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Sindrome quimico multiple. El trabajo en los hospitales

Primum non nocere. Una reflexión sobre la aplicación del juramento hipocrático en la organización de las empresas sanitarias

Pilar Arrizabalaga Clemente
Hospital Clínic de Barcelona. Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer.
Programa Salud, Género y Ejercicio profesional. Fundación Galatea.
Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB). Barcelona. España.

Codi de Deontologia. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (2005):
Art. 8. La primera lealtad del médico es hacia la persona que atiende.
La salud ha de anteponerse a cualquier otra conveniencia.
Art. 114. El Colegio de Médicos velará por que los médicos asalariados
puedan desarrollar sus tareas dentro de una institución o empresa en
debidas y dignas condiciones laborales.

Se considera al griego Hipócrates (460-377 a.C.) el padre de la medicina actual.

El denominado juramento hipocrático o «primum non nocere» es la norma más antigua de autorregulación del ejercicio de la medicina desde el seno de la propia profesión. Obliga ante todo al autocontrol, así como a la vigilancia a fin de evitar o paliar los efectos y las secuelas indeseables derivadas de la práctica médica1. Esta norma ha aguantado muy bien el paso del tiempo, y en los tiempos más recientes se ha actualizado y desarrollado en códigos de ética médica y deontología profesional2,3.

La medicina antigua, basada en la creencia de los 4 fluidos orgánicos –sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, a semejanza de los 4 elementos básicos de la naturaleza: aire, agua, fuego y tierra–, explicaba la salud como reflejo del equilibrio entre ellos y la enfermedad como el desequilibrio, por exceso o defecto, de uno de ellos.

Al principio fundamental de los 4 humores, la escuela hipocrática aportó el papel de los factores externos a partir de la observación en la enfermedad. Entre las obras que conforman el Corpus Hippocraticum, destaca el «Tratado de los aires, las aguas y los lugares»4, que complementa la atribución de un origen divino de las enfermedades con una etiología ambiental.

sindrome quimico multiple en hospitales

Se propone que el clima, el agua y la situación de la población en un lugar son elementos que pueden ayudar al médico a evaluar la salud de sus habitantes.

Su sentido del distanciamiento y su capacidad para la observación clínica avanzaron la idea, entonces revolucionaria, de que el médico podría predecir la evolución de la salud y la enfermedad mediante la observación de un número de casos suficiente.
La especie humana, desde su propio origen, ha manipulado la naturaleza según sus necesidades.

La humanidad ha sido capaz de vivir en diferentes medios, incluso en situaciones extremas. Ha creado condiciones ambientales artificiales que, con el paso del tiempo, se ha demostrado que pueden repercutir en la salud. Este conocimiento ha llevado a extremar las medidas de vigilancia medioambiental en las sociedades desarrolladas.
Los seres humanos pasan la mayor parte del tiempo en casa y en el trabajo, lugares cerrados en los que el ambiente puede ser seguro mientras se siga unas normas de seguridadhigiene. El desarrollo tecnológico ha permitido el diseño y la construcción de edificios herméticos, sin ventanas practicables, equipados con sistemas de ventilación o climatización forzada, que en su momento se presentaron como la eficiencia energética óptima junto con una ventilación higiénica.

Años más tarde se ha sabido que no eran inocuos para la salud.

En la década de los años setenta se empezó a detectar en estos edificios lo que posteriormente se ha denominado síndrome del edificio enfermo (SEE) debido a una ventilación deficiente.
El SEE, que hoy se define por síntomas de irritación de mucosas respiratorias y conjuntivas que afecten a más del 20% de sus ocupantes, ha sido foco de interés para la comunidad científica, como demuestra una revisión publicada en una de las más prestigiosas revistas de medicina al final de la década de los años noventa5.

Años después de identificarse el SEE, ha habido profusa legislación normativa (Real Decreto 486/1997, Real Decreto 1751/1998, Norma UNE 100-011-91) sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, en cuanto a las condiciones ambientales que establecen la renovación mínima del aire (introducción de un volumen determinado de aire limpio, mezcla con el aire de los locales y expulsión al exterior del mismo volumen de aire precedente) de los locales de trabajo.

La falta de renovación de aire y la ausencia de mecanismos de filtro adecuados comportan la concentración de sustancias no deseables que pueden resultar nocivas, o cuando menos molestas, para la salud.

En las empresas, la realización de controles periódicos del ambiente laboral es un derecho individual, social y legalmente exigible, a partir de los conocimientos científicos actuales.
Sorprende que en las empresas sanitarias, eufemísticamente llamados centros de salud, en las que por la naturaleza de su trabajo el riesgo ambiental está presente y en grado muy superior al de otros locales de uso público (restaurantes, oficinas, y otros), las condiciones ambientales merezcan poca o ninguna atención. Además, nuestros hospitales asientan en estructuras arquitectónicas antiguas, de difícil adaptación a medidas de seguridad adecuadas a los avances tecnológicos.

Finalmente, tampoco acompaña la particular actitud de los profesionales de la medicina en la confianza no fundada de que la enfermedad no les alcanza.

Los hospitales constituyen uno de los lugares de trabajo en el sector de los servicios con riesgo laboral, asociado al ambiente, más elevado, con potenciales efectos negativos para la salud. Se considera que la población sanitaria es de alto riesgo de exposición ambiental a agentes químicos, principalmente, y físicos, en menor grado. De hecho, la relevancia para la salud de los productos químicos en el medio hospitalario ha sido el tema de una entre más de una docena de jornadas realizadas sobre salud laboral en los hospitales de Cataluña6.

Así, se distingue entre: agentes químicos tóxicos, capaces en pequeñas cantidades de causar efectos agudos o crónicos indeseables; sensibilizantes, capaces deoriginar reacciones de hipersensibilización; irritantes, capaces de causar una reacción inflamatoria, y nocivos, capaces de tener efectos agudos o crónicos indeseables.

El glutaraldehído y el formaldehído

se usan ampliamente en hospitales como agentes esterilizadores muy efectivos en laboratorios y quirófanos; también se aplican en unidades de endoscopia, diálisis y radiología7,8.

En estas últimas, se utilizan,además, soluciones reveladoras y fijadoras que contienen ácido acético y dióxido de azufre9. Todas estas sustancias –y otras como las derivadas de aminas, amonios cuaternarios, ácido peracético y glioxal– han sido identificadas en el ambiente hospitalario en concentraciones mayores que en el ambiente general y pueden afectar a la salud por sus características de irritantes, tóxicos y sensibilizantes por inhalación.

Pese a que con una ventilación adecuada no hay riesgo por el uso de estos productos, los datos epidemiológicos ponen de manifiesto un número más que considerable de problemas, como cefaleas, irritaciones oculares, nasales y cutáneas10, trastornos del aparato respiratorio11- 13, asma14-17 y sensibilización química múltiple18,19 entre el personal sanitario expuesto.

Cabe pensar, por tanto, que los sistemas de ventilación, cuando los hay, utilizados para la extracción de estos productos del área de trabajo pueden ser menos eficaces de lo esperado e incluso, debido a un deficiente diseño, podrían contribuir a máximos de exposición elevados.

En consecuencia, los hospitales y sus empleados deberían apreciar la potencial peligrosidad de los agentes químicos y el riesgo laboral que conllevan, así como extremar las medidas de seguridad20-22 hasta que se desarrollen desinfectantes y productos de limpieza no sensibilizantes.
Más aún, de repercusiones muy graves para la salud y con secuelas permanentes, ha sido la exposición a pesticidas organofosforados, carbamatos y piretroides utilizados para el tratamiento de las plagas urbanas en laboratorios hospitalarios23 y centros de atención primaria24 en condiciones de falta de ventilación.
La asistencia a las enfermedades de origen laboral se ha venido haciendo directamente a través de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales colaboradoras de la Seguridad Social.

Mientras que los accidentes de trabajo son fácilmente identificados y diagnosticados por los especialistas de medicina del trabajo, las enfermedades profesionales, en cambio, no lo son.

Las enfermedades laborales aparecen de forma insidiosa y son inespecíficas y complejas.

La lista de enfermedades profesionales reconocidas es limitada y muy antigua, de modo que no se adapta a la situación actual25 –a modo de ejemplo valga que la neumopatía intersticial difusa o síndrome de Ardystil se reconoció como enfermedad profesional en 1993, después de que muriesen 7 pacientes–, lo que, añadido a la histórica orientación legalista de la medicina del trabajo, hace que se requiera un notable esfuerzo de atención e interés para establecer la relación causa-efecto.

A esta dificultad se añaden factores sociales que van más allá del ejercicio de la medicina.

Por un lado, la contradictoria limitación de la dependencia jerárquica externa a la profesión de los médicos de empresa.
Los médicos de empresa deben responder a los intereses del empresariado, del que dependen, lo que no siempre está en armonía con las necesidades sanitarias de la población trabajadora.

Por otro lado, el fenómeno prevalente del paro laboral, que lleva a la consideración de que el trabajo humano pasa de ser un posible factor negativo potencialmente patógeno a ser una situación positiva privilegiada en sí misma, independientemente de la existencia de condicionamientos negativos.

Todo esto conlleva que la tendencia de la medicina del trabajo sea moverse más por normativas legales de obligado cumplimiento que por evidencia scientíficas a fin de establecer la relación causa-efecto de las enfermedades relacionadas con el trabajo.

Es más, se han hecho algunas sugerencias en el sentido de que la medicina de empresa tiene más el papel de agente a fin de intentar controlar el absentismo laboral que de atención de las enfermedades laborales26. Por ello, no es extraño que la demanda de asistencia de trastornos de salud relacionados con el trabajo llegue a los centros de atención primaria, como así se ha registrado en un área básica –Castelldefels (Barcelona)–, donde hasta casi el 16% de una muestra de 207 bajas de incapacidad laboral transitoria por enfermedad común se relacionaban con las condiciones de trabajo27.
La organización de la salud laboral en las empresas sanitarias ha estado en consonancia con el modelo general de medicina de empresa obligatorio y vigente desde la década de los años sesenta, si bien la implementación de la salud laboral en los hospitales ha sido más tardía (data de hace 2 décadas), ya que por su propia misión se les otorgaba implícitamente la aplicación del conocimiento médico.

En 1994, de los 74 hospitales de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) de Catalunya existentes en aquel tiempo, apenas 20 (27%) hospitales contaban con un profesional dedicado específicamente a la salud laboral.

La actividad recaía parcialmente en un médico de medicina preventiva o de un servicio asistencial en 40 (54%) hospitales, y el resto de los hospitales carecía del servicio de salud laboral en su organización.

La actividad asistencial en las unidades de salud laboral de los hospitales se ha articulado, en su gran mayoría, alrededor de los especialistas en medicina del trabajo, con dependencia jerárquica de los departamentos de recursos humanos en el 46% de los centros, seguidos de la dirección médica en el 23% y la gerencia en el 11% de los hospitales6.

Los médicos de empresa de los hospitales, como sus colegas especialistas de medicina del trabajo, identifican bien los accidentes laborales, fundamentalmente los derivados del riesgo biológico propio de estas empresas.
Sin embargo, y pese a la paradoja de tener muchos más medios tecnológicos, más recursos científicos e incluso la posibilidad de recurrir a otros colegas expertos en enfermedades de origen laboral reconocido, participan en las condiciones organizativas limitantes ya expuestas.

De esta forma, y en los mejores casos, con una buena práctica de promoción de la salud, la medicina de empresa en los hospitales se ha convertido en servicios de medicina comunitaria de asistencia primaria ambulatoria de las enfermedades comunes, a fin de ayudar y dar comodidad asistencial a los trabajadores.

A partir de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), que separa las tareas de asistencia médica laboral de las tareas de vigilancia de la salud en los hospitales y los demás servicios sanitarios, igual que en otras empresas, los especialistas en medicina del trabajo se han visto abocados a integrarse en servicios de prevención multidisciplinarios con otros profesionales implicados en la seguridad y la higiene industrial.

Pese a que la ley mencionada se ha desarrollado posteriormente en reales decretos sobre la protección de la salud y seguridad contra los riesgos químicos en el trabajo28, y se han establecido reglamentos y guías de los servicios de prevención, hay una discordancia entre lo legislado y la realidad.

En los servicios sanitarios, y al contrario que en otros ámbitos de la sociedad civil, la ley va muy por delante de la realidad en la prevención de los riesgos laborales. Aunque hay algún ejemplo excepcional, como el Hospital Sierrallana de Torrelavega en Cantabria –pionero en el ámbito público sanitario español–, que en junio de 2005 ha obtenido la certificación OHSAS 18001:1999 del Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales29, la implantación de la prevención delos riesgos laborales es más que deficiente en la mayoría de los hospitales.

Tanto es así que en 2004 aún no se había realizado estudios de siniestralidad en el 70% de los hospitales de Madrid y en el 60% no se había realizado ninguna evaluación de riesgos, tal como establece la LPRL30.

A la falta de cultura de la prevención de los riesgos laborales en los centros sanitarios no somos ajenos los profesionales de las áreas asistenciales distintas de las propias de la salud laboral. Hace años que en la mayoría de los hospitales hay servicios y comisiones técnicas que realizan tareas relacionadas con la prevención de riesgos laborales, como, por ejemplo, los comités de infecciones, radioprotección, farmacia y, más específicamente, los comités de seguridad y salud, que cuentan con representantes de la empresa y de los trabajadores.

A tenor de la realidad, la falta de consideración de la importancia de los riesgos laborales, que incluye desde su evaluación hasta la identificación y la gestión de los trabajadores sensibles a determinados riesgos y la elaboración del plan de prevención, son notorios el desprecio o la minusvaloración y la invisibilización del tema. Es hora de que los departamentos de relaciones laborales piensen, además de en el absentismo laboral relativamente alto en el sector, en proteger la salud de los trabajadores.

También es hora de que las asociaciones profesionales y sindicales apuesten por la salud.

La salud no tiene precio,no puede ser objeto de negociación.

El marco normativo de la deontología médica distingue entre el error médico y la negligencia. Mientras que el error es la equivocación por la que el resultado no es el deseado pese a haberse hecho todo lo conveniente y de forma correcta conforme a la conducta médica, la negligencia es la conducta médica que se aleja de las normas éticas y de la buena práctica –la lex artis– recomendada31.

Esto es, la negligencia se produce por desidia o por desconocimiento grave e injustificable del procedimiento admitido como correcto por la comunidad médica y científica32. En la actualidad, hay suficientes conocimientos médicos para saber las consecuencias de la falta de medidas de seguridad en la prevención de los riesgos laborales para la salud de los trabajadores sanitarios.

Por tanto, desde la ética y la deontología médicas y desde la ciencia, estamos convocados todos los profesionales de la salud, y en particular aquellos con responsabilidades de gestión, a la tarea de prevenir los riesgos laborales.

No aplicar el conocimiento médico en la adopción de medidas de seguridad en las empresas sanitarias es una falta de la ética médica fundamental, entendida como lo justo, lo correcto y lo bueno. La norma de «primum non nocere », relativa a la actuación individual del profesional de la medicina, es en la actualidad –cuando la práctica profesional se realiza en forma colectiva– una norma relativa que afecta también a las organizaciones, y por tanto es un parámetro de calidad asistencial.

Agradecimientos

A la Dra. Carmen Valls-Llobet, presidenta del Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris, y a la Dra. Francisca López-Crespi, del Centre de Seguretat i Condicions de Treball, Departament de Treball, Generalitatde Catalunya.

Al Dr. Joaquím Fernández Solá, consultor del Hospital Clínic, y al Dr. Miquel Mira Muñoz, de la Mutua Montañesa.
Su ayuda durante los últimos 2 años me ha inducido al estudio y la reflexión.

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Correspondencia: Dra. P. Arrizabalaga.
Servei de Nefrologia. Hospital Clínic de Barcelona.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: parriza@clinic.ub.es

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