Entradas

dolor crónico primario

El dolor crónico primario cuenta con nuevas recomendaciones desde NICE que instan a ofrecer alternativas en la variedad de tratamientos existentes para personas con dolor primario crónico y pide a los profesionales de la salud que reconozcan y traten el dolor de una persona como válido y exclusivo para ellos.

¿Qué es NICE?

NICE (Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia) es un organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido.

A las personas con dolor crónico primario se les debe ofrecer una variedad de tratamientos para ayudarles a controlar su condición, dijo NICE en su guía sobre la evaluación y el manejo del dolor crónico publicada hoy (7 de abril 2021).

El Dr. Paul Chrisp, director del Centro de Directrices de NICE, dijo: “Queremos que esta directriz marque una diferencia positiva para las personas con dolor crónico, sus familias y cuidadores».

“Destaca que comprender cómo el dolor está afectando la vida a una persona y los que la rodean y saber qué es importante para la persona es el primer paso para desarrollar un plan de atención y apoyo eficaz que reconozca y trate el dolor de una persona como válida y única para ellos «.

El dolor que dura más de 3 meses se conoce como dolor crónico primario. En el Reino Unido, la prevalencia del dolor crónico es incierta, pero es común y afecta quizás a entre un tercio y la mitad de la población. Se desconoce la prevalencia del dolor primario crónico, pero se estima que está entre el 1 y el 6% en Inglaterra. 

Diferencias entre dolor crónico primario y dolor crónico secundario

El dolor crónico causado por una afección subyacente (por ejemplo, osteoartritis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, endometriosis) se conoce como dolor secundario crónico. Cuando no está clara la causa del dolor, se denomina dolor crónico primario.  

El dolor crónico primario (caracterizado por alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa) y se plantea como una enfermedad en sí misma; y el dolor crónico secundario, que es una entidad donde el dolor es un síntoma de una condición clínica subyacente.

Aunque la guía NICE cubre la evaluación y el desarrollo de un plan de atención y apoyo para todos los tipos de dolor crónico, se centra en los tratamientos para el dolor crónico primario. No está cubierta en esta guía el manejo del dolor como parte de los cuidados paliativos.

Enfásis en la toma de decisiones compartida

La guía enfatiza en la necesidad de una toma de decisiones compartida, colocando a los pacientes en el centro de su atención y fomentando una relación de colaboración y apoyo entre los pacientes y los profesionales de la salud. Destaca la importancia de que los profesionales de la salud comprendan cómo la vida de una persona con dolor ve afectada su vida, entre ellos el trabajo y el tiempo libre, las relaciones con la familia y los amigos y el sueño.

La guía recomienda que se desarrolle un plan de atención y apoyo basado en como las actividades diarias produce efectos en el dolor , así como en las preferencias, habilidades y objetivos de la persona. También destaca la importancia de ser honesto con la persona sobre la incertidumbre del pronóstico.

La guía hace recomendaciones para tratamientos que han demostrado ser efectivos en el manejo del dolor primario crónico. Estas recomendacione incluyen programas de ejercicio y terapias psicológicas así como la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Otra opción que se recomienda es la acupuntura.

Fármacos en dolor crónico primario

Las personas con dolor crónico primario no deben comenzar con medicamentos de uso común, como paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, benzodiazepinas u opioides. Esto se debe a que hay poca o ninguna evidencia de que influyan en la calidad de vida, el dolor o la angustia psicológica de las personas, pero pueden causar daños, incluida una posible adicción.

La guía recomienda que se pueda considerar un antidepresivo en personas mayores de 18 años o más para controlar el dolor primario crónico, después de una discusión completa de los beneficios y los daños. Esto se debe a que la evidencia muestra que los antidepresivos pueden ayudar con la calidad de vida, el dolor, el sueño y la angustia psicológica, incluso en ausencia de un diagnóstico de depresión.

El Dr. Chrisp agrega: “Esta guía es muy clara al resaltar que, según la evidencia, para la mayoría de las personas es poco probable que algún tratamiento farmacológico para el dolor primario crónico, además de los antidepresivos, exista un equilibrio adecuado entre los beneficios que puedan ofrecer y los riesgos que se asocian a ellos.

Lograr una comprensión de cómo el dolor está afectando la vida de una persona y a quienes la rodean y saber qué es importante para la persona es el primer paso para desarrollar un plan de atención y apoyo eficaz. Dr. Paul Chrisp, director del Centro de Directrices de NICE

“Pero la gente no debe preocuparse por que les pidamos que dejen de tomar sus medicamentos sin brindarles opciones alternativas, más seguras y más efectivas. En primer lugar, las personas que están tomando medicamentos para tratar su dolor primario crónico que no se recomiendan en la guía deben pedirle a su médico que revise su prescripción como parte de la toma de decisiones compartidas.

 Esto podría implicar acordar un plan para continuar tomando sus medicamentos si brindan un beneficio en una dosis segura y/o pocos daños, o apoyo para que reduzcan y suspendan el medicamento si es posible. Al tomar decisiones compartidas sobre si dejar de fumar, es importante que cualquier problema asociado con la abstinencia sea discutido y abordado adecuadamente «

Nick Kosky, presidente del comité de directrices ypsiquiatra consultor de Dorset HealthCare NHS University Foundation Trust dice: “Es comprensible que las personas con dolor crónico esperen un diagnóstico claro y un tratamiento eficaz. Pero su complejidad y el hecho de que tanto los médicos de cabecera como los especialistas encuentran que el dolor crónico es muy difícil de manejar, se traduce en que a menudo esto no es posible.

Todas las personas con dolor crónico experimentan el dolor de manera diferente, por lo que creo que cuantas más opciones haya disponibles para ayudar a las personas a manejar su dolor de manera efectiva, mejor. Lucy Ryan, representante de pacientes en el comité de directrices

«Esta guía subraya la importancia de la evaluación adecuada, la elección cuidadosa de los medicamentos, los programas de ejercicio, las terapias psicológicas y la consideración de la acupuntura para mejorar la experiencia y los resultados de la atención de las personas con dolor crónico primario».

Lucy Ryan, representante del comité de pacientes de estas directrices, explica: “ Esta directriz proporcionará más consistencia en el tratamiento y apoyo en el NHS para las personas que experimentan dolor crónico. Me complace que haya destacado los riesgos potenciales de algunos de los medicamentos que se usan para tratar el dolor primario crónico, ya que creo que las personas a veces no son conscientes de ellos. 

También me complace que la guía proporcione opciones de tratamiento alternativas y que se hayan identificado lagunas en la investigación. Espero que esto signifique que después de más investigaciones en el futuro se incorporarán muchas más opciones para las personas que manejan el dolor primario crónico. Todas las personas con dolor crónico experimentan el dolor de manera diferente, por lo que creo que cuantas más opciones estén disponibles para ayudar a las personas a manejar su dolor de manera efectiva, sea mejor «.

NICE también está redactando pautas sobre la toma de decisiones compartida y la prescripción segura y el manejo de la abstinencia de medicamentos asociados con la dependencia o los síntomas de abstinencia. Se espera que estas pautas se publiquen en junio de 2021 y noviembre de 2021, respectivamente.

Comunicado de NICE
Guía NICE para Profesionales
La nueva clasificación internacional de enfermedades
(CIE-11) y el dolor crónico. Implicaciones prácticas (2019)

hormonas y dolor crónico

¿Que relación tienen la hormonas y dolor crónico?

Hormonas ováricas y dolor crónico

La mayoría de las condiciones de dolor crónico no canceroso son más comunes en las mujeres y se ha informado que empeoran, particularmente durante los años reproductivos máximos. Este fenómeno sugiere que las hormonas ováricas podrían desempeñar un papel en la modulación del dolor del dolor crónico no canceroso. 

Con este fin, revisamos la literatura existente con el objetivo de evaluar el papel potencial de las hormonas ováricas en la modulación de las siguientes condiciones de dolor crónico no canceroso: dolor musculoesquelético, migraña, trastorno temporal mandibular y dolor pélvico.

Encontramos 50 estudios clínicos relevantes, la mayoría de los cuales demostraron una correlación entre los cambios hormonales o los tratamientos y la intensidad, el umbral o los síntomas del dolor. Tomados en conjunto, los hallazgos sugieren que los cambios en los niveles hormonales bien pueden desempeñar un papel en la modulación de la gravedad de las condiciones de dolor crónico no oncológico. Sin embargo, la falta de coherencia en el diseño del estudio, la metodología y la interpretación de las fases del ciclo menstrual impide la comparación entre los estudios. 

Inconsistencias en la práctica clínica en el tratamiento de la relación hormonas y dolor crónico

Por lo tanto, si bien la literatura sugiere mucho sobre el papel en la modulación de las condiciones de dolor crónico no canceroso de las hormonas ováricas, existen factores de confusión importantes que impiden una comprensión definitiva en la mayoría de las condiciones, excepto en la migraña menstrual y la endometriosis. 

Puede ser que estas inconsistencias y la falta de claridad resultante hayan contribuido a que los efectos hormonales no se traduzcan en la práctica médica en el tratamiento de las condiciones del dolor crónico no canceroso.

Ovarian hormones and chronic pain: A comprehensive review
Samah Hassan a,⇑, Abi Muere b, Gillian Einstein b,c
a Institute of Medical Sciences, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
bDepartment of Psychology, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
cDalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
tendinosis del temporal

Tendinosis del temporal y dolor orofacial

La tendinosis del temporal, es una forma de tendinopatía, una «condición poco reconocida y tratada», a pesar de que es «una de las quejas más comunes de los pacientes que acuden a médicos o dentistas» y una causa frecuente de dolor orofacial crónico.

Un artículo reciente en Current Pain and Headache Reports ( 2020; 24 [5]: 18 ) revisa la fisiopatología y el tratamiento de la enfermedad.

«Decidimos escribir esta revisión porque hemos visto que esta afección a menudo se pasa por alto o se diagnostica erróneamente», dijo el autor principal y médico del dolor crónico Hart Bressler, profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Toronto. 

“El dolor facial también tiende a pasar desapercibido porque los médicos que se ocupan de los tendones, como los cirujanos ortopédicos, fisiatras y reumatólogos, tienen poca experiencia con el dolor facial”, dijo Bressler. «Por otro lado, los que se ocupan del dolor facial, como los otorrinolaringólogos, neurólogos, anestesiólogos y odontólogos, normalmente no se ocupan de los trastornos de los tendones». 

Además, «muchos profesionales médicos y dentales tienen poca formación en el manejo del dolor crónico».

Como resultado, “la capacitación específica para el diagnóstico y manejo de [la tendinosis del temporal] es inadecuada, por lo que los pacientes a menudo pasan por demaisadas pruebas y exámenes médicos innecesarios con un manejo subóptimo y ningún alivio de su dolor orofacial”, dijo.

Tendinitis versus tendinosis

Los trastornos crónicos de los tendones se debaten en la literatura médica y no tienen definiciones claras. 

Por ejemplo, la «tendinitis» se usa a menudo incluso cuando no hay evidencia de inflamación, dijo Bressler. La «tendinosis«, por otro lado, generalmente se define como un trastorno crónico del tendón sin signos clínicos o histológicos clásicos de inflamación que conducen a cambios patológicos con el tiempo. 

Los radiólogos tienden a favorecer el término tendinosis, ya que estos cambios degenerativos estructurales se observan en la ecografía o la resonancia magnética.

‘Ubicación, ubicación, ubicación’

«Los agentes inmobiliarios hablan de ‘ubicación, ubicación, ubicación’ y lo mismo se puede decir del tendón temporal», observó Bressler, y agregó que la tendinosis del temporal generalmente se presenta como «dolor facial localizado inferior a la región del arco cigomático medio».

«A un paciente que se queja de dolor se le suele pedir que señale dónde está el dolor», dijo. «Sin embargo, el dolor experimentado en el punto de inserción en la apófisis coronoides en un lugar en realidad puede ser un dolor referido hacia arriba del tendón al músculo temporal».

Además, «el músculo temporal, el tendón y las estructuras anatómicas vecinas, incluidos los nervios somáticos y autónomos, están encerrados en un espacio pequeño y enterrados profundamente dentro de la compleja anatomía de la cara, lo que hace que el tendón sea difícil de palpar y visualizar», según al artículo de revisión.

“La anatomía de la mandíbula es compleja y la tendinosis del temporal ocurre en una ubicación profunda que a menudo se describe de manera incompleta o se omite por completo en la mayoría de los libros de texto de anatomía médica o dental”, observó Bressler.

Normalmente, las lesiones del tendón temporal se originan en algún tipo de traumatismo directo o hiperextensión de la mandíbula, como procedimientos dentales prolongados o intubación traumática repentina. 

Muchos casos se resuelven a corto plazo sin secuelas a largo plazo. Sin embargo, a veces se desarrollan a largo plazo, lo que conduce a una tendinosis del temporal crónica. Una presentación típica es de dolor facial crónico progresivo y rigidez con inicio gradual agravado por la actividad de la mandíbula, dijo Bressler.

Otras causas incluyen la tensión repetitiva anormal de larga duración o la masticación del movimiento de la mandíbula durante muchos años.

La presentación clínica de la tendinosis del temporal incluye dolor facial localizado unilateral sin dolor referido, similar a la tendinopatía rotuliana o de Aquiles, y los pacientes frecuentemente señalan justo debajo del arco cigomático como la ubicación del dolor, pero lejos de la articulación temporomandibular; y dolor que se irradia desde el tendón temporal distal al músculo temporal posiblemente con o sin cefalea temporal unilateral, similar al dolor del antebrazo asociado con la epicondilitis lateral.

Los patrones de dolor pueden variar, «por lo que es importante evaluar el dolor caso por caso», aconsejó Bressler.

Diagnóstico de la tendinosis del temporal

La palpación de la tendinosis del temporal puede ser un desafío, ya que su posición es profunda en el arco cigomático, afirmó Bressler. Las técnicas sugeridas incluyen:

  • palpación intraoral de un solo dedo en la cara medial de la apófisis coronoides;
  • utilizar la técnica de agarre en pinza para tensar dinámicamente el tendón en las direcciones medial y lateral; y
  • diagnóstico por imagen, que junto con el examen clínico, «permite un diagnóstico más preciso».

Aunque las imágenes pueden detectar patología crónica del tendón o tendinosis, no pueden detectar tendinitis aguda o inflamación general inespecífica.

Bressler recomendó la ecografía preferiblemente a la resonancia magnética porque es “eficiente en el tiempo, menos costosa, más disponible” y permite el examen de la articulación temporomandibular y el tendón temporal simultáneamente.

Manejo de la tendinosis del temporal

Para la tendinosis del temporal aguda, los tratamientos no invasivos incluyen el cese de la actividad física, aparatos dentales bucales, fisioterapia profunda pasiva, fármacos antiinflamatorios y ejercicios de fisioterapia para fortalecer el músculo temporal. Sin embargo, estos enfoques no son efectivos para la tendinosis crónica.

La tendinosis del temporal crónica suele requerir abordajes intratendinosos más invasivos. Con mayor frecuencia, las inyecciones de corticosteroides anestésicos locales se han documentado con éxito a largo plazo en la tendinopatía del temporal ( J Ultrasound Med 2017; 36 [10]: 2125-2131 ; Br J Sports Med 2014; 48 [21]: 1553-1557 ).

Sin embargo, al igual que con cualquier otro tendón, las inyecciones repetidas conllevan riesgos, incluidos cambios estructurales a largo plazo. Otros posibles enfoques de manejo incluyen la intervención con aguja guiada por ultrasonido, la proloterapia y las inyecciones de plasma rico en plaquetas.

La proloterapia es una terapia de inyección regenerativa para tratar el dolor crónico relacionado con ligamentos, tendones y articulaciones.

A pesar de la disponibilidad de estas opciones, «el tratamiento óptimo sigue sin estar claro», anotó Bressler.

«Hay que fomentar el desarrollo de una formación más completa para médicos y dentistas, y una mayor investigación para construir la base de evidencia para el tratamiento óptimo de la tendinosis temporal».

Otras causas de dolor Facial: