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la fibromialgia

¿Qué es la fibromialgia? La fibromialgia (FM) es uno de los diagnósticos más controvertidos en el campo del manejo del dolor. Algunos expertos creen que no existe y afirman su postura como un diagnóstico erróneo accidental o intencionado de otras enfermedades, mientras que otros adoptan la postura de que está muy infradiagnosticada. 1

La verdad probablemente se encuentra en algún lugar entre estos dos extremos. La fibromialgia es ciertamente un síndrome real, pero quizás también está sobrediagnosticada, porque muchos médicos desconocen los criterios de diagnóstico reales o bien porque puede haber una intencionalidad de evitar el diagnóstico de pacientes con otras enfermedades que podrían explicar los síntomas de la FM, en particular desordenes mentales.

El diagnóstico de fibromialgia a través de los años

A lo largo de los años, la comprensión médica de la fibromialgia ha evolucionado. Ha pasado de ser visto como un trastorno de dolor a ser considerado un síndrome multisintomático , dependiendo del número y la gravedad de los síntomas. 2

No existen definción de criterios de diagnóstico universalmente acordados para la FM. Generalmente se acepta que existe un dolor crónico diseminado por todo el cuerpo. Sin embargo, incluso aquí existe cierta ambigüedad. Por ejemplo, el diagnóstico actual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) para la FM dice que puede ser un estado doloroso «agudo, subagudo o crónico», aunque también describe la FM como «un trastorno crónico». 3

El primer intento de desarrollar criterios de diagnóstico formales fue presentado por Smythe y Moldofsky en 1977. 4 Debido a las muchas definiciones contrapuestas de FM que surgieron con el tiempo, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) buscó desarrollar un conjunto claro de criterios diagnósticos , que emitió en 1990. 5 Los criterios más significativos fueron que 1) el dolor generalizado estuvo presente durante al menos 3 meses; 2) el dolor estaba presente en al menos 3 de 4 cuadrantes corporales; y 3) el paciente tenía dolor a la presión de hasta 4 kg / cm2 medido por un algómetro en más de 11 de 18 puntos en todo el cuerpo.

El establecimiento de criterios formales dio como resultado que la FM se incluyera como diagnóstico en el CIE en 1992. Sin embargo, a lo largo de los años, han aumentado la preocupacion sobre el uso de estos criterios, especialmente identificar los puntos sensibles, ya que parecía que muchos médicos no sabían cómo determinar con precisión su presencia o cuánta presión aplicar para provocar dolor.

Para abordar estas preocupaciones, el ACR revisó sus criterios en 2010 . 6 Se eliminó el requisito de puntos sensibles y, en cambio, el ACR basó el diagnóstico principalmente en 2 escalas: el índice de dolor generalizado (WPI) y la escala de gravedad de los síntomas (SS).

El WPI pregunta si el dolor ha estado presente durante la semana anterior en 1 de las 19 ubicaciones del cuerpo ( Tabla 1 ). 6 La escala SS consta de 2 partes: 1) preguntar acerca de la presencia y la gravedad de la fatiga, el despertar sin sentirse renovado y los síntomas cognitivos durante la última semana, además de puntuarlos en una escala de 0 a 3; y 2) preguntar sobre la presencia de cualquiera de los 41 síntomas potenciales, que incluyen depresión, fatiga, estreñimiento, diarrea, sarpullido, dolor de pecho y dolores de cabeza durante la semana anterior y sumar el número total de síntomas para obtener una puntuación.

Un diagnóstico de FM requiere una puntuación WPI ≥ 7 y SS ≥ 5 o un WPI entre 3 y 6 y SS ≥ 7.

Desde el desarrollo de los criterios ACR 2010, el grupo de trabajo ha publicado 2 revisiones. La revisión de 2011 recomendó modificar la escala SS para que pudiera ser autoadministrada por los pacientes y no requiriera que los médicos determinaran la presencia o el alcance de la gravedad del dolor. 7 

La lista de verificación de 41 ítems fue reemplazada por una puntuación que representa la suma de las puntuaciones de 3 ítems: dolores de cabeza; dolor o calambres en la parte inferior del abdomen; y síntomas de depresión. Los autores crearon una escala de síntomas de fibromialgia que combinaba elementos del WPI y SS. En ella se pregunta sobre la ubicación del dolor, la presencia y gravedad de la fatiga, la presencia de dolor o calambres en la parte inferior del abdomen y la presencia de depresión y dolores de cabeza.

Las revisiones sugeridas más recientes se publicaron en 2016 . 8 Los principales cambios recomendados fueron que, aunque la FM aún podría diagnosticarse con un WPI menor de 7 y SS mayor de 5 (el criterio de 2010), también se podría diagnosticar con un WPI entre 4 y 6 y un SS mayor de 9.

También se recomendó agregar criterios de dolor generalizado en al menos 4 de 5 regiones (superior izquierda, superior derecha, inferior izquierda, inferior derecha, axial) sin incluir dolor en la mandíbula, el pecho y el abdomen, y que los síntomas estén presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses.

El mayor cambio en la revisión de 2016 fue la recomendación de que un diagnóstico de FM no debería requerir la exclusión de otras enfermedades que podrían presentarse con síntomas similares.

Estas recomendaciones aún no se han adoptado formalmente y es preocupante permitir que se diagnostique la FM junto con otros trastornos que pueden causar dolor generalizado y otros síntomas similares, sobre todo trastornos de salud mental. 

Creo que la FM ya está sobrediagnosticada y, si se diagnostica a pesar de la presencia de otras enfermedades, podría convertirse en el foco de atención clínica, mientras que otras enfermedades que deben tratarse pueden ser ignoradas la mayoría de veces.

Una propuesta más reciente para los criterios de diagnóstico fue desarrollado por Acttion ( acrónimo de la asociación público-privada de una red de estudios de analgésicos, anestésicos, y adicciones y la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos [FDA]) y la American Pain Society (APS) . Publicado en 2019. 9

Los criterios de la taxonomía del dolor de ACTTION APS incluyen (1) dolor multisitio definido como dolor en 6 o más de un total posible de 9 sitios (cabeza, brazo izquierdo, brazo derecho, pecho, abdomen, parte superior de la espalda y columna vertebral, espalda baja y columna incluyendo nalgas, pierna izquierda, pierna derecha); (2) problemas de sueño o fatiga de moderados a severos; y (3) el dolor y la fatiga o los problemas para dormir deben haber estado presentes durante al menos 3 meses. 

Aunque los criterios señalan que la presencia de otro trastorno de dolor no descarta el diagnóstico de FM, sí recomienda una evaluación clínica para evaluar cualquier enfermedad que pueda explicar los síntomas o contribuir a su gravedad.

Los criterios de la CIE-10 para la FM son en gran parte descriptivos y lo denomina como “un trastorno crónico de etiología desconocida caracterizado por dolor, rigidez y sensibilidad en los músculos del cuello, hombros, espalda, caderas, brazos y piernas. Otros signos y síntomas incluyen dolores de cabeza, fatiga, trastornos del sueño y menstruación dolorosa «. También señala que se caracteriza por “múltiples puntos de sensibilidad muscular focal a la palpación (puntos gatillo)” y que “la fibromialgia lo hace sentir cansado y causa dolor muscular y ‘puntos sensibles’” 3.

Determinar el conjunto de criterios correctos o cual es el mejor sigue siendo un interrogante. Al examinar a pacientes que creo que pueden sufrir de FM, he seguido examinando los puntos sensibles además de utilizar las escalas WPI y SS. Los trastornos mentales son posibles etiologías del dolor generalizado, pero por lo general se pasan por alto. 

Con esto en mente, me aseguro de evaluar su presencia y no, como se hace comúnmente, simplemente descartar la depresión y la ansiedad como consecuencias del dolor. Desafortunadamente, dado que la mayoría de los especialistas en dolor en este país son anestesiólogos y la FM, en su mayor parte, ha sido considerada ámbito de los reumatólogos, es probable que sea raro la evaluación cuidadosa de los trastornos de salud mental.

Etiología

La etiología de la FM sigue sin estar clara. Durante décadas, se consideró un trastorno musculoesquelético o reumatológico. Más recientemente, es considerada como un trastorno neurológico, en gran parte porque los medicamentos que resultaran ser más eficaces para su tratamiento son los que también son más eficaces para los síndromes de dolor neuropático.

El pensamiento actual es que la FM se debe principalmente a alguna forma de disfunción del sistema nervioso central, lo que resulta en una mayor sensibilización al dolor. 10-12 Sin embargo, sigue siendo un misterio por qué se desarrolla en ciertos individuos pero no en otros.

Demografía

La prevalencia de la FM ha variado debido a los diferentes criterios diagnósticos utilizados en su diagnóstico. Las estimaciones han variado del 1,2% al 5,4% . 13 Otro problema importante es que solo alrededor del 25% de los pacientes que informan tener FM han sido realmente diagnosticados por un médico, y muchos de los que son diagnosticados en realidad no cumplen con ningún criterio de diagnóstico formal para la enfermedad.

Aunque se considera que la FM ocurre con más frecuencia en las mujeres , existe un debate en que de verdad hay en esto. 14 Existe cierta preocupación de que debido a que las mujeres parecen tener más probabilidades que los hombres a quejarse de dolor a sus médicos, exieten más posibilidades que reciban el diagnóstico. 15 

También, en la actualidad, existe un debate sobre si el dolor se toma menos en serio en las mujeres que en los hombres y si es más probable que las mujeres simplemente reciban el diagnóstico de FM, en lugar de realizarse estudios completos para determinar la presencia de cualquier enfermedad subyacente. que podría ser la causa del dolor. 15Además, la proporción mujer-hombre ha variado ampliamente dependiendo de la clasificación diagnóstica que se haya empleado. 2

Ser de mediana edad o mayor parece aumentar el riesgo. Sin embargo, la FM puede ocurrir a cualquier edad y algunos informes sugieren que podría existir una forma juvenil de FM . dieciséis

También se ha informado que la presencia de trastornos musculoesqueléticos es un factor de riesgo. Sin embargo, existe la cuestión de si, al menos en algunos casos, los síntomas de los trastornos musculoesqueléticos pueden confundirse con los de la FM. Otros posibles factores de riesgo son el índice de masa corporal (IMC) elevado, el tabaquismo y la realización de trabajos pesados ​​o repetitivos ( tabla 2 ). 13

Se informa de estos factores de riesgo como relaciones bidireccionales (es decir, cada uno parece ser un factor de riesgo para el otro) entre la FM y las migrañas, el síndrome del intestino irritable, el trastorno por reflujo gastroesofágico y la diabetes. 13

Trastornos con síntomas similares

No existen pruebas objetivas para realizar el diagnóstico de FM, por lo que se trata esencialmente de un diagnóstico de exclusión, donde se consideran y descartan otras posibles explicaciones del dolor generalizado. Debido a que el dolor es un síntoma común, los trastornos de prácticamente todos los sistemas de órganos pueden provocar los síntomas de la FM ( Tabla 3 ). 17

Muchas de estas otras enfermedades incluyen síntomas que no forman parte de la FM y generalmente hay anomalías en las pruebas de diagnóstico. En particular, estos incluyen enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas que, además del dolor generalizado, pueden presentarse con otros síntomas físicos como erupciones cutáneas, vasculitis y adenopatía, así como con velocidad de sedimentación globular anormal y proteína C reactiva, y anomalías articulares en las imágenes de las radiografías.  17

Los trastornos endocrinos e infecciosos, incluidas las anomalías de la tiroides y la hepatitis C, también se presentan con síntomas adicionales y pueden diagnosticarse con pruebas de laboratorio.

Muchos medicamentos provocan dolor generalizado como evento adverso . Estos incluyen estatinas, opioides, agentes quimioterapéuticos y bifosfonatos. 17 ( Medicamentos que pueden causar dolor ) Si los pacientes están tomando alguno de estos fármacos, se consideraría probable que el dolor sea secundario y, dependiendo de la gravedad del dolor, se deberán considerar medicamentos alternativos si están disponibles para la enfermedad primaria.

Los trastornos más difíciles de diferenciar de la fibromialgia son los trastornos mentales que también causan dolor generalizado. Obviamente, no existen pruebas objetivas para realizar estos diagnósticos, lo que significa que los médicos deben considerar y sopesar qué diagnóstico es el más probable.

El dolor generalizado es un síntoma común de los trastornos depresivos y de ansiedad. Además, ambos suelen ir acompañados de trastornos del sueño, que a su vez pueden provocar los síntomas de la fibromialgia en personas sanas. Debido a que muchos pacientes con dolor crónico sufren depresión como resultado del dolor, la fibromialgia puede ser un trastorno primario con depresión secundaria.

La mejor manera de diferenciar la fibromialgia de un trastorno mental es determinar si el trastorno mental precedió al inicio del dolor o si el paciente tiene antecedentes familiares de trastornos mentales que podrían hacerlo más propenso a desarrollar estas afecciones.

Una de las muchas preguntas aún sin respuesta sobre la fibromialgia es si ciertos trastornos mentales podrían predisponer a los pacientes a desarrollarla. De interés reciente es una asociación entre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la FM con abuso infantil subyacente. 18,19 Al igual que con los trastornos depresivos y de ansiedad, el dolor en sí mismo puede ser un síntoma de TEPT. No está claro si los pacientes con síntomas de este trastorno y dolor solo lo padecen o también tienen FM comórbida.

El estrés psicosocial es un posible factor que contribuye al desarrollo de la FM o al agravamiento de sus síntomas. Estos factores estresantes a menudo se pasan por alto y, por lo tanto, no se abordan. 18

Opciones de tratamiento

Como ocurre con la mayoría de los tipos de dolor crónico, la fibromialgia puede ser difícil de tratar, pero se ha demostrado que varias terapias ofrecen beneficios. Una revisión reciente de los tratamientos para la FM identificó varios que parecen ser efectivos. 20

Fármacos para el tratamiento de la fibromialgia

Con respecto a los medicamentos, las clases de medicamentos que parecen ser más beneficiosas para la fibromialgia son los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los depresores del sistema nervioso central, principalmente los anticonvulsivos. 18 Estos medicamentos tienen el nivel más alto de respaldo para su uso en base a estudios controlados ( Tabla 4 ). 20

Esto encaja con los medicamentos actualmente aprobados por la FDA para el manejo de la fibromialgia: los IRSN venlafaxina y milnaciprán y el anticonvulsivo pregabalina. Cabe señalar que se ha descubierto que otros medicamentos de las mismas clases, en particular los antidepresivos tricíclicos (ATC), especialmente la amitriptilina, y otros medicamentos anticonvulsivos, especialmente la gabapentina (un gabapentinoide como la pregabalina), son beneficiosos.

Si los medicamentos aprobados por la FDA son más eficaces que otros con modos de acción similares es una pregunta abierta, ya que hay poca investigación que compare los diversos medicamentos entre sí. La mayoría de los estudios que demuestran la eficacia de estos otros medicamentos se realizaron después de que los medicamentos ya no estaban bajo patente.

También se desconoce si la amitriptilina es más eficaz para la fibromialgia que otros ATC. El fuerte efecto sedante de este medicamento, que puede ser beneficioso para los problemas de sueño experimentado por muchas personas con FM, puede proporcionar alguna ventaja sobre los ATC menos sedantes.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroides pueden proporcionar algún beneficio para la fibromialgia, pero parecen ser menos eficaces que los IRSN y los anticonvulsivos. Una clase de medicamentos que se prescribe con frecuencia a los pacientes con dolor, los opioides, parece proporcionar pocos beneficios a los pacientes con FM. Se considera que el riesgo de eventos adversos asociados con el uso de opioides, sobre todo el abuso de opioides, supera cualquier beneficio que puedan proporcionar.

La limitación de prácticamente todos los estudios sobre medicamentos es que la mayoría reporta resultados a corto o mediano plazo, dejando abierta la cuestión de la eficacia a largo plazo, que es un tema importante, considerando que la FM es una condición crónica.

Terapias no farmacológicas. 

De las terapias no farmacológicas, 2 parecen ser especialmente eficaces . 17 El primero es el ejercicio aeróbico, que es beneficioso para muchas enfermedades de dolor crónico. Desafortunadamente, debido a que los pacientes pueden experimentar un aumento del dolor cuando comienzan a hacer ejercicio, pueden tomar esto como una señal de que el ejercicio está exacerbando el dolor y, por lo tanto, llevarles a hacer menos ejercicio. Es útil para los pacientes trabajar con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, ya que estos profesionales pueden instruir a los pacientes sobre las forma adecuada de hacer ejercicio y alentarlos a continuar (incluso si inicialmente experimentan un aumento del dolor) y en métodos para realizar las actividades diarias.

Disminución del dolor (hipoalgesia) inducida por el ejercicio

La segunda terapia no farmacológica es la terapia cognitivo-conductual (TCC). Los pacientes con FM a menudo pueden beneficiarse de la TCC al centrarse en las formas en que el dolor y otros síntomas interfieren con sus vidas y abordarlas problemáticas que les ocasiona.

Los pacientes pueden resistirse a la derivación para TCC por temor a que beneficiarse de cualquier forma de psicoterapia indique que sus médicos crean que padecen un trastorno mental y, por lo tanto, su dolor no es real. Los médicos deben explicar que someterse a TCC de ninguna manera descarta la presencia del dolor y otros síntomas.

Un beneficio importante tanto del ejercicio como de la TCC es que están esencialmente libres de eventos adversos y, por lo tanto, es poco probable que exacerben la fibromialgia y los síntomas, algo que puede ocurrir con los medicamentos.

Conclusión

La fibromialgia ha pasado de ser vista simplemente como un trastorno de dolor a ser considerada un trastorno complejo y multisistémico, siendo el dolor generalizado solo uno de sus síntomas. Es importante conocer los criterios de diagnóstico de la FM porque es común que otros trastornos, especialmente los trastornos mentales, se diagnostiquen erróneamente como FM. Finalmente, a pesar de la variedad de opciones terapéuticas disponibles, la fibromialgia sigue siendo muy difícil de tratar.

18 de agosto de 2021Steven A. King, MD, MS Psychiatric Times , Vol 38, Número 8 ,

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