dolor crónico y ejercicio

El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) anunció recientemente un cambio en su política de tratamiento del dolor, insta a los médicos a recetar terapias físicas y psicológicas a quienes sufren de dolor crónico en lugar de analgésicos en el control del dolor crónico primario.

Definición de dolor crónico primario

“Es importante dejar muy claro que estas nuevas pautas son para el manejo del dolor crónico primario. Esto significa dolor donde ninguna enfermedad subyacente explica de forma adecuada el impacto del dolor. Esto no descarta de ninguna manera la experiencia del dolor, sino para distinguir del dolor secundario causado por enfermedades del dolor que tienen vías claras.

Dolor crónico y ejercicio por Stephanie Tibbert

Stephanie Tibbert es profesora del curso de Maestría en Psicología del Deporte y el Ejercicio en AECC University College. Reflexiona sobre el potencial de estas terapias, y como cuando se adecuan específicamente a las personas que viven con dolor crónico, es una ayuda para controlar su enfermedad:

“En el dolor crónico primario, el dolor mismo se ha convertido en la enfermedad. Uno de los problemas del dolor crónico primario es que no se comprenden los mecanismos del dolor y, debido a que las experiencias de las personas con el dolor y las diversas formas en que comunican el dolor, la comprensión del dolor de las personas es una experiencia compleja «.

¿Qué problemas causan el dolor crónico?

“El dolor crónico no solo perjudica y altera el funcionamiento físico, sino que también tiene implicaciones sociales, económicas y psicológicas.

El dolor crónico influye de forma negativa en la vida diaria, el trabajo y las relaciones del individuo, todo lo cual contribuye a una disminución de la calidad de vida.

Además, debido a que el individuo tiene que vivir con dolor durante largos períodos de tiempo, aumenta la susceptibilidad a la ansiedad, la depresión y el aislamiento social.

Con la depresión, los síntomas como el estado de ánimo deprimido, los trastornos del sueño y el interés mermado en actividades que alguna vez fueron importantes son quejas comunes el dolor primario crónico, y todo esto claramente influye en la calidad de vida».

Desventajas de los analgésicos para el dolor crónico.

“Hay toda una serie de desventajas en el dolor crónico y el uso de analgésicos. Estas incluyen cómo el paciente tolera el medicamento, ya que los efectos secundarios pueden inducir a náuseas y efectos secundarios gastrointestinales, y en el caso de medicamentos a largo plazo, puede ser una preocupación añadida la adicción.

Los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos suelen ser desagradables, lo que conlleva a una baja adherencia a la medicación, lo que provoca un inadecuado alivio del dolor y por tanto más dolor. 

Para otra parte, aquella que los pacientes toleran la medicación, existe el riesgo de la tolerancia a la medicación y requieren medicación más fuerte para el alivio del mismo tipo de dolor. Los medicamentos más fuertes pueden producir efectos secundarios, lo que desemboca en un ciclo de alivio del dolor inadecuado o los inaceptables efectos secundarios».

Beneficio del ejercicio

“Algunos de los beneficios recogidos del ejercicio en el dolor crónico incluyen la reducción en la sensibilidad al dolor, alivio en las alteraciones del sueño y una mayor función física e independencia.

El ejercicio también reduce el riesgo de desarrollar enfermedades comórbidas como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis.

NICE está de acuerdo con las conclusiones del aumento en la literatura cientifica en que el ejercicio puede tener un efecto analgésico en personas con enfermedades de dolor crónico.

Debido a que el dolor crónico es complejo, y las respuestas son variables en los estudios centrados en el ejercicio con respecto a la reducción del dolor en las poblaciones con dolor crónico. En cualquier tratamiento para el dolor crónico, debido a que la experiencia es individual, la cantidad de alivio del dolor en un tratamiento también será individual.

En la población sin dolor, el ejercicio se asocia con hipoalgesia, que es una sensibilidad disminuida al dolor. Las personas que hacen ejercicio con dolor crónico también pueden desarrollar hipoalgesia. Este argumento no tienen una aceptación universal dentro de la investigación, pero se ha informado que la hipoalgesia inducida por el ejercicio es uno de los posibles mecanismos que pueden explicar la reducción de la sensibilidad al dolor después del ejercicio «.

Alivio de los síntomas

“El ejercicio y la actividad física pueden influir en varios síntomas del dolor crónico. La alteración del sueño, por ejemplo, es un síntoma común en el dolor crónico y el sueño no reparador se asocia con una mayor sensibilidad al dolor.

Se ha informado que la realización de actividad física, en poblaciones sin dolor y con dolor crónico, es evidente la mejora de la calidad del sueño y, por tanto, se reduce la sensibilidad al dolor asociada a las interrupciones del sueño. El ciclo continúa con sueño de mejor calidad y se reduce la sensibilidad al dolor, lo que hace que las personas sean más propensas a estar más activas.

La depresión y la ansiedad son síntomas comunes reportados en el dolor crónico, ambos se asocian a una mayor sensibilidad al dolor y a una menor tolerancia del dolor.

La actividad física y el ejercicio se asocia a mejoras en el estado de ánimo y a las problemáticas que desembocan en ansiedad.

La función física (cardiovascular, la independencia de la fuerza muscular, flexibilidad necesaria para la movilidad de las articulaciones) también se puede mejorar con varias formas de ejercicio; los estudios demuestran beneficios con ejercicios en piscinas de agua caliente, tai chi, yoga, actividades cardiovasculares y de fortalecimiento muscular».

Experiencia en la clínica de dolor crónico

“Asistí a una clínica de dolor crónico en el extranjero hace varios años, brindaba ayuda mediante intervenciones psicosociales.

Descubrimos que el dolor provocaba niveles que aumentaban la tensión muscular, lo que conducía a una mayor percepción del dolor; básicamente era una espiral negativa de tensión muscular, dolor y reducción de la actividad. Cuando trabajabamos con pacientes en la reducición de la tensión muscular, ya sea mediante ejercicio, técnicas de relajación o estrategias como la terapia cognitivo-conductual, muchos pacientes experimentaron una reducción en la percepción y la sensibilidad al dolor.

La reducción de los síntomas en el dolor derivó que más pacientes se sentian capaces de probar nuevos tratamientos de los que habían tenido recelo, como la sesión de ejercicio acuático o el entrenamiento de flexibilidad.

Un factor que fue particularmente importante fue el aspecto social de la clínica del dolor. Descubrimos que trabajar con individuos a su propio ritmo en un entorno social con pacientes que vivían historias similares entre los pacientes normalizaba algunas de sus preocupaciones.

La mayor interacción social aumentaba los sentimientos de independencia y autoeficacia porque con otros similares a ellos, también estaban probando nuevas estrategias».

Facilitar el ejercicio con dolor crónico 

“En la experiencia que he acumulado con personas con dolor crónico, siempre he tenido la sensación de que las personas quieren hacer ejercicio pero el dolor los inhibe.

Algunos pacientes sufren de forma comprensible ansiedad a que el ejercicio exacerbe su dolor, lo que induce a ese ciclo negativo que da como resultado una mayor experiencia de dolor.

Cuando cualquier individuo se enfrenta a un estímulo amenazante o que induce al miedo (por ejemplo, el ejercicio), a menudo encontramos que la tolerancia al dolor disminuye y, por lo tanto, cuando un individuo con dolor crónico se siente amenazado por el ejercicio o forzado a hacer ejercicio, el individuo puede mostrar una mayor sensibilidad al dolor conduciendo a una asociación inútil entre el dolor y el ejercicio. Queremos a toda costa evitar esto.

En las sesiones de ejercicio para el dolor crónico, los profesionales con experiencia son conscientes de que el dolor crónico no sigue un camino estándar y que se suceden muchos altibajos. El paciente debe estar en el centro del tratamiento, por lo que cada sesión de ejercicio deberá ser flexible y adaptarse a la persona donde se encuentre ese día, en lugar de ceñirse a las sesiones planificadas previamente diseñadas con el único objetivo de cumplir con las pautas de actividad física.

La actividad física debe enfocarse en aliviar la ansiedad y el miedo. Tratar de desarrollar una experiencia placentera que de alguna manera mejorará la función física, y que no exacerbará el dolor”.

Las preocupaciones del tratamiento

“La relación entre el médico y el paciente debe ser de apoyo y colaboración, los médicos deben conocer lo suficientemente bien a sus pacientes como para saber cuándo deben evitar que las personas realicen demasiada actividad y saber cuándo escuchar y proporcionar actividades de reducción del dolor.

Medir y cuantificar el dolor es difícil porque el dolor se experimenta y se comunica de diversas formas, por lo que trabajar con personas con dolor crónico significa que los médicos deben comprender los mecanismos psicológicos y biológicos del proceso del dolor.

Los profesionales ahora pueden usar las nuevas pautas de NICE para desarrollar sesiones de ejercicio personalizadas e individuales, pero con un enfoque en cada paciente en cada sesión, incluyendo las preferencias de su paciente y sus objetivos de actividad física.

Existe mucha preocupación en varias áreas con respecto a las nuevas pautas de NICE de que las personas que dependen de la medicación en el tratamiento del dolor crónico se quedarán sin medicación. 

“Otra preocupación comprensible es la falta de instalaciones y el número limitado de especialistas rehabilitadores con conocimientos en dolor crónico que pueden desarrollar y ofrecer programas de ejercicios adecuados y personalizados para las personas con dolor crónico.

«Será un marco interesante de observación y ver cómo estas nuevas pautas se desarrollaran y llevaran a la práctica».

Photo by Andraz Lazic on Unsplash

diagnóstico y tratamiento del dolor crónico

Mariana Branco de Pain Alliance Europe expone cuestiones relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico.

Cuando hablamos de diagnóstico y tratamiento del dolor crónico, debemos comenzar desde el principio. La simple razón de esto es que, antes de que pueda comenzar a hablar sobre el diagnóstico o el tratamiento, se necesita saber si alguien tiene dolor crónico. 

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor crónico como: ‘Dolor que se extiende más allá del período de curación del tejido y / o con niveles bajos de patología identificada que son insuficientes para explicar la presencia y / o extensión del dolor y ha persistido durante más de tres meses.

También necesitamos conocer la nueva clasificación del dolor según la última Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), que describe el Dolor Primario Crónico y el Dolor Secundario Crónico.

El dolor secundario crónico se divide en seis subcategorías:

  • dolor crónico relacionado con el cáncer,
  • dolor crónico posquirúrgico o postraumático,
  • dolor neuropático crónico,
  • dolor orofacial o de cabeza secundario crónico o ,
  • dolor visceral secundario crónico y
  • dolor musculoesquelético secundario crónico.

Sigue siendo difícil para un profesional de la salud diagnosticar el dolor crónico, ya que no hay herramientas fáciles a mano para hacerlo. Los controles de rutina como la presión arterial, análisis de sangre, radiografías o resonancias magnéticas no muestran la existencia de dolor crónico. No se dispone de una prueba sencilla. 

Aquí tenemos el primer obstáculo: no existen criterios para establecer la existencia de dolor crónico.

Una encuesta realizada por Pain Alliance Europe (PAE) en 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de 3.490 pacientes de 17 países europeos 1 , muestra que este es un problema importante. Uno de cada cinco pacientes contestó que tuvo que esperar más de 10 años para obtener un diagnóstico. Este lapso de tiempo empieza a contar desde la primera vez que vieron a un profesional de la salud. Casi siete de cada 10 pacientes tuvieron que esperar más de 12 meses para obtener un diagnóstico.

Basado en los criterios de la IASP, los pacientes con dolor crónico de larga duración viven con dolor mucho antes de tener un diagnóstico. Un punto a destacar negativo es el hecho de que las personas que sufren dolor crónico suelen esperar demasiado antes de consultar a sus médicos. Los motivos pueden encontrarse en convencerse de no necesitar ayuda, alimentadas por el estigma que rodea al dolor crónico. Algunos razonamientos abarcan expresiones como: ‘Envejezco, así que tengo que tener algo de dolor’, ‘No quiero molestar a nadie, perseveraré,’ Descansaré, pasará haciendo menos ‘ o «No voy al médico cada vez que me duele», «Nadie puede entender por lo que estoy pasando».

Finalmente, tengo un diagnóstico: ¿a dónde voy a partir de aquí?

Dado que el dolor y el dolor crónico son tan antiguos como el mundo, cabría esperar que con el tiempo se hubieran desarrollado buenas prácticas para abordar este problema; sin embargo, esto no es así. ¿Por qué sucede esto?

El dolor crónico es un problema de salud complejo. 

Tiene elementos biológicos, psicológicos, sociales y económicos. Todas estas facetas están interrelacionadas y la relación entre ellas depende de las circunstancias, expectativas y capacidades de cada individuo. Ene ste punto solo se está hablando desde la perspectiva de la persona con dolor crónico. 

Esta interacción, además, estará influenciada por la forma en que la sociedad ve a esa persona y como la persona tiene habilidades para salvar ese escrutinio. Otro desafío importante para las personas con dolor crónico es tener la garantía de permanecer en su trabajo o poder acceder a un nuevo trabajo ajustado a sus capacidades. Esto tiene un gran impacto en su independencia económica.

Estas son las razones por las que no se han desarrollado terapias eficaces universales para todos. A lo largo del tiempo se ha ido desarrollando, a medida que el mundo científico empieza a darse cuenta de que una persona es más que un simple cuerpo dividido en partes, son los programas multidisciplinares. Pero incluso estos programas no satisfacen las necesidades dispares de todos los pacientes y, a menudo, se desarrollan sin la participación de sus representantes o pacientes de dolor crónico.

La encuesta de PAE1 encontró que a casi cuatro de cada 10 encuestados no se les ha ofrecido ninguna terapia adicional, sino que permanecen bajo la supervisión de su médico de cabecera. Si esto no fuera lo suficientemente decepcionante, a los que se les ofreció una terapia ocho de cada 10 no quedaron satisfechos, informando que no cumplió con sus expectativas.

Hemos estado abordando los aspectos biológicos del dolor crónico y qué hacer al respecto. Sin embargo, sabemos que existen otros componentes que influyen en la calidad de vida de las personas con dolor crónico. 

Factores sociales en el dolor crónico

Los factores sociales juegan un papel importante en esto: la situación familiar del paciente, cómo reaccionan sus vecinos, amigos, parientes y empresarios, etc. , además de las situaciones cotidianas que afrontan los pacientes con sus deficiencias. La forma en que la sociedad y los empresarios abordan el trato hacia las personas con dolor crónico ha sido el objetivo de una encuesta por PAE realizada en 2019 sobre dolor y estigma 2 ; y los resultados son, francamente, impactantes.

En los entornos familiares, el entorno en el que las personas deben esperar sentirse «seguras», los pacientes con dolor crónico informaron que se enfrentan a un trato estigmatizado. De los empresarios, la tasa es más de cuatro de cada 10. De familiares y amigos, es de más de seis de cada 10. Incluso del trato recibido por los cuidadores, tres de cada 10 pacientes informan sentirse estigmatizados.

Está claro que todas estas circunstancias pueden contribuir a problemas psicológicos como depresión, ansiedad e incluso intentos de suicidio.

Pero el estigma asociado al dolor crónico no se encuentra solo en el entorno familiar, está en todas partes. Las personas informan vivirlo por parte de los profesionales sanitarios, empresarios y compañeros de trabajo, en actividades deportivas y de ocio, en restaurantes y lugares similares, incluso en lugares públicos en general donde la interacción es anónima. Es un problema social importante, agravado por la realidad de que es invisible.

Influencia de la pandemia

En la actualidad, el mundo se enfrenta a una pandemia sin precedentes. Las personas con dolor crónico son personas normales, también sienten los efectos de las restricciones.

PAE acaba de completar una encuesta en profundidad sobre las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en las personas con dolor crónico 3 . Los resultados aglutinados muestran la gravedad de los efectos. La calidad de vida general antes del inicio de la pandemia estaba en un promedio del 6,66 en una escala de 0 a 10. Ahora, después de un año de pandemia, esa calidad de vida ha caído a un promedio de 5,15, una disminución del 22%.

La mitad de los encuestados han informado de un aumento en la intensidad del dolor, la mitad informa de un peor sueño y dos de cada tres informaron de un peor estado de ánimo. Sin embargo, el hecho más alarmante fue que casi tres de cada 10 personas informan que no tenían a nadie con quien hablar sobre sus problemas.

Resumen

1 El mayor problema para la persona con dolor crónico es el diagnóstico rápido, certero y obtener una terapia adecuada a la medida de sus circunstancias personales.

2 Desde la perspectiva de las políticas, es imperativo que los Estados miembros de la UE adopten la definición de dolor crónico de la CIE-11 y que exista una hoja de ruta paneuropea clara sobre cómo lograrlo. Es fundamental que los investigadores puedan recuperar los datos para desarrollar opciones de intervención específicas.

3 Desde una perspectiva de prevención, es importante que se inicie una campaña pública a largo plazo para que las personas vayan a visitar a su médico antes y se pueda prevenir la «cronificación» del dolor.

4 Para la sociedad, es importante iniciar una aceptación creciente de que hay personas en la sociedad que son menos afortunadas, pero que sin embargo merecen un lugar en la sociedad sin prejuicios.

Cuando esto suceda, notaremos que los costes relacionados con el dolor crónico disminuirán, la situación económica del individuo mejorará y la sociedad en general se beneficiará.

Mariana Branco
Coordinadora de Asuntos de la UE
Pain Alliance Europe

  1. https://www.pae-eu.eu/wp-content/uploads/2017/12/PAE-Survey-on-Chronic-Pain-June-2017.pdf
  2. Encuesta PAE 2019 – short.indd (pae-eu.eu)
  3. Breve-Report-PAE-in-depth-survey-on-Covid-19-and-CP.pdf (pae-eu.eu)

dolor crónico primario

El dolor crónico primario cuenta con nuevas recomendaciones desde NICE que instan a ofrecer alternativas en la variedad de tratamientos existentes para personas con dolor primario crónico y pide a los profesionales de la salud que reconozcan y traten el dolor de una persona como válido y exclusivo para ellos.

¿Qué es NICE?

NICE (Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia) es un organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido.

A las personas con dolor crónico primario se les debe ofrecer una variedad de tratamientos para ayudarles a controlar su condición, dijo NICE en su guía sobre la evaluación y el manejo del dolor crónico publicada hoy (7 de abril 2021).

El Dr. Paul Chrisp, director del Centro de Directrices de NICE, dijo: “Queremos que esta directriz marque una diferencia positiva para las personas con dolor crónico, sus familias y cuidadores».

“Destaca que comprender cómo el dolor está afectando la vida a una persona y los que la rodean y saber qué es importante para la persona es el primer paso para desarrollar un plan de atención y apoyo eficaz que reconozca y trate el dolor de una persona como válida y única para ellos «.

El dolor que dura más de 3 meses se conoce como dolor crónico primario. En el Reino Unido, la prevalencia del dolor crónico es incierta, pero es común y afecta quizás a entre un tercio y la mitad de la población. Se desconoce la prevalencia del dolor primario crónico, pero se estima que está entre el 1 y el 6% en Inglaterra. 

Diferencias entre dolor crónico primario y dolor crónico secundario

El dolor crónico causado por una afección subyacente (por ejemplo, osteoartritis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, endometriosis) se conoce como dolor secundario crónico. Cuando no está clara la causa del dolor, se denomina dolor crónico primario.  

El dolor crónico primario (caracterizado por alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa) y se plantea como una enfermedad en sí misma; y el dolor crónico secundario, que es una entidad donde el dolor es un síntoma de una condición clínica subyacente.

Aunque la guía NICE cubre la evaluación y el desarrollo de un plan de atención y apoyo para todos los tipos de dolor crónico, se centra en los tratamientos para el dolor crónico primario. No está cubierta en esta guía el manejo del dolor como parte de los cuidados paliativos.

Enfásis en la toma de decisiones compartida

La guía enfatiza en la necesidad de una toma de decisiones compartida, colocando a los pacientes en el centro de su atención y fomentando una relación de colaboración y apoyo entre los pacientes y los profesionales de la salud. Destaca la importancia de que los profesionales de la salud comprendan cómo la vida de una persona con dolor ve afectada su vida, entre ellos el trabajo y el tiempo libre, las relaciones con la familia y los amigos y el sueño.

La guía recomienda que se desarrolle un plan de atención y apoyo basado en como las actividades diarias produce efectos en el dolor , así como en las preferencias, habilidades y objetivos de la persona. También destaca la importancia de ser honesto con la persona sobre la incertidumbre del pronóstico.

La guía hace recomendaciones para tratamientos que han demostrado ser efectivos en el manejo del dolor primario crónico. Estas recomendacione incluyen programas de ejercicio y terapias psicológicas así como la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Otra opción que se recomienda es la acupuntura.

Fármacos en dolor crónico primario

Las personas con dolor crónico primario no deben comenzar con medicamentos de uso común, como paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, benzodiazepinas u opioides. Esto se debe a que hay poca o ninguna evidencia de que influyan en la calidad de vida, el dolor o la angustia psicológica de las personas, pero pueden causar daños, incluida una posible adicción.

La guía recomienda que se pueda considerar un antidepresivo en personas mayores de 18 años o más para controlar el dolor primario crónico, después de una discusión completa de los beneficios y los daños. Esto se debe a que la evidencia muestra que los antidepresivos pueden ayudar con la calidad de vida, el dolor, el sueño y la angustia psicológica, incluso en ausencia de un diagnóstico de depresión.

El Dr. Chrisp agrega: “Esta guía es muy clara al resaltar que, según la evidencia, para la mayoría de las personas es poco probable que algún tratamiento farmacológico para el dolor primario crónico, además de los antidepresivos, exista un equilibrio adecuado entre los beneficios que puedan ofrecer y los riesgos que se asocian a ellos.

Lograr una comprensión de cómo el dolor está afectando la vida de una persona y a quienes la rodean y saber qué es importante para la persona es el primer paso para desarrollar un plan de atención y apoyo eficaz. Dr. Paul Chrisp, director del Centro de Directrices de NICE

“Pero la gente no debe preocuparse por que les pidamos que dejen de tomar sus medicamentos sin brindarles opciones alternativas, más seguras y más efectivas. En primer lugar, las personas que están tomando medicamentos para tratar su dolor primario crónico que no se recomiendan en la guía deben pedirle a su médico que revise su prescripción como parte de la toma de decisiones compartidas.

 Esto podría implicar acordar un plan para continuar tomando sus medicamentos si brindan un beneficio en una dosis segura y/o pocos daños, o apoyo para que reduzcan y suspendan el medicamento si es posible. Al tomar decisiones compartidas sobre si dejar de fumar, es importante que cualquier problema asociado con la abstinencia sea discutido y abordado adecuadamente «

Nick Kosky, presidente del comité de directrices ypsiquiatra consultor de Dorset HealthCare NHS University Foundation Trust dice: “Es comprensible que las personas con dolor crónico esperen un diagnóstico claro y un tratamiento eficaz. Pero su complejidad y el hecho de que tanto los médicos de cabecera como los especialistas encuentran que el dolor crónico es muy difícil de manejar, se traduce en que a menudo esto no es posible.

Todas las personas con dolor crónico experimentan el dolor de manera diferente, por lo que creo que cuantas más opciones haya disponibles para ayudar a las personas a manejar su dolor de manera efectiva, mejor. Lucy Ryan, representante de pacientes en el comité de directrices

«Esta guía subraya la importancia de la evaluación adecuada, la elección cuidadosa de los medicamentos, los programas de ejercicio, las terapias psicológicas y la consideración de la acupuntura para mejorar la experiencia y los resultados de la atención de las personas con dolor crónico primario».

Lucy Ryan, representante del comité de pacientes de estas directrices, explica: “ Esta directriz proporcionará más consistencia en el tratamiento y apoyo en el NHS para las personas que experimentan dolor crónico. Me complace que haya destacado los riesgos potenciales de algunos de los medicamentos que se usan para tratar el dolor primario crónico, ya que creo que las personas a veces no son conscientes de ellos. 

También me complace que la guía proporcione opciones de tratamiento alternativas y que se hayan identificado lagunas en la investigación. Espero que esto signifique que después de más investigaciones en el futuro se incorporarán muchas más opciones para las personas que manejan el dolor primario crónico. Todas las personas con dolor crónico experimentan el dolor de manera diferente, por lo que creo que cuantas más opciones estén disponibles para ayudar a las personas a manejar su dolor de manera efectiva, sea mejor «.

NICE también está redactando pautas sobre la toma de decisiones compartida y la prescripción segura y el manejo de la abstinencia de medicamentos asociados con la dependencia o los síntomas de abstinencia. Se espera que estas pautas se publiquen en junio de 2021 y noviembre de 2021, respectivamente.

Comunicado de NICE
Guía NICE para Profesionales
La nueva clasificación internacional de enfermedades
(CIE-11) y el dolor crónico. Implicaciones prácticas (2019)

Enfermedades reumáticas y disfunciones cognitivas

¿Qué relación existe entre las enfermedades reumáticas y disfunciones cognitivas? El deterioro cognitivo puede ser un problema constante en los pacientes con enfermedades reumáticas, como el lupus. Conseguir un diagnóstico adecuado incluye una batería de pruebas, dice Noa Shwartz, médico-investigador de la Facultad de Medicina Albert Einstein de Nueva York.

El Dr. Shwartz habló sobre este tema en la Reunión anual del Congreso de Reumatología Clínica Este celebrado a principios de este mes. (Septiembre 2020)

Relación enfermedades reumáticas y disfunciones cognitivas

«Es un tema que está bajo la sombra del misterio», dice la Dra. Noa Shwartz, en declaraciones realizadas en la reunión anual del Congreso de Reumatología Clínica East 2020. «Se reporta que incluso el deterioro cognitivo leve es perjudicial en la funcionalidad diaria de los pacientes con lupus que lo identifican como una de las principales quejas de su enfermedad, lo que perjudica directamente su calidad de vida».

Las enfermedades reumáticas se relacionan con frecuencia con la disfunción cognitiva, además se vincula con los corticosteroides, la ciclofosfamida y el metotrexato, dice la Dra. Shwartz.

Para el diagnóstico, el estándar de oro sigue siendo una batería completa de pruebas, un proceso que puede llevar horas y «no es una herramienta de cabecera», dijo la Dra. Shwartz.

También recomienda la Métrica de Evaluación Neuropsicológica Automatizada (ANAM), un examen autoadministrado que generalmente se completa en aproximadamente 40 minutos. La Métrica de Evaluación Neuropsicológica Automatizada se puede hacer de una sola vez y no es proclive a confusiones como el dominio del idioma.

Para una opción aún más simple, la Herramienta de Evaluación Cognitiva de Montreal es un cuestionario de una página que tarda entre 5 y 10 minutos en completarse y se puede utilizar para descartar una discapacidad.

¿Cómo manejar la disfunción crónica?

Cuando la disfunción es crónica, la Dra. Shwartz recomienda el ejercicio y la rehabilitación neurocognitiva, un enfoque que elogió en parte por el alto nivel de satisfacción del paciente.

Añade que los suplementos de aceite de pescado se muestran prometedores en los primeros estudios para abordar el estrés oxidativo y la pérdida de ácidos grasos omega-3, aunque todavía es demasiado pronto para sacar conclusiones.

Mejorar las capacidades diagnósticas y terapéuticas

“Es probable que varias vías conduzcan a identificar la disfunción cognitiva y es importante seguir explorando estas vías para mejorar nuestras capacidades diagnósticas y terapéuticas”, dice la Dra. Shwartz.

Dra. Noa Shwartz CONGRESS OF CLINICAL RHEUMATOLOGY 2020

tratamiento del dolor agudo

Una nueva guía clínica para médicos de atención primaria desaconseja el uso de medicamentos opioides en el tratamiento del dolor agudo (no dura más de seis meses) si la causas son: dolor muscular, esguinces de articulaciones y otras lesiones musculoesqueléticas que no afectan la zona lumbar.

Guía de tratamiento del dolor agudo

Las guía clínica ha sido realizada de forma conjunta por el Colegio de Médicos Estadounidense (ACP) y la Academia de Médicos de Familia Estadounidense (AAFP), en su total representan a casi 300,000 médicos de los EE. UU.,

Primeras pautas para el tratamiento del dolor agudo

Como terapia de primera línea del tratamiento del dolor agudo recomiendan el uso de cremas y geles tópicos para el dolor, que contengan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otros tratamientos recomendados incluyen AINE orales, paracetamol, acupresión específica o estimulación nerviosa transcutánea (TENS).

Las lesiones musculoesqueléticas, como las de tobillo, cuello y rodilla, suelen tratarse de forma ambulatoria. En 2010, fueron más de 65 millones de visitas médicas en los EE. UU., Con un costo anual de tratamiento que se estima en más de 176 mil millones de dólares.

«Como médicos, este tipo de lesiones y el dolor asociado son extremadamente comunes, y debemos abordarlos con los mejores tratamientos disponibles para el paciente. La evidencia muestra que existen tratamientos de calidad disponibles para el dolor causado por lesiones musculoesqueléticas agudas que no incluyen el uso de opioides «, dijo la Doctora Jacqueline Fincher, presidenta del colegio de médicos estadounidense.

La guía recomienda analgésicos tópicos para dolores musculares y esguinces articulares

La nueva guía, publicada en Annals of Internal Medicine, recomienda los AINE tópicos, con o sin mentol, como la terapia de primera línea para el dolor agudo por lesiones musculoesqueléticas no lumbares. Los AINE tópicos fueron calificados como los más efectivos para la reducción del dolor, recobrar la función física, la satisfacción con el tratamiento y aliviar los síntomas.

¿Opioides en el tratamiento del dolor agudo?

Los opioides, incluido el tramadol, solo se recomiendan en casos de lesión grave o intolerancia a las terapias de primera línea. Si bien es eficaz para tratar el dolor, la guía advierte que una «gran cantidad» de los pacientes que reciben opioides para el dolor agudo terminan tomándolos a largo plazo.

Los tratamientos que se han encontrado ineficaces para el dolor musculoesquelético agudo incluyen la terapia con ultrasonido, la acupresión no específica, el ejercicio y la terapia con láser.

«Esta guía no tiene la intención de proporcionar un enfoque único en el control del dolor agudo no lumbar», dijo Gary LeRoy, MD, presidente de AAFP. «Nuestro principal objetivo consiste en proporcionar un marco sólido y transparente para guiar a los médicos de familia en la toma de decisiones compartida con los pacientes».

Directriz basada en investigaciones canadienses

Curiosamente, la guía para los médicos estadounidenses se basa en revisiones de más de 200 estudios clínicos realizados por investigadores canadienses de la Universidad McMaster en Ontario, que desarrollaron la guía de prescripción de opioides de Canadá. La guía canadiense, que recomienda no usar opioides como tratamiento de primera línea, se basa en la controvertida guía de opioides de 2016 de los CDC.

Después de revisar los datos de más de 13 millones de reclamaciones a seguros en los EE. UU., Los investigadores de McMaster estimaron que el riesgo de uso prolongado de opioides después de una receta para el dolor agudo era del 27% para los pacientes de «alto riesgo» y del 6% para la población general.

«Los opioides se recetan con frecuencia para lesiones musculoesqueléticas agudas y pueden desembocar en un uso crónico con los daños consiguientes», dijo John Riva, doctor en quiropráctica y profesor clínico asistente en el Departamento de Medicina Familiar de McMaster. «Los objetivos potencialmente importantes para reducir las tasas de uso persistente de opioides son evitar recetar opioides para este tipo de lesiones a pacientes con trastorno por uso de sustancias (pasado o actual) y, cuando se prescriben, restringir la duración a siete días o menos y a las dosis más bajas».

Riva y sus colegas informan que los pacientes también tienen un mayor riesgo de uso a largo plazo si tienen antecedentes de trastornos del sueño, intentos de suicidio o autolesiones, nivel socioeconómico más bajo, ingresos familiares más altos, residencia rural, nivel de educación más bajo, discapacidad, haber sufrido un accidente automovilístico y ser beneficiario de Medicaid.

Un historial de abuso de alcohol, psicosis, trastornos del estado de ánimo episódicos, obesidad y no trabajar a tiempo completo «no se asociaron constantemente con el uso prolongado de opioides».

La investigación de McMaster, también publicada en Annals of Internal Medicine, fue financiada por el National Safety Council (NSC), grupo de defensa de pacientes sin fines de lucro en los EE. UU. Este es apoyado por las principales corporaciones y aseguradoras. El NSC lleva luchando durante mucho tiempo en contra del uso de analgésicos opioides, diciendo que «no eliminan el dolor, eliminan a la gente«.

Clinical Guidelines18 Aug 2020
Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non–Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians
covid 19 dolor

Covid-19 Dolor después de la tormenta? A fines de 2019, el Comité de Salud de Wuhan alertó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un grupo de pacientes con neumonía de etiología desconocida [1]. La etiología resultó ser una nueva variante de la familia de virus Coronaviridae, que incluye los virus responsables del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

Debido a que este nuevo coronavirus (CoV) se aproxima genéticamente al virus responsable del brote de SARS (coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV]), el Comité Internacional de Taxonomía de Virus denominó a este nuevo virus como síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV -2) y su enfermedad humana asociada a coronavirus 2019 (COVID-19). [1] El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró pandemia esta emergencia sanitaria mundial [2,3].

Hasta ahora, los esfuerzos clínicos y de investigación se han centrado principalmente en la etiología, el diagnóstico preciso y el tratamiento agudo eficaz de COVID-19, y pocos reconocen, y mucho menos abordan las inevitables consecuencias a largo plazo de sobrevivir a la manifestación más grave de la enfermedad, la enfermedad aguda. síndrome de dificultad respiratoria aguda(SDRA). [4]

El SDRA se caracteriza por insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados pulmonares bilaterales que a menudo requieren intubación traqueal y ventilación mecánica. Aproximadamente el 5% de los pacientes que dan positivo en la prueba de COVID-19 desarrollan una forma grave de la enfermedad que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), de los cuales dos tercios desarrollan SDRA. La tasa de supervivencia para los pacientes con COVID-19 con SDRA e ingreso en la UCI es de aproximadamente 25%. [5]

Al 27 de abril de 2020, hay 2.878.196 casos confirmados de COVID-19 en más de 213 países o áreas y 198.668 muertes asociadas (6,9%) en todo el mundo. [6] En el peor de los casos, hasta el 29% de la población de los EE. UU. (96 millones de personas) se infectará y alrededor de 1 millón necesitará apoyo en la UCI. [7] Si se extrapolan estos datos, COVID-19 podría infectar a 2.300 millones de personas en todo el mundo, de los cuales 23 millones necesitarían UCI y alrededor de 15 millones de pacientes con SDRA. [7]

Si el mismo 25% de los pacientes con SDRA e ingreso en la UCI sobreviven, aproximadamente 3,7 millones de pacientes serán dados de alta del hospital. Estos sobrevivientes experimentarán las complicaciones crónicas que resultan de la estancia hospitalaria prolongada, la inmovilidad, la ventilación mecánica a largo plazo y las secuelas de salud mental. [7]

Los sobrevivientes de SDRA pueden desarrollar un trastorno que se caracteriza por fatiga persistente, debilidad y tolerancia limitada al ejercicio (definida como la distancia caminada en 6 minutos). [8,9] Esta tolerancia limitada al ejercicio está relacionada con el uso de corticosteroides sistémicos para tratar la enfermedad y disfunción multiorgánica durante la estancia en UCI.

Covid-19 Dolor crónico

En estos supervivientes se desarrollará dolor crónico y debilidad. [9] Hasta la fecha, los recursos se han concentrado en los esfuerzos para prevenir la propagación y tratar el COVID-19. Es necesario intensificar los esfuerzos concomitantes para estudiar la epidemiología y el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), el dolor crónico, los trastornos del sueño, la fibromialgia y la fatiga en los sobrevivientes de COVID-19.

El primero son los efectos psicológicos de un ingreso prolongado a la UCI sobre el sueño y el estado de ánimo / afecto. La admisión en la UCI puede provocar una exacerbación de los problemas de salud mental del paciente, incluida una sensación de vacío debido a la separación y el aislamiento de la familia y los amigos, la sedación prolongada, la ruptura de la red social y la ansiedad por problemas de salud graves y supervivencia. [ 9] El segundo es la atrofia muscular debido a la inmovilidad e inflamación general y tropismo neurológico con CoV. [9,10]

Como fue el caso del SARS, COVID-19 ha dado lugar a que un gran número de pacientes ingresen en el hospital y desarrollen SDRA. Los trastornos crónicos surgen durante el primer año después de la recuperación aguda del SDRA. El dolor crónico después de la recuperación de la enfermedad aguda puede impedir que algunos pacientes regresen al trabajo, lo que hace necesario cambiar de profesión o incluso retirarse por completo de cualquier trabajo [11].

Es de destacar que solo el 16% de los sobrevivientes de SDRA regresan al trabajo 3 meses después del alta de la UCI, el 32% después de 6 meses y el 49% después de 12 meses. [9] La probabilidad de que el paciente quede desempleado está determinada por la edad del paciente y la duración de la hospitalización. [8] Además, el índice de Barthel medio en los sobrevivientes de SDRA 6 meses después del alta de la UCI (82,3 ± 22,9) es significativamente menor que el de los pacientes sin SDRA (89,6 ± 23,2) (P = 0,007). [8] La pérdida de la autosuficiencia y la autoestima agravan las secuelas de salud mental.

El desafío de reintegrar a los sobrevivientes de SDRA del COVID-19 al lugar de trabajo es vital para la recuperación de las economías locales, regionales y nacionales. En la actualidad, los sistemas de atención de la salud y los gobiernos están comprensiblemente enfocados en manejar la fase aguda de la enfermedad, mejorar la tasa de supervivencia y disminuir la tasa de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, los médicos y los formuladores de políticas de salud deben comenzar a formular estrategias para abordar y mejorar las secuelas de salud mental a largo plazo del COVID-19. [12]

La primera y estrategia más inmediata es identificar a las personas que corren un mayor riesgo de desarrollar TEPT después de un desastre natural de este tipo (por ejemplo, las personas con problemas de salud crónicos y estrés emocional) antes de que ocurra el desastre. Luego, apuntar a los programas de apoyo y recursos para mitigar el PTSD y otros problemas de salud mental, en caso de que se desarrollen después del desastre natural como una pandemia. [13]

trastorno de estrés postraumático

La experiencia anterior sugirió que hasta un 30% de los sobrevivientes de SDRA desarrollan TEPT, siendo los pacientes ancianos con depresión preexistente y los grupos socioeconómicos bajos los más gravemente afectados. [9] En un informe de Canadá, el PTSD fue mayor en los trabajadores de la salud asociados con las órdenes de la cuarentena del SARS. Esto no es sorprendente considerando el enorme estrés que soportaron los trabajadores en primera línea durante la atención de los pacientes con SARS, que se vio agravado por el estrés de permanecer en estricta cuarentena entre los turnos de hospital [10].

En aquellos que desarrollaron estas secuelas de salud mental, los síntomas persistieron durante al menos 4 años después del brote de SARS y otros desastres naturales; es probable que se observe un patrón similar después de la pandemia de COVID-19. [10] Anticipar los riesgos que plantea una pandemia de COVID-19 tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud debe impulsar a las autoridades a movilizar recursos para estos fines y a convocar equipos multidisciplinarios a medida que la pandemia surge y comienza a disiparse, para identificar a los pacientes y proveedores más vulnerables, y para gestionar longitudinalmente sus problemas de salud mental.

Desarrollo de dolor crónico y fibromialgia

La segunda estrategia es monitorear a los sobrevivientes de SDRA por COVID-19 para identificar factores de riesgo para el desarrollo de TEPT, dolor crónico y un síndrome similar a la fibromialgia. [14] Sin embargo, esta vigilancia también debe incluir herramientas terapéuticas (farmacológicas, psicológicas y ocupacionales) destinadas a atenuar el riesgo de desarrollar un síndrome de dolor y sus secuelas. Durante el estadio inicial en la UCI, es necesario ahorrar opioides básicos, por ejemplo, el uso de agonistas α2 para prevenir la dependencia de opioides después del alta de la UCI. [15]

Otras medidas preventivas incluyen rehabilitación física temprana para mantener el rango de movimiento completo de las articulaciones y mitigar la atrofia muscular, realidad virtual para distraer a los pacientes del dolor y musicoterapia para mejorar el sistema opioide endógeno. [15] Después del alta hospitalaria, se debe realizar un seguimiento de los sobrevivientes de SDRA para garantizar que se instituya un plan de terapia cognitiva integrado para el TEPT con medicamentos para la depresión y los trastornos del sueño.

La tercera y última estrategia debe centrarse en la planificación de estudios multidisciplinarios y multicéntricos para identificar la prevalencia y la historia natural (trayectoria clínica) de la discapacidad física y psicológica, incluido el dolor crónico y otras secuelas a largo plazo, en los sobrevivientes de SDRA por COVID-19 para evaluar la eficacia de los tratamientos proporcionados.

Los pacientes con COVID-19 que sobreviven al SDRA tienen más probabilidades de verse gravemente afectados por el dolor crónico en comparación con aquellos que solo experimentan infecciones leves a moderadas, pero la posible aparición de dolor crónico no debe subestimarse incluso en aquellos que padecen formas más leves de la enfermedad.

Los sobrevivientes del COVID-19 se encontrarán frente a un mundo completamente diferente, con relaciones humanas y tejido social distorsionados, junto con un contexto político y económico totalmente cambiado. Esto requiere que los médicos compartan globalmente sus experiencias, datos y éxitos y fracasos del tratamiento para cada una de estas secuelas.

Afortunadamente, los intensivistas y los especialistas en medicina del dolor comparten muchos intereses comunes que en muchos casos son superponibles. El riesgo que enfrentaremos como profesionales de la salud es que una vez que la fase aguda de la pandemia de COVID-19 disminuya, comience la fase crónica y presente desafíos muy diferentes para los cuales la comunidad de atención médica a nivel mundial debe estar preparada y aquí nos referimos a un aumento de la dependencia de opioides y discapacidades mentales y físicas.

COVID-19 Pandemic Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors: Pain After the Storm?
Alessandro Vittori, MD; Jerrold Lerman, MD, FRCPC, FANZCA; Marco Cascella, MD; Andrea D. Gomez-Morad, MD; Giuliano Marchetti, MD; Franco Marinangeli, MD, PhD; Sergio G. Picardo, MD
Anesth Analg. 2020;131(1):117-119.

Management of post-acute covid-19 in primary care

Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020;124:497–501.
Cucinotta D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed. 2020;91:157–160.
Ludwig S, Zarbock A. Coronaviruses and SARS-CoV-2: a brief overview. Anesth Analg. 2020;131:93–96.
Sommer P, Lukovic E, Fagley E, et al. Initial clinical impressions of the critical care of COVID-19 patients in Seattle, New York City, and Chicago. Anesth Analg. 2020;131:55–60.
Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 [Epub ahead of print].
WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report-98. Available at: www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-reports/20200427-sitrep-98-covid-19.pdf?sfvrsn=90323472_4. Accessed April 30, 2020.
Fink S. Worst-case estimates for US coronavirus deaths. The New York Times. Published March 13, 2020. Available at: https://www.nytimes.com/2020/03/13/us/coronavirusdeaths-estimate.html. Accessed March 27, 2020.
Bein T, Weber-Carstens S, Apfelbacher C. Long-term outcome after the acute respiratory distress syndrome: different from general critical illness? Curr Opin Crit Care. 2018;24:35–40.
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al; Canadian Critical Care Trials Group. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2003;348:683–693.
Moldofsky H, Patcai J. Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol. 2011;11:37.
Kamdar BB, Sepulveda KA, Chong A, et al. Return to work and lost earnings after acute respiratory distress syndrome: a 5-year prospective, longitudinal study of long-term survivors. Thorax. 2018;73:125–133.
Cohen SP, Baber ZB, Buvanendran A, et al. Pain management best practices from multispecialty organizations during the COVID-19 pandemic and public health crises. Pain Med. 2020 [Epub ahead of print].
Heid AR, Christman Z, Pruchno R, Cartwright FP, Wilson-Genderson M. Vulnerable, but why? Post-traumatic stress symptoms in older adults exposed to Hurricane Sandy. Disaster Med Public Health Prep. 2016;10:362–370.
Coaccioli S, Varrassi G, Sabatini C, Marinangeli F, Giuliani M, Puxeddu A. Fibromyalgia: nosography and therapeutic perspectives. Pain Pract. 2008;8:190–201.
Stamenkovic DM, Laycock H, Karanikolas M, Ladjevic NG, Neskovic V, Bantel C. Chronic pain and chronic opioid use after intensive care discharge - is it time to change practice? Front Pharmacol. 2019;10:23.
fibromialgia diagnósticos incorrectos

Fibromialgia: muchos pacientes pueden tener un diagnóstico incorrecto

La fibromialgia es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en los Estados Unidos. Sin embargo, los autores de un nuevo estudio advierten que un número significativo de personas que han recibido un diagnóstico pueden, en realidad, no tener este problema de salud.

Un nuevo estudio indica que puede haber muchos diagnósticos incorrectos o con falta de diagnóstico fibromialgia.

Las personas con fibromialgia experimentan dolor en todo el cuerpo, así como fatiga, dolores de cabeza y una mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos.

Otros síntomas pueden incluir depresión y ansiedad, falta de sueño y problemas con la memoria o el pensamiento.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la fibromialgia afecta a aproximadamente 4 millones de adultos en los EE. UU., Lo que equivale a aproximadamente el 2 por ciento de la población adulta.

Para diagnosticar esta enfermedad, es probable que un médico pregunte sobre el historial médico de una persona. También pueden realizar un examen físico, solicitar radiografías y análisis de sangre.

Aunque la fibromialgia es frecuente, una nueva investigación descubre que los médicos diagnostican erróneamente a muchas personas con esta enfermedad. El Dr. Frederick Wolfe del Banco Nacional de Datos de Enfermedades Reumáticas en Wichita, KS, dirigió el estudio.

Los hallazgos del estudio, se recogen en la revista Arthritis Care & Research. Apuntan que el uso de criterios de los libros de texto para diagnosticar puede llevar a un pronóstico diferente que el uso de la evaluación presencial de un médico.

Fibromialgia diagnósticos incorrectos. Estudio.

En este estudio, los investigadores trabajaron con 497 personas que asistían a una clínica de reumatología. Todos estos individuos completaron tanto un cuestionario de evaluación de salud como un cuestionario que el Colegio Americano de Reumatología usado para evaluar a una persona en busca de síntomas de fibromialgia.

Los participantes también asistieron a consultas presenciales y recibieron diagnósticos de médicos reumatólogos.

Al evaluar los resultados, los investigadores han encontrado que solo 121 (o el 24.3 por ciento) de los 497 participantes iniciales recibieron un diagnóstico de fibromialgia por un médico reumatólogo.

Cuando compararon las evaluaciones de los médicos con los resultados de la evaluación basada en cuestionarios, los investigadores encontraron que coincidían en el 79,2 por ciento de los casos.

Falta de diagnósticos

Sin embargo, los investigadores señalan que los médicos omitieron 60 (o el 49.6 por ciento) de los casos de fibromialgia según los criterios y diagnosticaron erróneamente a 43 (o 11.4 por ciento).

«Recientemente hemos estudiado el mismo problema en 3.000 pacientes de atención primaria y encontramos los mismos resultados», señala el Dr. Wolfe. «Por lo tanto», añade, «nuestras conclusiones son seguras».

El diagnóstico del médico sigue siendo el «estándar de oro»

En la editorial que se presentó junto con el documento del estudio, el Dr. Don Goldenberg de la Oregon Health & Science University en Portland escribe que los hallazgos del estudio actual sugieren que los criterios publicados son más precisos cuando se trata de diagnosticar fibromialgia.

Sin embargo, enfatiza que estos criterios, sin importar cuán bien desarrollados estén, no pueden reemplazar la opinión de un médico que evalúa a un individuo de forma presencial y, a la vez, evalúa numerosas variables de salud.

«El estándar de oro de diagnóstico para la fibromialgia continuará siendo la opinión experta del reumatólogo, no los criterios de clasificación, sin importar cuán bien refinados y desarrollados estén». Dr. Goldenberg

«Esta es la única forma de capturar la variabilidad y la gravedad de los síntomas interrelacionados a medida que se van desarrollando en el tiempo», Dr. Goldenberg.

Diagnósticos a considerar en fibromialgia

Seis enfermedades a tener en cuenta

 Diagnosis of Fibromyalgia: Disagreement Between Fibromyalgia Criteria and Clinician‐Based Fibromyalgia Diagnosis in a University Clinic
Frederick Wolfe  Juan Schmukler  Shakeel Jamal  Isabel Castrejon  Kathryn A. Gibson 
 Sachin Srinivasan  Winfried Häuser  Theodore Pincus
First published: 06 February 2019
 https://doi.org/10.1002/acr.23731 
Mujer y dolor

La experiencia difiere entre los sexos, la mujer y el dolor, se requiere enfoques diferentes en el tratamiento del dolor.

Mujer y dolor

Mujeres y hombres experimentan y expresan el dolor de forma diferente, y esto puede llegar a crear desafíos en tratamiento del dolor en la mujer de forma eficaz.

Esta ayudando el aumento del conocimiento sobre las diferencias en el dolor por sexos, pero muchas mujeres aún se enfrentan a dificultades para obtener un tratamiento adecuado, dice Padma Gulur, profesora de anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte.

«Las mujeres a menudo afrontan la etiqueta de ser muy emocionales cuando expresan sus preocupaciones», explicó Gulur. «Esto lleva a disminuir la capacidad de desarrollar relaciones terapéuticas con sus profesionales de la salud».

Una revisión de la literatura de la Sociedad Americana de Anestesiólogos de 2015 descubrió que a pesar de existir una amplia gama de tratamientos efectivos, las mujeres a menudo sufren de dolor innecesario y tienden a tratarlo con medicamentos que son ineficaces y dañinos. En la encuesta de dolor crónico HealthyWomen de 2019, el 38% de las mujeres que experimentan dolor durante más de 3 meses no creían que su médico tome el dolor en serio. Alrededor del 45% de las mujeres dijeron que su médico «entendía» algo su dolor crónico, y el 17% dijo que su médico no entendía su dolor en absoluto.

Sexo y diferencias de género

Tanto el sexo (biología) como el género (construcción psicosocial) pueden afectar la percepción y a la expresión del dolor, señala Kim Templeton, profesora de cirugía ortopédica en el Centro Médico de la Universidad de Kansas en Kansas City.

Sexo y prevalencia del dolor

«El sexo puede afectar la prevalencia de enfermedades que debutan en dolor crónico», dijo. «Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar muchas de las enfermedades que pueden provocar dolor crónico como la osteoartritis y la artritis reumatoide».

«El sexo también afecta la forma en que la médula espinal y el cerebro interpretan estos estímulos dolorosos, lo que se ha observado en las imágenes funcionales del cerebro», agrega Templeton. «También se han identificado diferencias basadas en el sexo entre los recién nacidos sometidos a estimulaciones dolorosas, por lo que esto parece confirmar la conexión con el cerebro».

Hormonas y dolor

El procesamiento de las señales de dolor en la médula espinal y el cerebro puede cambiar con el tiempo y puede influir, además, factores como la edad, experiencias dolorosas adicionales, estrógenos y otras hormonas u otras comorbilidades como depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático (TEPT) , añadió.

Mujeres más propensas a comorbilidades

Esto es especialmente importante para las mujeres, que «son más propensas a experimentar estas comorbilidades, así como a ser víctimas de violencia interpersonal u otras formas de violencia que pueden provocar lesiones dolorosas o depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático», dice Templeton.

Violencia y dolor

Un estudio presentado en la reunión científica de la American Pain Society de 2019, por ejemplo, encontró que casi tres de cada cuatro mujeres que sufrieron agresión sexual tuvieron un dolor nuevo o peor una semana después, y en la mayoría de los casos, ese dolor persistió durante semanas.

El género, por otro lado, puede afectar la forma en que una persona describe o expresa el dolor, anota Templeton. En algunas culturas, puede ser más socialmente aceptable que las mujeres se quejen del dolor. «De forma subconsciente, las mujeres también pueden intentar automedicarse la depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático con opioides»

Diferencias de respuesta a fármacos

Mujer y opioides

«También la investigación está poniendo en evidencia que mujeres y hombres responden a los opioides de manera diferente debido a diferencias en el receptor opioide mu; en animales de laboratorio, los machos pueden tener un inicio más rápido y un alivio del dolor más prolongado que las mujeres», dice. «Todo esto hace que el tratamiento del dolor crónico sea un desafío, debido a la cantidad de factores que influyen en la percepción y expresión del dolor y la respuesta al tratamiento».

Mujer y dolor. Siempre más dolor en la investigación

Muchos estudios sobre las diferencias de dolor basadas en el sexo han utilizado voluntarios sanos que fueron sometidos a estímulos dolorosos agudos, y esto hace difícil determinar cómo esto se traduce en las experiencias de la mujer con dolor crónico, los resultados son reveladores. Durante años, los investigadores dirigidos por el Dr. Roger Fillingim, de la Universidad de Florida en Gainesville, han estudiado las diferencias del dolor entre hombres y mujeres, reclutando personas sanas para participar en sesiones experimentales de dolor. Descubrieron que, de forma constante, las mujeres informan que los mismos estímulos son más dolorosos que en los hombres.

¿Brecha de género en el tratamiento?

¿Existe una brecha en el tratamiento del dolor entre mujeres y hombres? «Tal vez, pero no es por falta de intentar controlar el dolor de las mujeres», apunta Templeton.

«Dada la complejidad del problema, los enfoques estándar para tratar el dolor agudo después de una lesión probablemente no se traduzcan en cómo tratar a las mujeres con dolor crónico», dijo. «Esto requiere un enfoque multidisciplinario y generalmente basado en el trauma».

Más investigación

Se necesita más investigación para comprender cómo el sexo y el género afectan el dolor «, para comprender mejor cómo la depresión, la ansiedad y el TEPT influyen en la experiencia del dolor desde una perspectiva basada en el sexo y el género. Y, además, comprender mejor las diferencias entre hombres y mujeres, la respuesta a los opioides y otras modalidades de medicamentos «, dijo Templeton.

También debe haber más educación médica en las diferencias del dolor basadas en el sexo y el género, añade.

Gulur señaló que hay que reconocer y apoyar las diferencias del sexo. Es parte importante del manejo eficaz del dolor. «La experiencia del dolor es única para cada individuo», dijo. «Reconocer la interacción biopsicosocial es fundamental para los médicos que tratan el dolor.»

-Epigenética en el tratamiento del dolor

Nuevo tratamiento para el dolor crónico

Una nueva técnica en investigación prometedora podría aliviar el dolor crónico, mediante un electrodo inyectable, dejando atrás el uso de fármacos opioides o implantes voluminosos y demasiado caros. Esta es una de las primeras conclusiones previas en investigaciones en desarrollo con animales. Ha recibido el nombre de inyectrodo.

Inyectrodos ¿nuevo tratamiento para el dolor sin fármacos?

El investigador Kip Ludwig explica la técnica, se basa en el uso de un gel de silicona líquida lleno de pequeñas partículas de metal y se inyecta alrededor del nervio que provoca el dolor. Kip Ludwig es profesor de ingeniería biométrica y cirugía neurológica de la Universidad de Wisconsin-Madison.

¿Cómo funcionan?

«Se endurece ( cura ) y se convierte en un electrodo conductor» rodeando al nervio, informa Ludwig. Posteriormente, los médicos inyectan una capa externa de aislamiento alrededor del electrodo y con el mismo gel crean un cable que une el inyectrodo con la superficie de la piel.

«Se crea una conexión directa para estimular a un nervio profundo desde la superficie de la piel, sin afectar ningún nervio en la superficie de la piel» . «Estamos intentando desarrollar esto hasta conseguir que sea como hacerse un tatuaje, conseguir la menos invasividad».

Está demostrado que el uso de pulsos eléctricos alteran la actividad nerviosa,conocido en la actualidad como neuromodulación, y es efectivo para tratar el dolor crónico.

«Cuando se siente dolor, estos nervios están enviando señales eléctricas al cerebro», comentó Ludwig. «Esta técnica interrumpe esa señal».

Neuromodulación

La neuromodulación sigue siendo un método inviable para tratar el dolor crónico, porque requiere una cirugía invasiva y cara. Hay que colocar lo que equivale a una minúscula computadora con una carga eléctrica dentro de una persona.

Los altos costes de la neuromodulación es tan costoso, hace que los pacientes, con frecuencia, tiengan que demostrar que los opioides u otras terapias no son efectivas para tratar su dolor antes de que el seguro cubra los costes de los implante, lamentó Ludwig. Llegado el momento, quizá la persona ya sea adicta.

Ventajas del inyectrodo

«Si podemos hacer que el procedimiento sea lo menos invasivo posible, entonces se podrá comenzar a administrar no solo a los pacientes en quienes la terapia farmacológica no haya funcionado. Se podría usar antes que la terapia farmacologica , o combinarlos si es necesario», planteó Ludwig.

La investigación ha sido finaciada,una parte, por la Iniciativa a largo plazo para ayudar a acabar con la adicción de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU., que se lanzó en 2018 para encontrar soluciones a la crisis de opioides en Estados Unidos.

Las pruebas realizadas en cerdos, los investigadores usaron una unidad de TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) de 50 dólares de Walmart para proveer la estimulación eléctrica a la médula espinal de los animales, dijo Ludwig, este es un ejemplo de lo barata que puede resultar aplicar esta tecnología.

Los inyectrodos también son más blandos y flexibles que los implantes metálicos, y los investigadores esperan que esto les ayude a aguantar mejor los movimientos del cuerpo humano que los implantes que se usa en la actualidad.

¿Donde se implatarian?

En pruebas con cerdos, Ludwig y sus colaboradores han podido mostrar que los inyectrodos se pueden implantar de forma exitosa en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, «un objetivo que se ha mostrado que funciona bien para el dolor», asegura Ludwig.

Estimuladores frentE a inyectrodo

Los estimuladores de médula espinal tienen uno de los peores historiales de seguridad de todos los implantes, y han provocado más de 500 muertes y 80,000 lesiones desde 2008, según un informe en 2018 realizada por el periodismo de investigación.

Los implantes fallan y administran descargas o queman a las personas, debido a que los dispositivos y los cables no pueden alargarse y flexionarse con el cuerpo humano. El gel del inyectrodo es más parecido, mecánicamente, al tejido humano, lo que con algo de suerte hará que los implantes inyectables sean duraderos y fiables, aseguraron los autores del estudio.

Los investigadores informan que los ensayos de seguridad en humanos ya han empezado, y esperan que hayan concluido a finales de 2021, dijo Ludwig.

Griffin R. Baum

El Dr. Griffin Baum es profesor asistente de neurocirugía en el Hospital Lenox Hill, en la ciudad de Nueva York.

La tecnología de inyectrodo que se está investigando es «otro gran paso en la terapia del dolor que proviene del sistema nervioso periférico», asegura Baum, haciendo referencia a los nervios que están fuera del cerebro y de la médula espinal.

«Para los pacientes con dolor crónico con origen con la estructura o la anatomía de la médula, hay pocas terapias prometedoras que ofrezcan alivio duradero durante años y décadas», lamenta Baum. «Esta investigación y este tipo de electrodo no solo pueden ayudar a muchos pacientes a corto plazo, sino que con algo de suerte servirán de base para investigaciones futuras que puedan ayudar a abordar al tsunami venidero de pacientes con dolor crónico».

Su uso prometedor en diferentes enfermedades

La neuromodulación se usa para tratar una variedad de afecciones aparte del dolor, desde la enfermedad de Parkinson hasta la depresión, la epilepsia y la incontinencia. «La esperanza es que podamos comenzar a apropiarnos del sistema nervioso para tratar muchas problemáticas tan variadas», añadió Ludwig.

La obesidad es una potencial enfermedad que podría tratarse mediante la neuromodulación. Ludwig apunta que en un futuro que el uso de un inyectrodo podría «apropiarse de la señal del estómago al cerebro que avisa que tenemos hambre».

Se publicó el estudio del inyectrodo en la revista Advanced Healthcare Materials. An Injectable Neural Stimulation Electrode Made from an In‐Body Curing Polymer/Metal Composite

concentrados en sobrevivir

Cualquier nuevo diagnóstico ante una enfermedad crónica puede generar un gran estrés, la fibromialgia como aceptación de una enfermedad crónica es una fuente de estrés para el enfermo que debe lidiar con sus síntomas y la comprensión del entorno.

Cuando llega el diagnóstico

Recibir, por fin, un diagnóstico lleva a el alivio. Para la mayoría de enfermos suele pasar años antes de recibirlo, la necesidad de descartar patologías que la simulan puede llevar a mucha incertidumbre.

Por fin alguien te dice que puedes hacer algo por encontrarte mejor. Manejar el estrés en este momento de tranquilidad y de alivio no es prioritario para quien acaba de recibir el diagnóstico, suele ser un momento de tranquilidad, por fin tiene nombre.

A medida que la imprevisibilidad de la enfermedad y la realidad del entorno se van uniendo el estrés aumenta.

Cuando el estrés aparece por las reacciones del entorno.

A medida que el enfermo se esfuerza por dar sentido a su diagnóstico de fibromialgia, los amigos y la familia a menudo no parecen entender al ritmo que el enfermo acepta su enfermedad.

Y probablemente no sea tan sorprendente.

Todavía hay mucha información contradictoria y confusa sobre la fibromialgia. La mayoría refleja opiniones y no se ajusta a la objetividad científica: Opiniones como es una enfermedad falsa, probablemente no estás enfermo, las malas lecturas del «todo en tu cabeza».

Esto entorpece cuando el enfermo tiene asimilado que hay pruebas contundentes y  fuentes acreditadas muestran que la enfermedad tiene raíces biológicas legítimas.

Estas informaciones que «distraen» de los verdaderos objetivos de la información, consiguen que el cónyuge, hijos, amigos y compañeros de trabajo se desanimen a informarse, y conseguir que se involucren resulta complicado, sobretodo cuando es una enfermedad en que la apariencia física, en los primeros años de la enfermedad no se ve alterada.

Todo esto crea más estrés además de lo que ya se experimenta al vivir con una enfermedad difícil y dolorosa.

Cómo manejar las dudas de los demás sin que te hagan daño.

Ponte en primer lugar

Entrar en un ciclo un ciclo estresante.

A menudo, el dolor, fatiga y problemas de memoria hacen que sea imposible hacer lo que las demás personas esperan de tí. Entonces aparece la culpa de no mantener la actividad y las obligaciones que llevabas antes de la enfermedad, esto lleva a un sentimiento de indefensión y cada vez más estrés y ansiedad.

Las malas noticias con la enfermedad de fibromialgia, dice el Dr. Daniel Clauw reumatólogo y director ejecutivo del Centro de Investigación de Dolor y Fatiga Crónica de la Universidad de Michigan, es que estos «sentimientos negativos» activan el sistema nervioso simpático del cuerpo, y pueden causar dolor, fatiga y problemas de memoria incluso si no tiene fibromialgia!

Con consecuencias que lleva a quien lo padece de caer en una espiral descendente de inactividad y depresión. Pedir o hacer más allá de una actitud realista en cada momento empeora a cualquier enfermo.

Demasiado concentrados en simplemente sobrevivir

Según el Dr. Clauw, no es raro que las personas con enfermedades crónicas como la fibromialgia dejen de hacer cosas que disfrutan porque están demasiado concentrados en sobrevivir. Agregue a esto el estrés asociado con tener personas a su alrededor que no creen en su enfermedad, o sentir que no hay nada que pueda hacer para controlar su vida y claramente puede comenzar a sentirse aún peor.

Entonces, ¿cómo se puede ganar algo de control?

El Dr. Clauw sugiere usar estos cuatro pasos:

1. Conocer la conexión del dolor. Saber que cualquier tipo de estrés (emocional o físico, como en cualquier enfermedad) puede ser capaz de desencadenar o empeorar los síntomas.

2. Ajustar las expectativas. Establecer objetivos realistas, según cómo se sienta en ese momento, y evitar hacer más de lo que puede manejar física o emocionalmente.

3. Actúa de forma diferente. «No es lo externo lo que es estresante, sino se percibe», dice el Dr. Clauw. Elegir de forma deliberada no molestarse demasiado ni darle demasiada importancia cuando las cosas no salen como esperabas, puede marcar una gran diferencia en encontrarse mejor.

4. Conocer la enfermedad, saber que esperar. Obtener información puede ofrecer una «sensación de control». Así que lee un libro, hable con su médico personalmente o únase a un grupo de apoyo que encuentre cerca; también es una gran manera de conocer a otras personas que «realmente» sienten su dolor.

Ayúdalos a Ayudarte

El mejor camino para ayudar a comprender a quienes te rodean, es llevarlos a una reunión de grupo de apoyo o una conferencia educativa. En muchos casos, las personas que le rodean simplemente no saben lo que deberían (o podrían) hacer para apoyarlo, y pueden sentir que están «solos» cuando intentan ofrecer ayuda.

Llevar a amigos o familiares a reuniones puede ayudar a saber de la necesidad que tienes de emplear tus tiempos en el autocuidado de la enfermedad, como: en el manejo de la enfermedad es importante seguir una actividad física adecuada a tus enfermedad/des, o necesitas tiempos para asimilar lo que a tí también te pasa.

La experiencia de los demás puede ayudar a tener un mejor control y conocimiento de la enfermedad. Compartir, muchas veces, es también un alivio para todos.

Afrontar los cambios de la enfermedad

Una enfermedad crónica es complicada para el enfermo y comprender los cambios que suceden a lo largo de la enfermedad es un continuo aprendizaje que necesita de un continuo autocontrol y disciplina, esto lleva al enfermo a continuos cambios para adaptarse. Normalmente en los momentos de crisis de aprendizaje no pueda verbalizar a su entorno la dificultad de los cambios a los que se está enfrentando.

Conociendo las circunstancias a las que un enfermo debe de adaptarse, acercarse a grupos de apoyo, el entorno estará preparado para ayudar cuando el enfermo esté en las horas más bajas y comprender y cubrir las necesidades que el enfermo necesita.

Comprender un esfuerzo en todas las direcciones.

Ser paciente y reconocer como enfermo que hubo una época en el que todo era un caos y era imposible comprender que pasaba, ayudará a comprender que para el entorno también es complicado conocer y comprender. El entorno también se ve «obligado» a cambios ante la llegada de una enfermedad crónica y los procesos de aprendizaje y adaptación son diferentes en cada miembro involucrado.

Acompañar y no dudar, suele ser la forma más efectiva de ayuda. Fibromialgia Noticias ©

Por el Dr. Daniel Clauw