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Síndrome de fatiga crónica por Dr. Joaquim Fernández Solà 5/5 (2)

Sindrome de Fátiga crónica

ARTÍCULO ESPECIAL
Joaquim Fernández Solà
Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Musculares, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona

Introducción

El síndrome de fatiga crónica refleja una situación de fatigabilidad inexplicada y persistente a pequeños esfuerzos tanto físicos como mentales que resulta claramente incapacitante para el paciente. Suele acompañarse de un contexto sintomático de tipo inflamatorio. Su etiología y patogenia son desconocidas, aunque se postula una hipótesis posvírica con disfunción inmunológica asociada. No existe ningún marcador diagnóstico específico. El diagnóstico es clínico, mediante la utilización de unos criterios consensuados que exigen la realización de un amplio diagnóstico diferencial de las causas orgánicas y psicológicas de la fatiga. La enfermedad tiene un curso crónico, persistente y con oscilaciones, que provocan en el paciente una considerable invalidez funcional. En la actualidad no existe ningún tratamiento curativo, aunque la terapia cognitiva conductual, el ejercicio físico progresivo y el tratamiento farmacológico de apoyo ayudan a la adaptación del paciente y a su mejoría sintomática.

Introducción

La fatiga es la sensación de agotamiento o dificultad para realizar actividades físicas o intelectuales cotidianas. La fatiga es un síntoma y, por lo tanto, una sensación subjetiva que aprecia el individuo que puede ser expresada o referida de muy diversas maneras (1, 2).

Al igual que sucede en la mayoría de síntomas, la objetivación de la existencia de fatiga y su valoración cuantitativa es difícil. De hecho, se basa en un interrogatorio personal y, por lo tanto, subjetivo que está dirigido hacia la delimitación de sus principales características descriptivas y las situaciones que posiblemente la modifican (3).

En la evaluación de un paciente con fatiga es muy importante para el médico conocer y valorar el contexto particular en que se presenta este síntoma en cada paciente. Aparte de esta sensación subjetiva, en la fatiga es importante valorar la implicación o modificación que supone para las tareas cotidianas del paciente, es decir, su repercusión funcional.

Existen muchos términos similares al de fatiga (1-3). Con frecuencia, el paciente la refiere como cansancio, falta de energía, debilidad, adinamia o intolerancia al ejercicio. Habitualmente, la fatiga aparece al realizar una actividad física o mental, no antes, y no es superable con una mayor voluntad o intencionalidad por parte del paciente.

Debe diferenciarse claramente la fatiga de la disnea, ya que en la disnea existe una clara sensación de dificultad respiratoria que no suele estar presente en la fatiga. La astenia es una sensación de incapacidad o dificultad para realizar las tareas cotidianas, pero que aparece antes de realizar un esfuerzo y que, al contrario de la fatiga, sería superable por parte del paciente.

La debilidad es la pérdida de fuerza total o parcial para realizar una actividad, lo que suele estar en relación con la función muscular. Debe diferenciarse también de la miastenia, en la que se observa claramente un descenso progresivo de la respuesta muscular al realizar un esfuerzo mantenido (fenómeno de agotamiento) debido a la disminución del neurotransmisor acetilcolina en la placa muscular. En ocasiones, el término fatiga también puede confundirse o expresarse como desánimo o decaimiento y debe, por consiguiente, diferenciarse de la sintomatología depresiva u otros trastornos del estado de ánimo (4).

Perspectiva histórica de la fatiga

La situación de fatiga persistente ha estado presente en la literatura médica de forma continuada a lo largo de la historia (5). Ya desde los tiempos de Hipócrates existen descripciones de cuadros clínicos de fatiga intensa no explicada. Respecto a descripciones más recientes, en 1750, sir Richard Manningham describía en Londres cuadros de febrícula y fatiga persistentes de etiología no precisada. Sin duda, el antecedente próximo más relevante respecto al síndrome de fatiga crónica es la descripción de la neurastenia por George Beard en 1869. Sin embargo, no han existido nunca unos criterios concretos de esta enfermedad, lo que dificulta su posible comparación con el síndrome de fatiga crónica actual, y siempre se ha dado a este cuadro un enfoque psicológico diferente al actual (6).

El síndrome de DaCosta era en realidad una descripción clínica que podía superponerse en muchos casos a los criterios actuales de síndrome de fatiga crónica. Después de la primera y segunda guerras mundiales se describieron cuadros de fatiga crónica en algunos combatientes cuando eran sometidos a situaciones de estrés psicológico o agotamiento físico. En la década de los cuarenta se acuñó el término de astenia neurocirculatoria y se refirieron casos de fatiga postinfecciosa, habitualmente en relación con infecciones crónicas por Brucella , Chlamydia , Leptospira , virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Candida o tuberculosis. Ya en la década de los sesenta se describieron casos de encefalomielitis epidémica con intensa fatigabilidad asociada (7).

Estos cuadros cursaban a veces de forma epidémica con brotes agudos y afectaban a gente joven, lo que se denominó “fiebre de los yuppies “. Posteriormente, se refirieron cuadros de hipersensibilidad química múltiple (8) y el síndrome del edificio enfermo (9), asociados también a fatiga crónica.

Desde la perspectiva psicosomática, la fatiga crónica se ha englobado también dentro de los síndromes somáticos funcionales (10). La fibromialgia se ha añadido recientemente al contexto sindrómico de la fatiga prolongada (11). El último protagonista clínico en asociarse a la fatiga crónica es el síndrome de la guerra del Golfo, en el que muchos soldados expuestos a situaciones de riesgo biológico o químico junto con tratamiento profiláctico con fármacos anticolinesterásicos acabaron desarrollando un síndrome de fatiga crónica (12).

Finalmente, la definición del síndrome de fatiga crónica se estableció en 1982 por Holmes y cols. de manera consensuada bajo los auspicios de los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta (Estados Unidos) (13).

Más tarde aparecieron modificaciones de estos criterios, como los denominados criterios australianos o los de Oxford. La última actualización de estos criterios es la realizada por Fukuda y cols. para los CDC en 1994, los denominados criterios internacionales, que actualmente se emplean y gozan de un elevado consenso (14).

Diferentes estados de fatiga

Existen numerosas variantes del síntoma fatiga (Tabla 1) (15-16). Por una parte está la fatiga normal o fisiológica, que es la que acontece después de un ejercicio físico o mental intenso y que siempre se recupera con el reposo o el cese de la actividad. En general, en la fatiga fisiológica existe una buena correlación entre el grado de esfuerzo previo y el desencadenamiento e intensidad de la fatiga, y la recuperación con el reposo suele ser rápida.

Algunas personas pueden presentar de forma transitoria un grado mayor de fatiga con esfuerzos moderados o precisar un mayor tiempo de recuperación tras el ejercicio que otras, sin que esto suponga ninguna situación patológica, sino simplemente un mayor grado de fatigabilidad. Se denomina fatiga reactiva a la desencadenada ante una determinada situación (por ejemplo estrés o privación de sueño) y que mejora al evitar la causa desencadenante.

Entendemos por fatiga patológica la que acontece sin una clara relación con un esfuerzo previo o la que persiste a pesar de cesar la actividad que la ha originado y no mejora con el reposo.

Esta fatiga patológica es inadecuada a la situación clínica y no es superable con esfuerzo o voluntad del paciente, es decir que aunque el paciente quiera, se ve impotente para mantener una actividad física o mental continuada. Además, suele tener una clara repercusión sobre las actividades de la vida diaria y es claramente incapacitante para el paciente (15).

fatiga según su origen y duración

Respecto al tiempo de duración, la sensación de fatiga puede definirse como aguda, que es la que tiene un período definido de duración inferior a una semana y que desaparece espontáneamente o con reposo.

La fatiga transitoria es la que se mantiene hasta un mes, pero que también se autolimita en este período.

Por el contrario, la fatiga prolongada sería la que se mantiene a lo largo del tiempo. En este punto es importante valorar correctamente en cada paciente la duración de la fatiga, ya que no siempre es fácil concretar su comienzo. Se considera que de un 5% al 20% de la población general puede presentar fatiga durante más de un mes en algún momento de su vida, lo cual suele guardar relación con enfermedades o situaciones intercurrentes y no constituye por sí una enfermedad definida (16).

Entendemos como fatiga crónica la que se presenta de forma continuada o intermitente durante más de seis meses, detectada en entre un 1% y 10% de la población general.

Si esta situación tiene una causa conocida o relacionable (anemia, hipotiroidismo, neoplasia), se denominará fatiga crónica secundaria a esta causa, y si no tiene una causa relacionable, hablaremos de una fatiga crónica idiopática (15).

Finalmente, existe una condición denominada síndrome de fatiga crónica en la que a la situación de fatiga persistente durante más de seis meses se añade una sintomatología concreta relacionada y debe reunir, además, unos criterios definidos (14). El síndrome de fatiga crónica es una entidad clínica bien caracterizada que ha adquirido una progresiva relevancia médica y social (17, 18), por lo que nos extenderemos específicamente en su descripción.

Síndrome de fatiga crónica
Concepto

El síndrome de fatiga crónica es una entidad clínica bien definida, que debe diferenciarse de los estados de fatiga transitoria y de fatiga secundaria (16). Su definición parte de la existencia de una fatiga prolongada, de causa no explicada, pero que requiere, además, el cumplimiento de unos criterios específicos. Estos criterios se han definido por el consenso de comités de expertos internacionales refrendados por los CDC. Su versión actualizada corresponde a los criterios de Fukuda y cols. (14), conocidos también como criterios internacionales de síndrome de fatiga crónica, ya que gozan de un amplio consenso (Tabla 2).

Estos criterios incluyen la definición de fatiga con unas características específicas, ya que debe ser persistente o intermitente durante más de seis meses, inexplicada e incapacitante, que no sea fruto de un esfuerzo excesivo y que no mejore con el descanso.

Además, el paciente debe presentar de forma crónica y concurrente a la fatiga cuatro o más síntomas de los relacionados como criterios asociados en la definición establecida para esta enfermedad: 1) trastornos de concentración o memoria reciente; 2) odinofagia; 3) adenopatías cervicales o axilares dolorosas; 4) mialgias; 5) poliartralgias sin signos inflamatorios; 6) cefalea de inicio reciente o de características diferentes a lo habitual; 7) sueño no reparador; 8) malestar tras el esfuerzo de duración superior a 24 horas.

Los pacientes que presentan una fatiga crónica no explicada pero que no reúnen los criterios de síndrome de fatiga crónica entrarían en la situación de fatiga crónica idiopática (15).

criterios diagnosticos sindrome de fatiga cronica

 

Tanto en asistencia primaria como hospitalaria, en los últimos años hemos asistido a un incremento de las consultas de los pacientes con fatiga, muchos de los cuales están afectos de síndrome de fatiga crónica (17-18).

Con frecuencia estos pacientes realizan un considerable número de consultas médicas antes de un diagnóstico correcto. Este hecho, junto con la importante morbilidad asociada, así como la falta de una conducta y actitud diagnóstico-terapéuticas homogéneas por parte del personal asistencial, ha fomentado la elaboración de documentos de consenso y guías clínicas para un mejor tratamiento y homogeneización de la conducta que se debe seguir en los pacientes con síndrome de fatiga crónica (15).

Características clínicas

La presentación clínica del síndrome de fatiga crónica es relativamente característica y homogénea (2, 15-21). Por ello, se hace imprescindible una correcta realización de la historia clínica, con especial énfasis en la anamnesis del síntoma de fatiga. Característicamente, el síndrome de fatiga crónica afecta a personas de entre 20 y 40 años de edad, con un predominio tres veces superior en mujeres que en varones. El inicio de la fatiga en el síndrome de fatiga crónica es concreto y bien definido en un paciente previamente sano.

Típicamente, la fatiga del síndrome de fatiga crónica no mejora con el reposo y ocasiona un grado importante de incapacidad para las actividades de la vida cotidiana, que engloba tanto las esferas laborales, de ocio, físicas o intelectuales, así como la esfera sexual, limitándolas habitualmente en más de un 50% respecto al grado de actividad habitual premórbida. Frecuentemente se pueden detectar desencadenantes agudos de tipo infeccioso (22), aunque también se han descrito desencadenantes de origen tóxico, ambiental o psicológico.

Otros síntomas de interés son los musculares, con frecuentes mialgias y poliartralgias sin signos inflamatorios, los relacionados con la esfera neuropsicológica, tales como alteraciones de la memoria reciente, trastornos del sueño, dificultad de concentración y estado de ánimo, así como los del tipo neurovegetativo, como lipotimias, síncopes, hipotensión ortostática, distermia y sudoración excesiva.

Es muy frecuente constatar en este grupo de pacientes odinofagia persistente, adenopatías cervicales o axilares de curso ondulante y cefalea de reciente inicio o de características diferentes a las habituales.

En la Tabla 3 se relaciona la frecuencia media aproximada de presentación de estos síntomas en el síndrome de fatiga crónica.

sintomas del sindrome de fatiga cronica

En la exploración física general, debe prestarse especial atención a la detección de signos relacionables con enfermedades que causen fatiga (15). Así, se debe realizar una cuidadosa exploración muscular, valoración de fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, detección de adenopatías, bocio y puntos dolorosos, estos últimos de especial utilidad en el diagnóstico diferencial con la fibromialgia (23).

Debe diferenciarse el síndrome de fatiga crónica de las miopatías estructurales, en las que la atrofia muscular y la pérdida de fuerza son los puntos de referencia. En general, la exploración física de un paciente con síndrome de fatiga crónica no objetiva datos específicos positivos. Suele observarse una discreta pérdida de fuerza muscular global y una incapacidad objetiva para mantener un ejercicio físico al realizar una prueba de esfuerzo.

Epidemiología

Aunque en España se desconoce la prevalencia real del síndrome de fatiga crónica, en estudios epidemiológicos poblacionales se ha puesto de manifiesto que la prevalencia de esta enfermedad es bastante uniforme a escala mundial, y oscila entre el uno por ciento y uno por mil adultos de la población general (16, 17, 24). En este sentido, los estudios mejor realizados son los de Wichita y Chicago, en Estados Unidos, así como los estudios epidemiológicos australianos. Con estas cifras, se calcula que existirían en Cataluña entre 2000 y 13.500 casos, y en España, entre 15.000 y 90.000 casos, muchos de los cuales no estarían aún diagnosticados (16).

La edad habitual de inicio de los primeros síntomas del síndrome de fatiga crónica ronda los 20 a 40 años y es realmente poco frecuente fuera de este contexto. Excepcionalmente se detecta síndrome de fatiga crónica en la infancia, en menores de 11 años. En cambio, en el colectivo de adolescentes (12 a 17 años), su incidencia poblacional se calcula en 20 por 100.000 habitantes. Es curioso que por encima de los 50 años de edad sea realmente infrecuente el debut de esta enfermedad y existe la impresión de que afecta poco a los ancianos (>70 años) (16). Se ignora el motivo de esta peculiar distribución por edades. Se cree que en los ancianos, la sensación de fatiga podría verse enmascarada por la frecuente pluripatología y por la menor actividad que desarrollan.

Otra posibilidad sería que el contexto inmunoalérgico que acompaña al síndrome de fatiga crónica se desactivaría progresivamente con la edad, al igual que sucede en otras enfermedades de etiología inmunológica o inflamatoria. Se han descrito casos aislados de cúmulo familiar de síndrome de fatiga crónica, aunque no se ha demostrado que ésta sea una enfermedad con base genética ni transmisible.

El perfil de caso del síndrome de fatiga crónica es el de una mujer de 20 a 40 años de edad, con vida activa previa, casada, con estudios de tipo medio-alto y con profesiones relacionadas con el ámbito sanitario o con contacto con numerosa gente y con realización de frecuentes viajes laborales o de ocio.

Tal sería el caso de médicos, personal de enfermería, asistentes sociales, maestras y agentes comerciales. De hecho, en algunas series, hasta un 30% de los pacientes cumple este perfil (25, 26). La causa por la cual se produciría este incremento de riesgo en este colectivo es, posiblemente, la mayor exposición y contacto con un mayor número de virus, con mayor posibilidad de contacto con virus no habituales en el ambiente del paciente. Igual explicación tendría la mayor incidencia de síndrome de fatiga crónica que presentan los viajeros a países tropicales, en los que el cambio de ecosistema ambiental es aún mayor. De hecho, en unidades de medicina del viajero se ha descrito el denominado síndrome de fatiga del viajero, en el que tras realizar un viaje a países tropicales (centro y Sudamérica, Sudeste Asiático), desarrolla una infección vírica aguda, con seroconversión para citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, que evoluciona posteriormente a un síndrome de fatiga crónica indistinguible del producido por otras causas (27).

La duración media de los síntomas atribuibles a síndrome de fatiga crónica antes del diagnóstico es de 35 meses, lo que evidencia un considerable retraso en el correcto diagnóstico de la enfermedad.

Síndromes de solapamiento con la fatiga crónica

Es frecuente que el paciente afecto de síndrome de fatiga crónica, además de los síntomas referidos como parte del contexto sindrómico de la enfermedad, presente de forma intermitente y variable otros muchos síntomas adicionales a lo largo de su curso evolutivo. Esta sintomatología adicional suele corresponder a la superposición de síntomas de otras enfermedades que se solapan clínicamente con la fatiga crónica (Figura 1).

Es conocido el claro solapamiento de los síntomas de fatiga crónica y fibromialgia, que en algunas series llega a ser hasta del 70% (11, 28). Sin embargo, se trata de enfermedades diferentes, con un curso clínico distinto y que consideramos que deben mantenerse separadas, aunque no siempre sea fácil atribuir los síntomas que presenta el paciente explícitamente a una de ellas.

En la fibromialgia predomina el dolor sobre la fatiga, afectando específicamente a las zonas selectivas de inserción osteotendinosa, con intenso dolor a la presión, hecho específico de esta enfermedad (23). En nuestra experiencia, es más frecuente la evolución de fibromialgia a superposición con síndrome de fatiga crónica que al revés. Con menos frecuencia, un paciente que debute con síndrome de fatiga crónica añade síntomas y signos que permitan pensar en la coexistencia de una fibromialgia.
La presencia de un síndrome seco ocular o bucal se objetiva en un 60% a 80% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica (29). Se trata de un síndrome seco incompleto, sin criterios definidos de enfermedad de Sjögren, con negatividad de los anticuerpos anti-SS Ro y La, pero con marcada afectación sintomática ocular y bucal. El paciente suele precisar tratamiento sustitutivo con lágrimas artificiales. También es frecuente que coexistan síntomas de colonopatía funcional (colon irritable) con episodios de diarrea sin productos patológicos, alternando con otros de estreñimiento hasta en un 40% de los casos de síndrome de fatiga crónica. En las mujeres, la coexistencia de dismenorrea, endometriosis y síndrome de fatiga crónica llega hasta un 30% de casos.

No se ha demostrado que el síndrome de fatiga crónica altere el curso del embarazo, pero el sobreesfuerzo que supone esta situación se tolera mal por parte de las pacientes. Tampoco se ha objetivado una mayor incidencia de síndrome de fatiga crónica en los hijos de madres afectas.

Las manifestaciones inmunoalérgicas y las infecciones bacterianas o fúngicas intercurrentes son más frecuentes en el síndrome de fatiga crónica que en la población general (30). Con frecuencia, los pacientes con síndrome de fatiga crónica presentan síntomas de dolor cervical anterior y tumefacción tiroidea, y se objetivan oscilaciones de las hormonas tiroideas, incluso con presencia de anticuerpos antitiroideos de forma transitoria.

Esta situación corresponde a una tiroiditis autoinmunitaria. En un estudio reciente se realizó punción con aspiración tiroidea con aguja fina en 219 pacientes afectos de síndrome de fatiga crónica, objetivándose que 87 de ellos (47%) tenían alteraciones sugestivas de tiroiditis linfocítica (31). Estos pacientes suelen presentar un curso limitado de la tiroiditis y una correcta respuesta al tratamiento con tiroxina en los casos que cursan con hipotiroidismo. Sin embargo, el síndrome de fatiga crónica persiste a pesar de normalizarse esta alteración tiroidea.

Otro contexto frecuente de solapamiento con el síndrome de fatiga crónica es el denominado síndrome miofascial y también los cuadros de migraña, situaciones que requieren un control específico del dolor además del cuadro de fatiga.

Existen algunas variantes del síndrome de fatiga crónica, como el síndrome del edificio enfermo, en el que los pacientes desarrollan un síndrome de fatiga crónica que se agrava de forma muy clara al vivir o residir en un edificio con características estructurales o ambientales inadecuadas (aislamiento ambiental, incorrecta ventilación, contaminación aérea o acústica).

En este caso, cuando se evita el contacto con el edificio enfermo, la sintomatología tiende a una clara mejoría, pero pueden existir reactivaciones de la sintomatología si hay reexposición (9). Otras enfermedades como la hipersensibilidad química múltiple (8) o el síndrome de la guerra del Golfo (12, 32) tienen, en algunos aspectos, un contexto similar al del síndrome de fatiga crónica.

Los pacientes con síndrome de fatiga crónica presentan una mayor frecuencia de trastornos psicológicos asociados, sobre todo los trastornos de fijación de memoria reciente (33), trastornos de adaptación y del estado de ánimo, y distimia (10, 34), sin que ello quiera decir que sean éstos los causantes de la fatiga. Consideramos que estos trastornos psicológicos deben interpretarse como asociados y no causales de la enfermedad (15, 35).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico del síndrome de fatiga crónica es clínico, con la aplicación de los criterios establecidos para esta enfermedad (14). Cabe destacar que tanto la fatiga como los síntomas asociados a la misma deben tener un inicio agudo y concreto en un paciente previamente sano. Las exploraciones complementarias aportan poco al diagnóstico del síndrome de fatiga crónica, ya que no existe ningún marcador analítico o morfológico específico. Sin embargo, se recomienda realizar un estudio básico para un correcto diagnóstico diferencial (15).

Las principales enfermedades con las que se debe realizar un diagnóstico diferencial del síndrome de fatiga crónica son anemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, fibromialgia, enfermedades autoinmunes sistémicas, vasculitis, infecciones crónicas (VIH, tuberculosis, brucelosis), miopatías estructurales, miastenia y esclerosis múltiple.

Dentro de las enfermedades psiquiátricas se debe diferenciar de la depresión mayor, de la psicosis maniacodepresiva y de los cuadros de neurosis de conversión o de somatización (35). Existen datos suficientes de que se pueden diferenciar correctamente los síntomas del síndrome de fatiga crónica de los correspondientes a estas entidades (4, 36).

Respecto a las exploraciones complementarias que se deben realizar en los pacientes con síndrome de fatiga crónica, ha existido una cierta polémica o controversia entre si era necesario realizar una gran batería de exploraciones para un correcto diagnóstico diferencial o, por el contrario, tender a una simplificación de las mismas. En este sentido, cabe recordar que no existe ningún marcador biológico específico de síndrome de fatiga crónica.

Ello no significa que los pacientes con síndrome de fatiga crónica no presenten alteraciones analíticas, que sí son frecuentes. En un amplio estudio de 579 casos de síndrome de fatiga crónica diagnosticados con los criterios del CDC y comparados con 147 controles (37), se objetivó que los pacientes con síndrome de fatiga crónica presentaban en la analítica una elevación significativa de las cifras de linfocitos, monocitos e inmunocomplejos circulantes totales, de inmunoglobulina G, anticuerpos antinucleares y colesterol total plasmático, así como un descenso de las inmunoglobulinas M y de las cifras de lactatodeshidrogenasa. El significado concreto de estas diferencias no se conoce y no es fácilmente interpretable o integrable en la patogenia del síndrome de fatiga crónica, por lo que no se utilizan como marcadores diagnósticos.

No deja de extrañar que en una enfermedad con una supuesta base inmunoalérgica como el síndrome de fatiga crónica no exista un marcador específico. En este sentido, se han realizado diferentes aproximaciones moleculares (30). Recientemente, se ha propuesto que podría ser útil la determinación de las concentraciones séricas de L-ARN-asa, una proteasa endonuclear que se activaría y aumentaría sus concentraciones en el síndrome de fatiga crónica.

En un estudio previo, De Meirleir y cols. detectaron una proteína de 37 kDa con esta actividad ribonucleásica que estaba significativamente incrementada en un 80% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica y, en cambio, lo estaba sólo ocasionalmente en controles sanos, en pacientes con depresión mayor o con fibromialgia (38). Sin embargo, consideramos que la utilidad de este marcador aún no está reconocida ni validada como procedimiento diagnóstico rutinario del síndrome de fatiga crónica, dada su baja especificidad. Además, no existe aún un circuito asequible para realizarla de forma rutinaria, lo que dificulta su utilización práctica.

Recientemente, se ha constituido un grupo de trabajo para el síndrome de fatiga crónica en Cataluña, que ha sugerido un conjunto de pruebas mínimas que se deben realizar en atención primaria al paciente con síndrome de fatiga crónica, teniendo en cuenta esencialmente las que son imprescindibles para un correcto diagnóstico diferencial (15) (Tabla 4).

Este grupo de trabajo consideró que otras pruebas complementarias más sofisticadas o técnicas de imagen deben individualizarse según cada caso o realizarlas en el contexto de estudios clínicos controlados. Por otro lado, se considera imprescindible en todos los pacientes con síndrome de fatiga crónica la realización de una valoración psicopatológica que permita detectar elementos ansiosos o depresivos significativos, así como descartar enfermedades psiquiátricas primarias.

Aunque no existen cuestionarios específicos para la orientación psicopatológica de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, se recomienda por su simplicidad el cuestionario de Goldberg y cols., orientado a cribar estados de ansiedad y depresión en medicina general (39). En casos de puntuación mayor de 2, se recomienda una valoración psiquiátrica más específica.

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Etiopatogenia

La causa del síndrome de fatiga crónica no se conoce con certeza, y se aparta probablemente de los modelos fisiopatológicos convencionales, e incluso se discute su entidad como enfermedad propiamente dicha (34, 40). Aunque esta enfermedad puede afectar a animales y está descrita en caballos y perros (41), no existe ningún modelo animal experimental válido. En la controversia sobre su origen orgánico o psicológico, existen cada vez más datos que apoyan las hipótesis orgánicas, aunque en esta enfermedad no se cumplen de forma completa los postulados de Koch que permitan atribuir de una forma taxativa su origen posvírico (42). Es posible que el síndrome de fatiga crónica sea una enfermedad posvírica, en la que algunos pacientes predispuestos, después de una infección vírica aguda, mantendrían una situación de infección vírica latente, con producción persistente de sustancias inflamatorias (citocinas, interleucinas, factor de necrosis tumoral -TNF- alfa) que conllevarían el desarrollo y mantenimiento oscilante de los síntomas inflamatorios y, secundariamente, de la fatiga (22).

El desencadenante vírico agudo se recoge en más del 50% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, habitualmente en relación con infecciones por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o herpesvirus tipo 6, aunque otros virus y bacterias también lo pueden desarrollar y suelen existir situaciones de coinfección concurrente (43). Después de esta fase aguda, el paciente no se recupera y persiste con fatiga y síntomas de tipo inflamatorio (febrícula, mialgias, odinofagia) y disminuye su actividad, desarrollando progresivamente la fatiga y la consiguiente invalidez funcional.

Curiosamente, en el síndrome de fatiga crónica, no existe afectación muscular estructural, sino sólo funcional. La fuerza muscular basal está levemente disminuida de manera global (IV+/V escala MRC), pero al realizar test de esfuerzo mantenido, los pacientes son incapaces de mantener una actividad muscular prolongada, manifestando fatiga precoz al ejercicio.

En estudios bioquímicos musculares, incluido específicamente el funcionalismo de los complejos de cadena respiratoria, no se ha objetivado ninguna alteración que permita pensar en una miopatía de origen metabólico o mitocondrial. En estudios histológicos realizados por biopsia muscular de pacientes con síndrome de fatiga crónica no se objetivaron alteraciones estructurales o inmunohistoquímicas significativas (44). Sin embargo, mediante técnicas de PCR se ha detectado presencia de material vírico en el tejido muscular de casi la mitad de los pacientes con síndrome de fatiga crónica (45). Se cree que se trata de virus de tipo defectivo, que no lesionan significativamente la célula, pero que ocasionan una alteración energética o metabólica que altera su funcionalidad, lo cual origina la fatiga.

La respuesta serológica que producen estos virus es escasa, por lo que las IgM específicas pueden ser negativas y sólo se objetiva una seropositividad de tipo IgG persistente.

En esta fase se han descrito también diferentes alteraciones inmunológicas, que no son específicas o definitorias, y que corresponden más bien a una activación inmunológica global no específica (30). Así, se ha objetivado una elevación de las interleucinas 1 y 6, los interferones y el TNF-alfa (46), una disminución de los linfocitos citotóxicos naturales y oscilaciones de las concentraciones plasmáticas de inmunoglobulinas (47). Estas alteraciones justificarían la sintomatología inflamatoria crónica y las frecuentes infecciones intercurrentes que presentan estos pacientes. Además, se han descrito frecuentes alteraciones neurohormonales, que afectan sobre todo al eje adrenocortical y tiroideo.

En aproximadamente un 30% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica existe un déficit de producción de mineralocorticoides (48), que puede incrementar la sensación de fatiga y ocasionar hipotensión ortostática, inestabilidad motora y lipotimias (49). Es frecuente registrar una disminución transitoria de las hormonas tiroideas circulantes, sin una clara situación de hipotiroidismo primario, pero que pueden potenciar la astenia, la adinamia y la distermia de estos pacientes.

También se ha descrito la alteración de las concentraciones circulantes de catecolaminas y del metabolismo de la serotonina, así como la alteración de factores hormonales como hormona del crecimiento (GH) y somatomedinas, cuyo significado no está aún suficientemente aclarado. Finalmente, se ha descrito una alteración específica de la L-ARN-asa endonuclear, que se activaría de forma anormal en esta enfermedad y ocasionaría una distorsión secundaria de segundos mensajeros y del funcionalismo energético intracelular (38). El significado de esta activación de la L-ARN-asa está por dilucidar y no se le puede dar un valor diagnóstico, ya que probablemente no sea específica del síndrome de fatiga crónica.

Aunque actualmente el síndrome de fatiga crónica no se considera una enfermedad primariamente psicológica, estos pacientes presentan numerosas alteraciones de tipo adaptativo, conductual y del estado de ánimo, que se interpretan como secundarias y que pueden ser claramente diferenciadas de cuadros psicopatológicos específicos diferentes del síndrome de fatiga crónica (4, 34, 35).

Sin embargo, dada su relevancia en el curso clínico, deben valorarse y tratarse específicamente en cada paciente. En resumen, la homogeneidad del cuadro clínico, su semejanza con otros síndromes orgánicos con los que se superpone clínicamente, las alteraciones bioquímicas no específicas pero presentes, la presencia de un desencadenante vírico evidenciable, la mejora parcial con antiinflamatorios o corticosteroides, y la posible diferenciación con cuadros psicopatológicos primarios hace pensar en una etiología orgánica más que funcional del síndrome de fatiga crónica.

Tratamiento

En el momento actual, no existe ningún tratamiento con eficacia curativa contrastada en el síndrome de fatiga crónica (15). Sin embargo, se pueden ofrecer opciones terapéuticas sintomáticas o de apoyo. La eficacia global de las diversas modalidades terapéuticas no es demasiado alta, y no se ha demostrado que modifiquen el curso natural de la enfermedad, aunque sí mejoran la calidad de vida del paciente y, por ello, son recomendables. Los objetivos básicos del tratamiento van dirigidos a reducir el grado de fatiga y de dolor, así como a mejorar los niveles de actividad y adaptación de estos pacientes a su vida cotidiana (15, 16).

A lo largo de los últimos años se han realizado más de 50 ensayos terapéuticos controlados con fármacos o terapias para el síndrome de fatiga crónica. Existe una buena concordancia entre las diferentes recomendaciones terapéuticas basadas en datos científicos publicados al respecto (19, 20, 50). De ellas, la recomendación más reciente es la del Center for Reviews and Dissemination de la Universidad de York en el Reino Unido (50), en la que se concluye que sólo han demostrado una eficacia suficiente los dos primeros tratamientos descritos a continuación (Tabla 5).

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Terapia cognitiva conductual

Consiste en un tratamiento de apoyo psicológico orientado a mejorar la situación de cada paciente. Permite mejorar claramente el grado de adaptación y la calidad de vida de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, en que es esencial la adaptación a la misma por parte del paciente (51, 52). Es recomendable que esta terapia cognitiva se realice por personal cualificado y con experiencia en el tratamiento de pacientes con síndrome de fatiga crónica, ya sean psiquiatras, psicólogos clínicos o terapeutas entrenados. El tratamiento recomendado suele durar de cuatro a seis meses, en régimen ambulatorio.

Ejercicio físico progresivo controlado

Se trata de establecer un programa de fisioterapia activa adecuada, progresiva y tolerable en la situación que se encuentra el paciente, supervisado por fisioterapeutas con experiencia en síndrome de fatiga crónica (53, 54). Por ello, debe individualizarse según las características personales y las diversas fases evolutivas de la enfermedad. La actividad física debe practicarse de manera regular y variada, en períodos de entre 30 y 45 minutos. No tiene que ser extenuante, ya que podría empeorar la sintomatología. Se recomienda realizar diversas actividades que comporten la utilización de un amplio grupo de músculos, por ejemplo natación, bicicleta estática y deambulación. Por el contrario, se ha visto que el reposo prolongado empeora tanto la fatiga como la sintomatología asociada al síndrome de fatiga crónica.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico sólo mejora sintomáticamente y de forma relativa algunos aspectos de esta enfermedad, pero no la fatiga (15). En general, existe una mala tolerancia al tratamiento farmacológico en el síndrome de fatiga crónica. Los fármacos antidepresivos no deben administrarse sistemáticamente; sólo estarían indicados cuando coexista un cuadro depresivo reactivo asociado al síndrome de fatiga crónica, en el insomnio persistente y en la mejoría sintomática de las mialgias. No se ha demostrado que haya un grupo de antidepresivos con mayor eficacia que el otro, ni se ha definido la duración necesaria del tratamiento. Inicialmente, se utilizaban los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas o medias (por ejemplo, la amitriptilina 25-75 mg/día).

Posteriormente, se han recomendado los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (sertralina, paroxetina a dosis de 20-40 mg/día). Actualmente se están evaluando antidepresivos con mejor perfil activador, como sería la reboxetina, que actúa, además, como inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Hasta un 15% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica abandona el tratamiento con antidepresivos a causa de los efectos secundarios.

Los ansiolíticos tampoco deben administrarse de manera sistemática, sino sólo como tratamiento sintomático de la ansiedad y el insomnio. Hay que ser cauteloso con el uso de dosis altas de ansiolíticos en estos pacientes, ya que pueden empeorar la debilidad muscular asociada al síndrome de fatiga crónica.

Se ha propuesto el posible efecto beneficioso de los mineralocorticoides en el síndrome de fatiga crónica, especialmente cuando coexiste hipotensión ortostática neurogénica o disfunción corticosuprarrenal, aunque su utilización es discutida (55). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden mejorar sintomáticamente las mialgias, la odinofagia y la cefalea, pero no actúan en la fatiga.

No disponemos de suficiente evidencia como para recomendar su uso sistemático ni la utilización de un grupo determinado de ellos, pero en algunos casos con sintomatología dolorosa o inflamatoria acompañante son de utilidad moderada (50).

En nuestra experiencia, también es útil la utilización de dosis bajas de glucocorticoides (prednisona 10 a 15 mg/día) durante las agudizaciones, probablemente por su efecto antiinflamatorio (15, 50). Sin embargo, este tratamiento no debe mantenerse más de 3-6 meses de manera continuada para no causar una miopatía esteroidea.

Los relajantes musculares no han demostrado su utilidad en el síndrome de fatiga crónica y pueden incluso empeorar la sintomatología muscular y la sensación de fatiga por la hipotonía muscular que provocan. Podrían tener una posible indicación en aquellos casos puntuales que presenten hipertonía o contracturas musculares. En casos de calambres musculares mantenidos, se recomienda asociar transitoriamente sulfato magnésico oral, que actúa como miorrelajante suave.

Los antibióticos y antivirales tampoco han demostrado ningún efecto beneficioso en ninguno de los síntomas agudos ni crónicos asociados al síndrome de fatiga crónica (20, 50). Sólo hay que utilizarlos cuando haya evidencia de enfermedad infecciosa intercurrente. Los diversos preparados iónicos, vitamínicos y energéticos (NADH+, coenzima Q-,10 tocoferol, ácidos grasos poliinsaturados) solos o en combinación no han demostrado una eficacia terapéutica, por lo que no son recomendables (56, 57). Las inmunoglobulinas han demostrado mejorías parciales en algunos casos, pero su falta de respuesta homogénea, su elevado coste y los posibles efectos secundarios desaconsejan su uso (50).

Una excepción serían los pacientes adolescentes con síndrome de fatiga crónica en los que parece que las inmunoglobulinas tendrían una posible indicación. En los últimos meses se ha postulado la utilización en el síndrome de fatiga crónica de un fármaco con efecto antivírico, que procede de la investigación del sida. Se trata del inhibidor de la ARN-asa (poly 1: poly C12U), comercializado con el nombre Ampligen® .

Este fármaco podría disminuir las concentraciones de ARN-asa y mejorar la respuesta inflamatorio-inmunológica que provoca la infección vírica persistente. Existe un único trabajo de un grupo reducido de pacientes en el que se recoge una mejoría sintomática con este tratamiento (58). No se han publicado otras evidencias posteriores de eficacia y aún no está aprobado por la Food and Drug Administration ni por la Agencia Europea del Medicamento, por lo que su uso está en fase experimental. Las últimas recomendaciones de tratamiento no recogen su indicación rutinaria en el síndrome de fatiga crónica (50).

Pronóstico y evolución

La sintomatología del síndrome de fatiga crónica suele persistir de manera prolongada con oscilaciones. Los pacientes suelen presentar períodos de mejoría espontánea, acercándose en ocasiones a la normalidad, pero seguidos de otros períodos de claro empeoramiento. En ningún caso se objetiva un empeoramiento progresivo hasta una invalidez funcional importante, como sucede en las distrofias musculares o en las enfermedades neurodegenerativas. Con excepción de situaciones de suicidio, no se ha descrito ningún contexto de incremento de mortalidad de los pacientes con síndrome de fatiga crónica respecto a la población general.

Los síntomas, especialmente la fatiga, persisten en unas características parecidas a las del inicio de la enfermedad (25, 59).

En la mayoría de las series de seguimiento a largo plazo de síndrome de fatiga crónica se objetiva que un 60% a 80% de pacientes sigue este curso persistente con oscilaciones de uno a dos meses de duración (25). En otro 20%-30% de pacientes se presenta una mejoría progresiva, sin llegar a una situación estrictamente normal, pero muy parecida a la previa al inicio de la enfermedad, quedando con una fatigabilidad precoz que les permite hacer una vida limitada pero casi normal. Este subgrupo de pacientes que mejoran lo suelen hacer en los primeros meses de evolución de la enfermedad, y esta mejoría suele estar en relación con la desaparición de los factores desencadenantes.

Debido a que se trata de una enfermedad crónica con marcadas limitaciones funcionales y que afecta a población joven en edad laboral y con elevadas expectativas personales y laborales, el inicio del síndrome de fatiga crónica supone, en muchas ocasiones, un cambio importante en la vida laboral y cotidiana del paciente (15).

Con frecuencia, el síndrome de fatiga crónica es un motivo de invalidez laboral, ya que el paciente no puede realizar una actividad laboral continuada (17, 60). En nuestra experiencia, los pacientes que consiguen limitar su actividad y adaptarla a sus situaciones personales son los únicos que pueden mantener un grado de actividad laboral en el contexto del síndrome de fatiga crónica.

Sistemática asistencial en el síndrome de fatiga crónica

El síndrome de fatiga crónica no es una enfermedad convencional y aún no está bien reconocida o aceptada en algunos círculos médicos (34, 40), lo que ocasiona habitualmente que el paciente pueda tener una cierta desconfianza hacia la atención médica que recibe y realice un periplo extenso por diversos especialistas médicos antes de su correcto diagnóstico.

Consideramos que el médico de cabecera o de familia debe tener un conocimiento suficiente de esta enfermedad, ya que debería ser capaz de detectar y diagnosticar casos de síndrome de fatiga crónica (17, 24), mediante la aplicación de los criterios establecidos, y manejarlos clínicamente con las pautas y protocolos propuestos (14). En caso de duda, este diagnóstico podría ser confirmado por profesionales con experiencia en la enfermedad.

En este sentido, se ha propuesto la necesidad de articular unidades de referencia especialmente orientadas al tratamiento de pacientes con síndrome de fatiga crónica (15). En ellas se puede decidir si es necesario ampliar la batería de pruebas complementarias, sobre todo los estudios de patología muscular, neuropsicológicos, endocrinológicos o inmunológicos entre otros, ya que la realización sistemática de estas exploraciones no está plenamente justificada. Estas unidades de referencia también facilitarían la posibilidad de establecer protocolos de investigación o ensayos terapéuticos.

Además, el médico de atención primaria debería colaborar también en la prevención y control de las enfermedades intercurrentes, así como en el tratamiento de los múltiples síntomas relacionados con el síndrome de fatiga crónica que presentan frecuentemente este tipo de pacientes (61).

Recientemente se ha elaborado un documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Cataluña, donde un grupo de expertos en síndrome de fatiga crónica sientan las bases y proponen una guía de actuación asistencial adaptada al perfil asistencial posible (15, 16).

Así, se propone una mayor implicación de la asistencia primaria en la detección y el posterior tratamiento clínico de estos pacientes, así como la creación de unidades de referencia específicas para esta enfermedad con una organización multifuncional compuesta por internistas, psiquiatras, psicólogos y fisioterapeutas. Todo ello requiere una gran interconexión e implicación de los diferentes niveles asistenciales y una máxima interrelación con el entorno de los pacientes y sus familias.

Perspectivas futuras

En una visión amplia de la problemática del síndrome de fatiga crónica, cabe señalar que, probablemente, no estamos ante una enfermedad de aparición reciente (5), sino que ha existido siempre, aunque con otros nombres e interpretaciones fisiopatológicas. Actualmente, sólo hemos dado un primer paso hacia un correcto diagnóstico mediante la aplicación de criterios uniformes que permiten un reconocimiento específico de la enfermedad (13, 14), con una perspectiva más organicista. Ahora se abre un gran reto en la búsqueda de la etiología, de la etiopatogenia y, sobre todo, de terapias útiles de las cuales aún no disponemos.

Es necesario investigar para dilucidar las bases fisiopatológicas del trastorno inmunoinflamatorio que acompaña al síndrome de fatiga crónica (62). Así, sería posible disponer de tratamientos con potencial inmunomodulador, antiinflamatorio o antivírico que ayuden a mejorar la sintomatología de estos pacientes en un próximo futuro. La creación de unidades específicas de referencia permitiría, sin duda, avanzar tanto en los aspectos asistenciales como de investigación básica y clínica (15).

Hasta entonces, la colaboración estrecha entre los pacientes, sus familias y los profesionales médicos debe facilitar el tratamiento sintomático de esta molesta e incapacitante enfermedad (17).

En este sentido, es importante el trabajo que realizan las asociaciones de pacientes para ayudar al mejor conocimiento, difusión y reconocimiento del síndrome de fatiga crónica (63). Se pretende así lograr una mejor adaptación personal, una mayor integración familiar y social de estos pacientes y, en último término, una mejor calidad de vida.

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