dolor de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, quien es coautor de un artículo en la Revisión anual de psicología clínica sobre el tratamiento psicológico del dolor crónico.

En el estudio, la terapia cognitivo conductual parece estar desenredando la prominencia y las redes de modo predeterminado en algunas personas con fibromialgia. Edwards predice que esas personas también experimentarán alivio del dolor.

Avances para la investigación clínica en fármacos

Ser capaz de pronosticar quién se beneficiará de un tratamiento determinado podría marcar una gran diferencia no solo para los pacientes, sino también en los ensayos clínicos de nuevos medicamentos analgésicos. Si los científicos prueban un analgésico en 100 personas, pero solo una fracción de esos sujetos realmente tiene el mecanismo del dolor que el medicamento puede tratar, el medicamento será un fracaso, incluso si es una superestrella para un subconjunto particular de pacientes. Esto ha sucedido «casi con certeza» en ensayos anteriores, dice Woolf.

Mackey imagina un futuro en el que los pacientes con dolor puedan ser evaluados para detectar el problema subyacente, quizás con los mismos tipos de pruebas a las que me sometí en la Universidad de Michigan, además de muchas más evaluaciones.

Por ejemplo, los científicos están analizando las terminaciones nerviosas de pequeñas muestras de piel de pacientes con dolor, y otros tienen como objetivo desentrañar el papel de la genética en el dolor crónico. Los cuestionarios simples también pueden ayudar a identificar los tipos de dolor, todo con el objetivo de recetar medicamentos adaptados al dolor específico de una persona.

La medicina aún no ha llegado a ese punto; de hecho, hace sólo 10 años Mackey habría llamado ciencia ficción a este escenario. “Estén atentos”, dice, “porque ya no es ciencia ficción. . . . Vamos a llegar allí

Amber Dance para Scientific American
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