Dilemas de un médico ¿Qué hacer con el dolor?

Qué hacer con el dolor, el dolor y todas sus problemáticas, sus cientos de aristas, en este articulo desde la práctica médica.

El pasado 9 de marzo se publicó en The Washington Post un honesto relato escrito por Jonathan Reisman (médico de Urgencias en el Centro Médico Schuylkill en Pottsville, Pennsylvania, y el Hospital Cooper en Camden, N.J). Este escrito ahonda sobre la realidad de la crisis de opiáceos en USA, y cómo lo gestiona un médico en un su día a día.
Una realidad que azota a los Estados Unidos y que es el ejemplo dell que muchos países están aprendiendo hoy, tomando nota para que no se convierta en una epidemia mundial.
Una historia humana, real que refleja una de las grandes problemáticas del dolor: su tratamiento, el sufrimiento del paciente y del médico.

Redactado por fibromialgianoticias.com

Dilemas de un médico ¿Qué hacer con el dolor?

Algunos pacientes tienen dolor. Algunos solo quieren drogas. ¿Cómo los distingo?

Brittany es una “adicta”, me conoce por mi nombre, y no me sorprendió cuando entró por tercera vez, en la sala de urgencias ese mes. Mientras yacía en una cama paramédica con ruedas empujada por los trabajadores de la ambulancia a través de grandes puertas de entrada, sus gritos resonaban en el pasillo y en todo el área de espera.

Ella aulló y juró a través de sus dientes maltrechos.

Antes de pronunciar un saludo, exigió que le diera los opiáceos intravenosos más fuertes del hospital, no habría nada más que le ayudara.

Este era el guión habitual de cada semana de Brittany: todos los viernes, su misterioso dolor abdominal recrudecía. Durante anteriores visitas, la simple promesa de una prescripción milagrosamente conseguía disminuir su agonía.

A pesar de muchos exámenes exhaustivos, los tubos de sangre derrochados en pruebas de laboratorio y tomografías computerizadas repetidas que la sobreexpusieron sin querer a la radiación, nunca se descubrió la causa de su dolor.

Los pacientes que sufren dolor son un enigma diario para médicos como yo.

Cada uno establece el uso indebido de opiáceos, ese que supone una epidemia en nuestro país. Las muertes por sobredosis se han triplicado en la última década, y la adicción se ha convertido en un desastre social en toda regla avivado por plumas que prescriben de forma excesiva, indulgente.

Ahora se empuja a los médicos en direcciones opuestas: el dolor de un individuo y la crisis de una sociedad.

¿Prescribimos opioides o no?

El sube y baja mental es demasiado familiar en mi trabajo,  empeorado por una frecuente aparición de pacientes: pacientes como Brittany que finge o exagera el dolor para recibir analgésicos.

Algunos buscan el último rumor que han oído que alivia el dolor; otros quieren una solución para la abstinencia de opiáceos, condición dolorosa y desagradable. Algunos son “refugiados de los opioides”, aislados por sus médicos de cabecera y que migran de un servicio de emergencia a otro  en busca de un médico benévolo o suficiente crédulo para que se los proporcione.

La presencia de adictos está en la práctica diaria de todos los médicos hoy en día, ha contaminado nuestro pensamiento, poniendo en duda los instintos clínicos para aliviar el sufrimiento y nos hace sospechar del dolor.

Como médico de urgencias con la tarea de diferenciar entre el dolor inofensivo y el que amenaza la vida, dudo entre el tirón emocional de la agonía ante mis ojos y tener una visión racional de la emergencia que sufre nuestra salud pública.

A veces te sientes empático para administrar medicamentos para aliviar el dolor; otras veces la empatía exige retenerlos.

Incluso cuando estoy convencido de que un paciente miente, me sorprende y conmueve un ser humano llorando de dolor. Las enfermeras me han llamado cruel; otras veces, han sacudido la cabeza ante la facilidad con que un paciente me engañó para que le diera un opioide.

Cualquiera de las opciones tiene consecuencias.

Brittany tenía los rasgos estereotípicos de una “badicta”: despeinada; marcas de seguimiento en ambos brazos; oliendo a alcohol, cigarrillos viejos y orina. Ella despierta el instinto bien afinado en cualquier médico. Incluso el momento era sospechoso: los viernes por la noche  temprano cuando los médicos de atención primaria, que normalmente son los que rellenan la receta para el dolor, no se pueden encontar durante el fin de semana.

Brittany también tenía importantes cicatrices psicológicas, lo supe de nuestras conversaciones pasadas y de su historia clínica. Ella había sido abusada por su padre; varios miembros de la familia se suicidaron, y ella misma lo intentó en el pasado.

Ella trabajaba de vez en cuando como prostituta y una vez había dado a luz a un hijo dependiente de opiáceos, sus primer aliento infantil estuvo marcado por los agudos chillidos de la abstinencia . Cada píldora o inyección intravenosa ofrecía un breve bálsamo para su dolor. Y yo, el médico, tuve la mala suerte de tener la llave al opioide.

La sala de urgencias se estaba llenando de pacientes críticamente enfermos esa noche, las alarmas chillaban en el monitor, en la distancia exigían mi atención, y no tenía muchas ganas de repetir la misma discusión sobre los analgésicos con Brittany.

Una prescripción, sólo unos pocos garabatos electrónicos, era mi escape más fácil. Cada médico práctica su propia permisividad al recetar opioides. Algunos azotan a sus pacientes con potentes analgésicos desde el primer “ay”, mientras que otros casi nunca se dan por vencidos.

Me inclino por este último y he desarrollado una reputación de ser un médico extremadamente estricto. Sabía que eso le perpetuaba su adicción, y que su próximo viaje en ambulancia a nuestra unidad de urgencias podría ser por una sobredosis.
Mi primera tarea como médico fue descartar la posibilidad, aparentemente descabellada, de que una patología real causara su dolor esta vez.

Entonces comencé a hacer mis preguntas habituales, buscando pistas sobre si su dolor era real.

Es difícil probar que existe dolor y aún más difícil de refutarlo.Es privado, el dolor es un grito subjetivo de neuronas que nadie más puede oír. Pero en la escuela de medicina, aprendí varios trucos, parte de un plan de estudios universal pero no oficial, y la epidemia alimentada por la facilidad de la prescripción  perfeccionó mis habilidades de detective.

Primero evalúe el patrón del dolor de Brittany, su ubicación específica en el abdomen y cualquier síntoma que lo acompañara.

El dolor estaba “en todas partes”, dijo, y solo ofrecía respuestas confusas y contradictorias a las preguntas sobre el momento del dolor o los vómitos, la diarrea, el estreñimiento o la fiebre asociado

Las enfermeras y los enfermeros me llaman “terrible historiador”.

Su única certeza era que este dolor era el peor de todos, como lo había sido la semana pasada, y solo los opiáceos intravenosos más fuertes eran los que necesitaba. Se retorció mientras revisaba sus signos vitales, sus manos agarraban los rieles metálicos de la cama. El dolor generalmente aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial de un paciente, pruebas raras de evidencia objetiva de dolores internos.

Las medidas de Brittany estaban cerca de los límites superiores de la normalidad, aunque la abstinencia de opioides también causa la elevación de los signos vitales, me recordé a mí mismo.

Observé cuidadosamente sus reacciones mientras examinaba su abdomen. Ella se sacudió y lloró,era su respuesta al roce más ligero de mi mano contra su vientre, una reacción exagerada que sugería falsedad.

Mientras escuchaba sus intestinos, presioné la cabeza redondeada del estetoscopio con más fuerza que de costumbre en su abdomen; si simulaba, puede que no reaccionara, ya que los pacientes generalmente esperan que el dolor empeore sólo cuando los doctores empujan con las manos, no mientras usan un estetoscopio.

Aún así, ella hizo una mueca. En el pasado, pude descartar fácilmente sus quejas. Esta vez, me sentí inseguro. Decidí pedir análisis de sangre y orina, aunque  sentía que era un desperdicio.

Predije que sus resultados volverían a ser normales, y luego podría sentirme tranquilo al enviarla a casa, aunque temía la discusión teatral que seguiría. (La mayoría de las semanas amenazaba una demanda y abandonaba urgentemente la sala de emergencias, sin demostrar evidencia de dolor). Mientras tanto, le ofrecí Tylenol y un antiácido y salí de la habitación en medio de una lluvia de juramentos.

La década de los 90, la presión de los pacientes

La decisión de un médico de administrar opioides o no está influenciado por el infratratamiento flagrante del dolor en la década de 1990, un fenómeno ampliamente cubierto que enfureció al público: ¿qué pecado más horrible podría cometer un médico que tener el poder de aliviar el sufrimiento humano y aún así no hacerlo?

Cuando ingresé a la escuela de medicina en 2005, el enfoque del dolor había cambiado; el tratamiento agresivo se había convertido en el estándar de la atención.

Me enseñaron a considerar el dolor como un signo vital, calibrar en una escala subjetiva de 1 a 10 y tratar el número como lo haría con las alteraciones del ritmo cardíaco, la presión arterial y la temperatura corporal.

Aprendí que no se podía abusar las formulaciones opioides de acción prolongada; que la adicción rara vez es resultado del tratamiento con opiáceos de condiciones médicas legítimamente dolorosas ; que los pacientes de edad avanzada tenían un riesgo mínimo de desarrollar dependencia.

Me entrené durante una breve burbuja de ignorancia, cuando la profesión médica estaba convencida de que la guerra contra el dolor se podía combatir con un aluvión de prescripciones y que estaba libre de riesgos.

Sin embargo, incluso mientras aprendíamos estas lecciones en las salas de conferencias, médicos visionarios que trabajaban en la práctica clínica vieron lo que aún era imposible de ver y nos enseñaron en nuestras rotaciones clínicas a olfatear a quien perseguía la “droga”.

Esas lecciones dieron como resultado un flujo constante de opiáceos en las comunidades estadounidenses, lo que agravó la desesperación y aceleró la ruina.

Las consecuencias de los 90

Cuando comencé la escuela de medicina, la tasa y el número de recetas de opiáceos comenzó a subir, y alcanzó su punto máximo en 2012 con más de 255 millones, con una tasa de 81.3 por cada 100 personas en los Estados Unidos.

Pero hoy, en respuesta a la epidemia, el peligro es volver a donde estábamos en los años 90, a un tratamiento cruel del dolor.

El debate está entre los médicos, así como dentro de la cabeza de cada uno, sobre cuándo y en qué cantidad los opiáceos son apropiados, pero hay poco consenso.

Un estudio reveló sobre los médicos urgencias y sus procesos de prescripción  cuántos factores influyen en sus decisiones, incluiyen la preocupación por la adicción, sus experiencias médicas personales, la presión de los legisladores estatales para frenar prescripciones e incluso preocupaciones sobre los puntajes de satisfacción del paciente.

Algunos médicos sienten la presión para recetar opiáceos para mejorar los puntajes.

Los médicos pueden tener como  pacientes adictos a sus propios parientes o amigos: un hermano o primo, tal vez, que robó y construyó una red de mentiras durante años, desconcertando a sus familias.

Mientras esperaba los resultados del laboratorio de Brittany, examiné su registros electrónicos médico . No había agotado las recetas de opioides que otros médicos le podían haber proporcionado ese mismo día, lo que podría explicar su visita. No tuvo evaluaciones recientes inusuales o resultados de pruebas para sugerir una condición médica en desarrollo.

Solo vi diagnósticos típicos de un adicto: “abuso de sustancias”, “dependencia de la heroína”, “trastorno de estrés postraumático”: letras de color escarlata adheridas a su cuadro.

Me preocupaba perderme una enfermedad potencialmente mortal, pero tampoco quería parecer tonto. Me asomé a la habitación de Brittany para ver si seguía inmovilizada por el dolor. Si estaba sentada cómodamente cuando nadie la miraba, podría desmontar su dolor. Pero ella yacía allí, gimiendo. Me sentí asqueado por mi paranoico fisgoneo.

Ordené a la enfermera que le administrara medicación, un antiinflamatorio para el dolor y otro para las  náuseas, por vía intravenosa para mejorar la intensidad de la analgesia, tenia la esperanza de utilizar lo mínimo necesario.

El siguiente paso era el opioide, y temía darselo a ella.

En la estancia reservada a los médicos, esperaba con impaciencia los resultados de laboratorio de Brittany. Una enfermera asomó la cabeza. “Su recuento de blancos es 18”, dijo. Mi propio estómago ardió de repente. Un recuento elevado de glóbulos blancos era extremadamente preocupante, un posible signo de enfermedad escondida en el abdomen de Brittany. Y el análisis de sangre no es falso.

Volví a su lado, a sus gemidos, que había estado tratando de ignorar. Pedí una dosis de morfina IV y una tomografía computerizada: la imagen mostraba signos claros de una úlcera gástrica que había atravesado la pared de su estómago, liberando aire en el abdomen. Ella necesitaba un cirujano, además de una rehabilitación intensiva de drogas.

Los opioides son una bendición con realidades opuestas: junto al potencial destructivo, soy testigo de su poder desenfrenado.

Los niños con huesos doblados como signos de interrogación reciben rápido alivio con fentanilo en aerosol en ambas fosas nasales al ingresar en mi sala de emergencias. Casi de inmediato, se sientan cómodamente en sus camas de hospital, a pesar de sus huesos rotos, sus pupilas se reducen a semillas de amapola.

Esto solo lo consiguen los opiáceos. En esos momentos, me maravilla que  las moléculas de una planta logren concordar de forma tan exacta  con nuestros propios receptores del dolor, aliviando lo peor de nuestro sufrimiento físico.

El poder curativo otorgado por la Administración Federal de Drogas a los médicos conlleva una gran responsabilidad, pero no hay información para diferenciar la enfermedad de la adicción. Los opiáceos son la energía nuclear del analgésico, y su uso incorrecto también trae muerte y destrucción a escala nacional.

Los médicos permitieron esta epidemia, y ahora tenemos la tarea de salvar las consecuencias de la sobredosis y recetar rehabilitación. Que las palabras de nuestras oraciones tengan a los adictos, que tengamos la serenidad, el coraje y la sabiduría para ayudar a revertir lo que hemos forjado. (traducido por Fibromialgia noticias)

Actualidad del uso de opiáceos en España

En España la apertura de los opiáceos ocurrió, probablemente, una década después, en el 2000, la apertura de las unidades del dolor dieron lugar a tratamientos con opiáceos, hasta entonces negados a muchos pacientes con dolor.

Fibromialgia Noticias


Acceso a el articulo Opioides, del poco uso…al abuso

Some patients are in pain. Some just want drugs. How do I tell them apart?
 https://www.washingtonpost.com/outlook/some-patients-are-in-pain-some-just-want-drugs-how-do-i-tell-them-apart/2018/03/09/1c1b66d2-20b7-11e8-badd-7c9f29a55815_story.html?utm_term=.41ebdf1ab79b
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