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naltrexona en dosis bajas para el dolor crónico

Uso de naltrexona en dosis bajas en el tratamiento de enfermedades de dolor crónico. Según algunas estimaciones, el dolor crónico afecta hasta al 40% de los estadounidenses y el tratamiento frustra tanto a los médicos como a los pacientes, una frustración que a menudo se agrava ante la duda al recetar opioides para el dolor.

Un nuevo estudio de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan confirma que una dosis baja de un fármaco llamado naltrexona es una buena opción para los pacientes con dolor orofacial y crónico, sin riesgo de adicción, explica la primera autora Elizabeth Hatfield, profesora clínica de la Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y Odontología Hospitalaria.

¿Qué es la naltrexona?

La naltrexona es un opioide semisintético desarrollado por primera vez en 1963 como alternativa oral a la naloxona, el aerosol nasal que se usa para revertir las sobredosis de opioides. Cuando se prescribe en dosis de 50 a 100 miligramos, la naltrexona bloquea los efectos del alcohol y los opioides.

La naltrexona en dosis bajas se estan utilizando «off labbel» desde hace años para tratar el dolor crónico, pero Hatfield dice que esta es la primera revisión sistemática y profunda de la literatura para determinar si el medicamento es de hecho una buena opción para los pacientes y merece un tratamiento más formal. estudio.

Dosis bajas de naltrexona para el dolor crónico

«Encontramos una reducción en la intensidad del dolor y una mejora en la calidad de vida, y una reducción en el uso de opioides para los pacientes con dolor crónico», dice Hatfield, quien espera iniciar un ensayo de control aleatorio de naltrexona en dosis bajas.

¿Cómo funciona la naltrexona en dosis bajas para el dolor crónico?

Las dosis bajas de naltrexona (0,1-4,5 mg) actuan sobre una vía celular única en el sistema nervioso a través de la cual proporciona alivio del dolor crónico sin usar opioides, dijo Hatfield. Si los pacientes están en tratamiento con un médico para tratar el dolor crónico, es apropiado que planteen como posible alternativa la naltrexona en dosis bajas .

El dolor crónico es un dolor que persiste durante varios meses, o después de que la lesión o trauma inicial haya curado. La forma en que los médicos y científicos piensan y actuan sobre el dolor crónico está cambiando. Ahora se piensa que algunos tipos de dolor crónico tienen más que ver con la forma en que nuestro cuerpo informa del dolor al cerebro que con la lesión real.

«Normalmente, el dolor crónico lleva a su cuerpo a pasar por un proceso de sensibilización, mientras que su sistema nervioso se vuelve más sensible, y esto puede suceder incluso con estímulos no dolorosos», dice Hatfield. «La forma en que me gusta explicárselo a los alumnos o pacientes es cómo se puede llegar a sentir como una quemadura de sol, cuando el dolor aparece con actos que te hacen se deben disfrutar, como una ducha caliente o una sábana rozando la piel».

Este concepto de sensibilización del sistema nervioso es promovido por células llamadas células gliales. La naltrexona en dosis bajas se dirige a estas células que mantienen el sistema nervioso sensibilizado, reduciendo así el umbral del dolor y la sensibilidad del sistema nervioso con el tiempo.
El tratamiento tradicional del dolor se ha centrado en tratar la lesión o el lugar del traumatismo, pero la naltrexona en dosis bajas actúa sobre el sistema nervioso hiperactivo.

“La naltrexona en dosis bajas comienza a abordar la causa del dolor y no solo enmascararlo, lo que nos permite apuntar mejor a las enfermedades que causan dolor crónico, así como potencialmente considerar el control del dolor fuera del uso de opioides”, dijo Hatfield.

Se usa mejor en los trastornos de dolor centralizado, enfermedades en las que el sistema nervioso se encuentra en ese estado de hiperexcitación, dijo Hatfield. Estas enfermedades incluyen mialgia, síndrome de dolor regional complejo y trastornos de la articulación temporomandibular, comúnmente llamada ATM, entre otros. 

La naltrexona en dosis bajas es económica y tiene pocos efectos secundarios. Sin embargo, no es una opción para las personas que consumen alcohol u opioides con regularidad.

Hatfield se interesó en el campo del dolor orofacial después de que el coautor del estudio Lawrence Ashman, profesor asistente clínico de odontología, comenzara una residencia en dolor orofacial en 2018. Dos años más tarde, Hatfield fue el primer graduado del programa de residencia en dolor orofacial de dos años. en el Departamento de Odontología OMS / Hospital.

Solo hay 13 residencias en dolor orofacial en el país, dijo Hatfield. Sin embargo, la especialidad del dolor tiene mucha razón de ser en la odontología, porque este dolor está relacionado con las articulaciones y los músculos que rodean la cavidad bucal.

Muchos pacientes se exponen por primera vez a los opioides a través de la odontología. Si bien existe el tratamiento con opioides bien pautado para los pacientes con dolor crónico, se necesitan tratamientos alternativos, dice.

Uso de naltrexona en dosis bajas en el tratamiento de enfermedades de dolor crónico
Una revisión sistemáticaElizabeth Hatfield, DDS 
Kristine Phillips, DDS
Sahar Swidan, farmacéutico, FAARFM, ACA
Lawrence Ashman, DDS
DOI: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2020.08.019
biomarcador de dolor crónico en mujeres

En la búsqueda de posibles biomarcadores para el dolor crónico, los investigadores han encontrado una conexión entre los niveles de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) en las mujeres con dolor crónico.

Investigación apunta a una hormona como posible biomarcardor de dolor crónico en mujeres

Esta relacion solo se encontró en mujeres. 

Los investigadores de la Universidad de Rochester, en Nueva York, utilizaron la cohorte Midlife de los Estados Unidos (MIDUS), específicamente usaron los datos de adultos que viven en la comunidad entre 34 y 84 años de edad (N = 1216). MIDUS es una muestra longitudinal nacional de adultos , muestreada por primera vez en 1995, que se archiva en la Universidad de Michigan, en Ann Arbor. Se recogieron y analizaron los niveles de DHEA y DHEA-S en sangre, ajustándose a diferentes datos demográficos, enfermedades, medicamentos y factores psicosociales.

¿Qué es la Deshidroepiandrosterona?

Sus niveles decrecen con los años y su descenso se relaciona con la aparición de enfermedades asociadas al envejecimiento.

La Dehidroepiandrosterona es una hormona producida en la glándula suprarrenal y es la hormona esteroidea más abundante en el organismo. Es capaz de convertirse y ser precursor de otras hormonas esteroideas, pero ahora sabemos que ejerce muchos efectos beneficiosos por si misma, existiendo receptores específicos para ella.

Deshidroepiandrosterona y sulfato de deshidroepiandrosterona

Es un análisis para medir el nivel de deshidroepiandrosterona (DHEA) y de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) que tiene en la sangre. También es posible que se use para revisar cómo funcionan las glándulas suprarrenales.

La DHEA es una hormona producida por las glándulas suprarrenales. Cierta cantidad de DHEA se produce en los ovarios y los testículos. La DHEA se convierte en DHEA-S en las glándulas suprarrenales y el hígado.

Tanto en los hombres como en las mujeres, las hormonas sexuales llamadas estrógeno y testosterona dependen de la DHEA. La DHEA también participa en la producción del factor 1 de crecimiento de la insulina (IGF-1, por sus siglas en inglés). El IGF-1 ayuda al crecimiento de los músculos y la sensibilidad a la insulina.

Los síntomas de niveles bajos de DHEA-S incluyen pérdida de peso inexplicable, náuseas, mareos, deshidratación y antojos de sal. 

En las mujeres, los niveles altos pueden resultar en menstruación irregular y acné, entre otros efectos, y pueden ser un signo de síndrome de ovario poliquístico.

Rui Li, Benjamin P Chapman, PhD, MPH, Shannon M Smith, PhD, Sulfato de dehidroepiandrosterona y dehidroepiandrosterona en sangre como correlatos fisiopatológicos del dolor crónico: análisis utilizando una muestra nacional de adultos de mediana edad en los Estados Unidos, 
Medicina del dolor , 2020 ;, pnaa345, 
https://doi.org/10.1093/pm/pnaa345
enfermedad invisible

¿Cómo ayudar a una persona con una enfermedad invisible? Imagína lo dificil que es sufrir dolor crónico debilitante. A cada paso que se da se sufre dolor y siempre está presente en la mente. La batalla interna que está librando quien lo vive requiere una gran energía física y mental y el solo hecho de realizar las tareas diarias llega a ser debilitante. 

Sin embargo, es posible que quienes lo rodean no tengan indicios de que esta sufriendo, y mucho menos de que padece una enfermedad crónica. Sufre una enfermedad invisible.

¿Qué es una enfermedad invisible?

Una enfermedad invisible es aquella que no presenta externamente signos o síntomas visibles. Quienes tienen enfermedades y discapacidades invisibles pueden tener síntomas como dolor, fatiga, mareos, debilidad o trastornos de salud mental. Muchas de estas enfermedades tienen un gran impacto en las personas que las sufren, pero no muestran signos evidentes a quienes lo rodean.

En el 2020, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. estimo que 157 millones de estadounidenses sufrirán una enfermedad crónica y la Oficina del Censo de EE. UU. estima que el 96% de las enfermedades crónicas son invisibles. 

Las enfermedades invisibles afectan de una forma desproporcionada a las mujeres y la mayoría no son bien entendidas y aceptadas por los médicos o el público en general . Esta falta de comprensión contribuye inevitablemente a que nazcan sentimientos de aislamiento y desesperanza para quienes padecen estas enfermedades.

Enfermedades invisibles más comunes

La gran mayoría de las enfermedades crónicas son invisibles. Entre algunos ejemplos de enfermedades invisibles estan:

  • Alergias e intolerancias alimentarias.
  • Artritis, especialmente reumatoide
  • Cáncer
  • Síndrome de fatiga crónica
  • Fibromialgia
  • Depresión y enfermedad mental
  • Diabetes
  • Trastornos digestivos como celiaquía, colitis y síndrome del intestino irritable (SII)
  • Migraña y dolor de cabeza
  • Enfermedades del corazón
  • Lupus
  • Enfermedad de Lyme
  • Esclerosis múltiple
  • Esterilidad
  • Síndrome de Sjogren

Simplemente porque quien observa desde fuera no puede ver los síntomas de estas enfermedades tan reales, pueden ser menos empáticos y comprensivos con las personas que las padecen. En una serie de grupos llevados a cabo en 1999 por la National Pain Foundation (NPF), la falta de validación (la creencia de que el paciente estaba sufriendo lo que el paciente dijo que estaba sufriendo) se identificó como el desafío más importante que enfrentan las personas que conviven con dolor .

Desafíos a los que se enfrenta una persona con una enfermedad invisible

Además de los diversos síntomas de una enfermedad crónica e invisible, las personas que padecen estas enfermedades también pueden experimentar frustración, culpa, agotamiento y vergüenza.

Para aquellos diagnosticados a una edad precoz con una enfermedad, el estereotipo común las suposiciones que las personas más jóvenes son sanas les hace la vivencia con la enfermedad especialmente difícil. Para quienes reciben el diagnóstico en fases más tardías de la vida, muchos se sienten culpables por no poder participar de forma más activa en la vida de sus familias y estar activos con sus hijos y nietos.

Las enfermedades invisibles impactan en las personas en todos los aspectos de sus vidas, personal y profesionalmente. Pueden afectar gravemente la capacidad para trabajar de forma rutinaria y pueden provocar aislamiento social y depresión.

¿Qué conceptos erroneos son más comunes en la enfermedad invisible?

Casi todos los que experimentan una enfermedad invisible tienen que afrontar conceptos erróneos demasiados comunes sobre su enfermedad. Éstos son sólo algunos de los que se tienen que lidiar con más frecuencia.

  • La apariencia de una persona refleja su realidad. Alguien puede «parecer» saludable, pero eso no significa que lo sea.
  • Las enfermedades invisibles están «todas en la cabeza de la persona». Mantener el estrés al mínimo puede reducir los síntomas de una enfermedad crónica, pero no significa que la raíz de la enfermedad sea psicológica.
  • Descansar hará que se sienta mejor. Las personas que no padecen enfermedades crónicas o invisibles son incapaces de acumular sueño (descansar durante un largo período de tiempo para “recuperar” el sueño o invertir para gastar energía extra), tampoco lo pueden hacer las personas con enfermedades crónicas. La misma cantidad de descanso, en diferentes días, puede no producir los mismos resultados, ya que los síntomas disminuyen y fluyen, a menudo de manera impredecible.
  • Si una persona que padece una enfermedad crónica se está divirtiendo, debe estar bien. No asuma que una persona que se divierte, se ríe y participa en actividades no tiene síntomas. Muchas personas han aprendido a lidiar con sus síntomas para participar en eventos y actividades importantes, pero eso no significa que se sientan o esten bien.
  • Las técnicas de reducción del estrés son una cura para el dolor y las enfermedades crónicas. Si bien estas técnicas pueden ayudar a aliviar los síntomas, no son la panacea.
  • Estar en casa todo el día es un estilo de vida de ensueño. Estar en casa todo el día, pero con un dolor constante y sufrir una enfermedad invisible no es sinónimo de un estilo de vida de ensueño. Muchas personas suelen estar encadenadas al sofá o a la cama debido al dolor extremo. También experimentan aburrimiento, no poder participar activamente en el mundo que los rodea puede ser frustrante y decepcionante.
  • Aquellos con dolor crónico son «buscadores de drogas». Las personas con dolor crónico a menudo son incomprendidas y maltratadas por la comunidad médica. Se les etiqueta como «buscadores de drogas» en las salas de urgencias y, como resultado, se les niega la medicación para el dolor que tanto necesitan .

¿Cómo ayudar a otras personas con una enfermedad invisible?

Si conoce a alguien con una enfermedad invisible, existen ayudas efectivas. Es importante recordar que todos queremos disfrutar de la vida y nadie quiere ser una carga; sin embargo, las personas que padecen enfermedades crónicas e invisibles apreciaran su apoyo y comprensión.

  • Aceptar la impotencia que sufras de no poder ayudarles a mejorar . Tu amor y comprensión son lo que necesitan.
  • Tómate tiempo para hablar con ellos y aprender sobre su enfermedad. Hacer preguntas sobre los síntomas y los tratamientos, y ser paciente. Cuanto más aprendas, mejor podrás comprender y mostrar empatía.
  • Estar con ellos cuando lo necesiten y darles espacio cuando lo deseen. Muchas enfermedades crónicas se vuelven socialmente aislantes, ya que las personas se quedan confinadas en sus casas o pierden amigos debido a la incomprensión de las enfermedades invisibles. Estar cerca y ser accesible puede ser uno de los mejores métodos de soporteayuda que puedan disponer.
  • Tratar de evitar la frustración. Un gran desafío asociado a la enfermedad invisible es enfermar y luego continuar enfermando, es un ciclo que no se suele detener. A veces, esto puede resultar frustrante para quienes cuidan y es importante que se den cuenta de que es normal. Las personas que sufren enfermedades invisibles suelen estar emocionalmente necesitadas, distantes, enojadas o tristes .

Redactado por Fibromialgianoticias.com

que duele más del dolor crónico

¿Qué duele más del dolor crónico? Como médico que ve de primera mano el daño que el dolor crónico crea en la vida de las personas, creo que mejorar la forma en que tratamos el dolor es el gran desafío de salud pública más importante al que nos enfrentamos, pero no debido a la crisis de opioides o los $ 600 mil millones que se invierten cada año, en el tratamiento del dolor y la pérdida de productividad. 

Desde mi perspectiva, el efecto más devastador del dolor crónico, oculto justo debajo de la superficie de todas las historias trágicas, es el impacto en nuestra necesidad central más esencial: el amor.

Una necesidad básica el amor

Junto con la comida, el agua y el oxígeno, nuestra necesidad humana más básica es el amor. Desde el momento en que nacemos, llevamos con nosotros una necesidad innata de sentirnos amados. Y para sentirnos verdaderamente realizados en la vida, necesitamos poder expresar amor hacia los demás. 

Las emociones como la compasión y la empatía son buenas tanto para nuestra alma como para nuestra salud.

¿Qué duele más del dolor crónico?

Pero la experiencia del dolor, especialmente el dolor crónico, tiene el potencial de despojar de forma drámatica el amor de nuestras vidas de muchas maneras. 

Sabemos que el dolor puede conducir a cambios en los centros de procesamiento emocional en nuestro cerebro, creando cambios de humor y una gran cantidad de cambios de humor que incluyen depresión, ansiedad, ataques de pánico, así como ira e incluso comportamiento agresivo. 

Tales alteraciones pueden interferir dramáticamente con nuestra capacidad para comunicarnos con los demás y fragmentar las relaciones. 

El dolor puede conducir rápidamente al aislamiento social y al deseo de evitar estar cerca de otras personas. Lo que alguna vez fueron interacciones positivas o de apoyo, se pueden volver negativas y conflictivas, o simplemente desaparecer por completo.

El impacto físico del dolor también puede reducir importantes vínculos sociales. 

Por ejemplo, el dolor de espalda es una de las principales causas de días perdidos laborales, lo que puede llevar no solo a perder un trabajo, sino también a perder las conexiones con compañeros de trabajo que anteriormente le habían servido como una valiosa red de apoyo. 

Las limitaciones funcionales, como los problemas para andar o conducir, también pueden limitar nuestra capacidad para hacer actividades con nuestra familia y amigos, todo lo cual nos priva de interacciones satisfactorias. Los lazos sociales fuertes y el apoyo de la pareja positivo también parecen correlacionarse con una mejor salud y una vida más larga, mientras que la soledad desemboca en todo lo contrario.

Las pérdidas del dolor ¿Cómo evitarlas?

Sume todo, y la consecuencia más trágica del dolor para millones es la pérdida y, en particular, la pérdida del amor en su vida diaria. Las relaciones fracturadas o rotas y el aislamiento son las víctimas silenciosas de una vida con dolor.

Esto es precisamente lo que necesita más atención cuando se trata de cómo tratar el dolor. Puede comenzar este cambio hoy mismo dirigiendo la narrativa sobre el manejo del dolor hacia formas de traer más amor a su vida. Hágales saber a sus médicos que esto es importante para usted y es un área que le gustaría que trataran.

Para poner en marcha un programa que le pueda ayudar, hable con sus médicos sobre cómo obtener ayuda en estas áreas:

  • Comunicar : aprender formas efectivas de comunicarse e interactuar con personas importantes en su vida cuando no se siente bien es un gran paso. Solicite una derivación a un psicólogo o terapeuta que pueda ayudarlo a perfeccionar o reforzar estas habilidades.
  • Estar presente– Puede que no sea capaz de llegar a todos sus compromisos, pero hacer compromisos con uno mismo para estar más presente en los eventos o reuniones. Mantener el ritmo, y (además) tener un plan para poder irse cuando sienta que necesita hacerlo en el momento adecuado.
  • Trabaje su estado de ánimo: buscar las formas de calmar los cambios de humor mediante técnicas como la meditación, la atención plena y los ejercicios de respiración. Un psicólogo del dolor puede ayudarlo a aprender herramientas útiles.
  • Centrese en las cosas buenas logradas : al final de cada día, escriba una lista rápida de las cosas que hizo que demostraron su compromiso hacia los demás, recordar las cosas buenas.
  • Ser voluntario : encuentrar una organización o actividad que tenga significado y done un poco de su tiempo cada semana.
  • Apoye a otros : encontrar el grupo de apoyo adecuado puede ser complicado, pero vale la pena intentarlo. Busque grupos que participen en actividades saludables y trate de alentar a sus miembros, reforzar el grupo de forma positiva .

Prueba esta estrategia centrada en el amor. Después de todo, nadie puede avanzar con un corazón vacio.

Un articulo del Dr. Abaci. El Dr. Abaci está certificado en anestesia y manejo del dolor 
por la Junta Estadounidense de Anestesiología. 
El Dr. Abaci recibió su educación de pregrado en UC San Diego, 
donde se graduó Magna Cum Laude y asistió a la escuela de medicina en la Universidad del Sur de California. 
gabapentina

La FDA advierte del uso de gabapentina en los problemas respiratorios en poblaciones de riesgo

La FDA emitió una advertencia en los analgésicos gabapentina y pregabalina advirtiendo los riesgos respiratorios que pueden sufrir los pacientes con enfermedades respiratorias graves. 

Estos factores de riesgo incluyen el uso conjunto de analgésicos opioides y otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) y enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que reducen la función pulmonar. También tienen mayor riesgo los pacientes de edad avanzada.

Gabapentina (Neurontin, Pfizer, entre otras marcas) y pregabalina (Lyrica y Lyrica CR, Pfizer) están aprobadas por la FDA para una variedad de enfermedades, entre ellas incluidas epilepsia, dolor neuropático y síndrome de piernas inquietas.

“En la evaluación que efectuamos muestra que el uso de estos medicamentos, a menudo denominados gabapentinoides, ha aumentado su prescripción, así como el uso indebido y abuso del fármaco”, declara la FDA en un comunicado de prensa . 

“Los gabapentinoides a menudo se combinan con depresores del Sistema nervioso central, lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Entre los depresores del Sistema nervioso central se incluyen los opioides, ansiolíticos, antidepresivos y antihistamínicos. 

Hay menos evidencia que respalde el riesgo de dificultades respiratorias graves en personas sanas que solo toman gabapentinoides «.

La FDA exige que se agreguen nuevas advertencias sobre el riesgo de depresión respiratoria en la información de prescripción de los gabapentinoides, además de exigir que los fabricantes de medicamentos realicen ensayos clínicos para evaluar más a fondo su potencial de abuso, particularmente en combinación con opioides

Se deberia prestar especial atención a los efectos depresores respiratorios durante estas evaluaciónes y el riesgo de abuso.

La FDA revisó varias fuentes de datos, en estas se incluyen los informes de los casos presentados a la agencia FDA o publicados en la literatura médica, además de estudios observacionales, ensayos clínicos y estudios en animales.

Entre los 49 informes de los casos presentados a la FDA entre 2012 y 2017, 12 personas murieron por depresión respiratoria con gabapentinoides, todos los cuales tenían al menos un factor de riesgo. 

Efectos aditivos de la gabapentina con depresores del Sistema nervioso central

Si se toma más de un depresor del SNC (por ejemplo, alcohol, antidepresivos, antieméticos, antiepilépticos, antihistamínicos, antipsicóticos, benzodiacepinas u opioides) los efectos depresores pueden ser aditivos (de somnolencia, sedación, depresión respiratoria y, en el extremo, muerte). Hay informes de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman pregabalina y otros medicamentos que deprimen el SNC.

Gabapentoides en el tratamiento del dolor

Los gabapentinoides siguen siendo una herramienta vital en el arsenal multimodal del médico del dolor, pero estos fármacos pueden no ser eficaces en todas las situaciones clínicas.

Las personas con sensibilización central y dolor asociado con déficits de sueño de ondas lentas y potencialmente las personas con adicciones comórbidas pueden beneficiarse más.

Los gabapentinoides parecen no poseer potencial adictivo por sí mismos, según los datos de laboratorio y clínicos, pero puede existir el abuso en personas con trastornos por consumo de opioides; por lo tanto, debe realizarse una estratificación de riesgo cautelosa.

El uso off label

Adicionalmente, se utilizan con demasiada frecuencia fuera de indicación, sobre todo en dolor no neuropático y otros procesos (migraña, síndrome de piernas inquietas, lumbalgia, fibromialgia, analgesia preoperatoria) con escasa o falta de eficacia según la evidencia más reciente (5), y donde los efectos secundarios tienen un NNH entre 3 y 11.

Incluso un ensayo clínico reciente sobre ciática pone de manifiesto la no existencia de diferencia clínicas en dolor y otras variables con respecto a placebo, tanto a las 8 como a las 52 semanas, y con aparición de vértigo en el 40 % de los pacientes (6).
Todo ello nos debe hacer y reflexionar y replantear el mejor uso de los gabapentinoides en el tratamiento del dolor que, a pesar de toda la controversia, aportan un beneficio terapéutico en muchos pacientes.

Avances en Dolor
Gabapentinoides: seguridad y uso en el punto de mira
Gabapentinoids: safety and use in the spotlight

Rev. Soc. Esp. Dolor. 2019; 26(5): 261-262 / DOI: 10.20986/resed.2019.3768/2019
Javier Vidal Fuentes

El uso off label para restringir opioides

La revista British Medical Journal (BMJ), Mathieson et al_2020, ha publicado recientemente una revisión sobre gabapentinoides, pregabalina y gabapentina, fármacos que pueden reducir el dolor en

  • Neuralgia posherpética moderada a grave.
  • Neuropatía periférica moderada a grave.
  • Fibromialgia. Restricción de opioides

La evidencia de gabapentina en la fibromialgia no está clara debido al pequeño número de ensayos y a que la evidencia disponible es de muy baja calidad.

No son efectivos para dolor lumbar, ciática, estenosis espinal o migraña episódica, y no se recomienda su uso fuera de ficha técnica para estas afecciones.

Se debe informar a los pacientes sobre los efectos secundarios, como mareos, somnolencia y problemas de la marcha, que pueden requerir reducción de la dosis de los fármacos o su suspensión.

Gabapentinoides para el alivio del dolor 
Portal del medicamento 

Para ayudar a la FDA a realizar un seguimiento de los problemas de seguridad con los medicamentos, se solicita a los médicos que informen los eventos adversos relacionados con gabapentina, pregabalina u otros medicamentos al programa MedWatch de la FDA en https://www.fda.gov/safety/medwatch-fda-safety-information- y-programa-de-notificación-de-eventos-adversos . 

FDA Warns of Respiratory Issues With Gabapentin in At-Risk Populations
opioides y dolor social

El uso prolongado de medicamentos opioides puede aumentar el aislamiento social, la ansiedad y la depresión de los pacientes con dolor crónico, según expertos en psiquiatría y manejo del dolor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

Publicado recientemente en Annals of Family Medicine , los Dres. Mark Sullivan y Jane Ballantyne dicen que la medicación opioide adormece el dolor físico y emocional de los pacientes, y a su vez interfiere con la necesidad humana de establecer conexiones sociales.

Opioides y dolor social

“El funcionamiento social y emocional se erosiona y corrompe con el consumo de opioides a largo plazo”, según Sullivan en el comunicado de prensa de UW Medicine.

Sullivan y Ballantyne son miembros de la junta de Médicos en la prescripción responsable de opioides (Physicians for Responsible Opioid Prescribing, PROP), un influyente grupo activista anti-opioides. Ballantyne, presidente de PROP, fue miembro del “Core Expert Group” que asesoró a los CDC durante la redacción de las controvertidas directrices sobre opioides de 2016. Actualmente jubilado como profesor de medicina del dolor en la universidad, mientras que Sullivan permanece activa como profesora de psiquiatría.

Empezar a desterrar ideas erróneas en el dolor

Sullivan y Ballantyne argumentan que hay que descartar la idea de asumir que el dolor crónico surge únicamente del daño tisular causado por un trauma o una enfermedad. Citan los estudios de neuroimagen que han encontrado que el dolor físico y emocional se procesa en las mismas partes del cerebro humano.

Los opioides bajo prescripción médica pueden disminuir el dolor físico, pero interfieren con la producción de endorfinas, hormonas similares a los opioides que ayudan a sentirnos mejor emocionalmente.

«Muchos de los pacientes que usan fármacos opioides a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico tienen dolor tanto físico como social», aseveran. “En lugar de aliviar el dolor por el que se pautó originalmente el opioide, el uso persistente y crónico de opioides puede convertir el dolor en un circulo, hace que disminuya las recompensas naturales de las fuentes normales de placer y aumentar, por tanto, el aislamiento social.

“Para empeorar las cosas, las personas que más necesitan y quieren opioides, y que eligen usarlos a largo plazo, tienden a ser las que padecen las formas más complejas de dolor crónico, que contienen elementos tanto físicos como sociales. Hemos llamado a este proceso ‘selección adversa’ porque estas son también las personas que también corren el mayor riesgo de un uso continuo o creciente de opioides y el desarrollo de una dependencia compleja «.

Sullivan y Ballantyne dicen que los médicos deben reconocer que cuando los pacientes tienen tanto dolor físico como social, la terapia con opioides a largo plazo tiene «más probabilidades de dañar que de ayudar«.

Creemos que la terapia con opioides a corto plazo, que no dura más de un mes aproximadamente, seguirá siendo una herramienta común en la práctica clínica. Pero la terapia con opioides a largo plazo que dura meses y quizás años debería ser hechos aislados porque no trata bien el dolor crónico, daña la función social y emocional humana y puede conducir a la dependencia o adicción a estos ”, subrayan.

Las consecuencias a largo pazo

No es la primera vez que Sullivan y Ballantyne advierten que influyen en el estado de ánimo y el temperamento de los pacientes con dolor crónico. En una entrevista de 2018 con Pain Research Forum , por ejemplo, Ballantyne dijo que los pacientes a menudo tienen «comorbilidades psiquiátricas» y se «enojan mucho» con cualquiera que sugiera que no deberían tomar opioides.

“Nunca he visto a un paciente enfadado y que no esté tomando opiáceos. Son las personas que toman opiáceos las que están enojadas porque están asustadas, desesperadas y necesitan seguir tomándolas. Y no los culpo porque es muy difícil dejar los opiáceos ”, afirma.

En una entrevista de 2017 con The Atlantic, Sullivan dijo que la depresión y la ansiedad aumentan el dolor físico y alimentan la necesidad de opioides. «La gente tiene angustia, su vida no funciona, no duermen», dijo Sullivan, «y quieren algo para mejorar todo esto».

¿Qué es el dolor social?

El dolor social se define como una experiencia emocional desagradable desencadenada al percibirse el individuo como excluido o rechazado por parte de personas o grupos con los que desea relacionarse, lo que produce los mismos sentimientos de sufrimiento que el dolor físico. Se procesa en las mismas áreas cerebrales que el dolor físico en su dimensión afectiva.

Puede revivirse mentalmente, aunque la situación conflictiva interpersonal haya terminado hace tiempo. Ambos tipos de dolor son fuentes de estrés. La confluencia en el sujeto de ambos complica y suma más presión a la que ejercen ambos estresores por separado. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de abordar a pacientes con dolor crónico.

El cuerpo duele, y el dolor social… ¿duele también? DOI: 10.1016/j.aprim.2019.10.003

Cuando el dolor físico y social coexisten: conocimientos sobre la terapia con opioides
Mark D. Sullivan y Jane C. Ballantyne
The Annals of Family Medicine, diciembre de 2020, DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2591
dolor muscular y estatinas

600.000 daneses toman fármacos en forma de estatinas. La función de las estatinas es reducir el nivel de colesterol y, por lo tanto, ayudan en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y evitar el desarrolo de coagulos de sangre. Pero existe una cara oculta de la moneda.

Efextos adversos en pacientes: Dolor muscular y estatinas

El tratamiento con estatinas también puede tener efectos secundarios negativos, algunos de los cuales son tan graves que las personas que sufren de colesterol elevado deciden interrumpir el tratamiento. La relación entre el dolor muscular y estatinas es, como uno de los principales efectos secundarios es el dolor muscular, también llamado mialgia, provocando una reducción de la calidad de vida, dolor e inactividad debido al dolor.

Las estatinas inhiben la producción de colesterol en la célula, pero también inhiben un elemento importante en la producción de energía en las mitocondrias de las células. Las mitocondrias son pequeños orgánulos productores de energía que se encuentran en casi todas las células del cuerpo. Se sospecha que las estatinas reducen el nivel de energía en las células, lo que provoca mialgia en las células musculares.

Por lo tanto, los investigadores desean determinar si las estatinas también inhiben la producción de energía en las mitocondrias de las células sanguíneas. Y la investigación del Centro para el Envejecimiento Saludable de la Facultad de Salud y Ciencias Médicas ahora muestra que las estatinas no consiguen el efecto esperado.

«Hemos observado que el tratamiento a largo plazo con estatinas en las dosis recomendada aumenta la capacidad de las células sanguíneas para producir energía. Este resultado es sorprendente. Esperábamos que las estatinas se comportaran de la misma manera que lo hacen en las células musculares, pero el hecho es que hacen exactamente lo contrario a lo esperado «, dice la Directora Ejecutiva y Profesora del Centro para el Envejecimiento Saludable Lene Juel Rasmussen.

Efectos de las estatinas: positivos y negativos

Aunque los resultados sean sorprendentes, ya que desafían la teoría de que las estatinas reducen el nivel de energía, esto no significa obligatoriamente que las estatinas no tengan efectos adversos en algunos órganos.

Los resultados no concluyen en si las estatinas son responsables de afectar el nivel de energía o si es el cuerpo el que lo hace para compensar el cambio causado por las estatinas.

«Las estatinas son bastante misteriosas, ya que pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas según la parte del cuerpo», dice Lene Juel Rasmussen.

«Nuestros resultados muestran un aumento en el nivel de energía en las células sanguíneas, pero no podemos decir si eso es bueno o malo. Puede significar que las estatinas mejoran la capacidad de las células sanguíneas para producir energía, lo cual sería bueno , o que las estatinas hacen daño y que el cuerpo, en consecuencia, eleva el nivel de energía para reparar ese daño ”, explica.

Diferentes efectos en diferentes partes del cuerpo

Aunque el mecanismo detrás del efecto de las estatinas en la sangre sigue siendo desconocido, los nuevos resultados brindan una nueva perspectiva sobre el efecto de las estatinas: contrariamente a lo esperado, las estatinas se comportan de manera diferente en diferentes partes del cuerpo.

«Estudios previos sugieren que las estatinas tienen un efecto potencialmente beneficioso sobre algunas formas de cáncer y posiblemente también sobre algunas formas de demencia.

Si somos capaces de obtener conocicimiento sobre el efecto de las estatinas en varias partes del cuerpo, podríamos utilizar este conocimiento adquirido a través de la investigación para diseñar fármacos basados ​​en los efectos beneficiosos. Si las estatinas tienen un efecto positivo en el cerebro, por ejemplo, podemos centrarnos en su uso en el diseño de fármacos para la demencia «, explica Lene Juel Rasmussen.

Jon Ambæk Durhuus et al, Simvastatin mejora la respiración mitocondrial en las células sanguíneas periféricas, 
Scientific Reports (2020). 
DOI: 10.1038 / s41598-020-73896-2
que es la fatiga

La fatiga es un término utilizado para describir una sensación general de falta de energía o cansancio.

¿Qué es la fatiga?

Es muy diferente a sentirse somnoliento o con sueño. Tener sueño puede ser un síntoma de fatiga, pero no es lo mismo. Cuando se sufre fatiga, se carece de motivación y energía.

La fatiga es un síntoma común de muchas enfermedades y varían en gravedad. La fatiga puede oscilar de leve a grave. También puede ser el resultado de algunas elecciones de estilo de vida, como la falta de ejercicio o la mala alimentación.

Si no se resuelve con el descanso y una nutrición adecuada, o si sospecha que la causa puede ser por una enfermedad física o mental subyacente, consulte a un médico. Puede ayudar a diagnosticar la causa de su fatiga y dar pautas para su tratamiento.

¿Qué causa la fatiga?

La fatiga puede ser debida a muchas causas. Se pueden dividir en tres categorías generales:

  • factores de estilo de vida
  • Enfermedades
  • problemas de salud mental

Factores de estilo de vida

Si está sufriendo fatiga, pueden ser la causa principal las actividades y otras elecciones en el estilo de vida . Algunos ejemplos, la fatiga puede sel el resultado de:

  • esfuerzos físicos
  • falta de actividad física
  • falta de sueño
  • sobrepeso u obesidad
  • períodos de estrés emocional
  • aburrimiento
  • Dolor
  • ciertos medicamentos, como antidepresivos o sedantes
  • consumir alcohol de forma regular
  • el uso de drogas, como la cocaína
  • consumir demasiada cafeína
  • no tener una correcta nutrición

Enfermedades

La fatiga puede ser un síntoma de muchas enfermedades. Algunos ejemplos pueden ser:

  • anemia
  • artritis
  • fibromialgia
  • síndrome de fatiga crónica
  • infecciones, como resfriado y gripe
  • Enfermedad de Addison, afectar los niveles hormonales.
  • hipotiroidismo o tiroides hipoactiva
  • hipertiroidismo o tiroides hiperactiva
  • trastornos del sueño, como insomnio
  • trastornos alimentarios, como anorexia
  • trastornos autoinmunes
  • insuficiencia cardíaca congestiva
  • cáncer
  • diabetes
  • nefropatía
  • enfermedades del hígado
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
  • enfisema

Problemas de salud mental

La fatiga también puede ser un síntomas de una enfermedad mental. Por ejemplo, la fatiga es un síntoma común de ansiedad, depresión y trastorno afectivo estacional.

¿Cuándo es necesario acudir a un médico?

Debe buscar ayuda médica cuando la fatiga se presenta como:

  • no puede encontrar una causa que pueda explicar su fatiga
  • tener una temperatura corporal más alta de lo normal
  • experimenta una pérdida de peso inexplicable
  • tener sensibilidad a las temperaturas más frías
  • problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido
  • creer que puede estar deprimido

Si se ha centrado en abordar las causas más comunes causadas por el estilo de vida, entre ellas la falta de descanso, los malos hábitos alimenticios y el estrés, sin éxito, y la fatiga continua durante dos semanas o más, busque ayuda médica.

En algunos casos, la fatiga puede deberse a una enfermedad grave. Busque ayuda médica urgente si experimenta fatiga junto con alguno de los siguientes síntomas:

  • arritmia
  • dificultad para respirar
  • dolor severo en la región abdominal, pélvica o de espalda
  • sangrado rectal
  • sangre en el vómito
  • dolor de cabeza intenso
  • dolor en el área del pecho
  • pensamientos de suicidio o autolesión
  • pensamientos de dañar a otra persona

¿Cómo es el tratamiento de la fatiga?

El tratamiento recomendado por el médico dependerá de la causa de su fatiga. Para hacer un diagnóstico, es probable que le hagan preguntas sobre:

  • la naturaleza de la fatiga, incluido cuando debutó y si mejora o empeora en ciertos momentos
  • otros síntomas que experimente
  • otras enfermedades
  • estilo de vida y fuentes de estrés
  • medicamentos que toma habitualmente

Si sospecha que tiene una enfermedad subyacente que sea la causa de su fatiga, puede solicitar algunas pruebas médicas. Entre ellas, análisis de sangre u orina.

¿Qué cambios en el estilo de vida pueden ayudar a reducir la fatiga?

Existen medidas que pueden ayudar a disminuir la fatiga causada por la actividad diaria. Estas medidas ayudaran a aumentar sus niveles de energía y la salud en general:

  • Dormir lo suficiente
  • evitar factores estresantes conocidos
  • beber suficientes líquidos para mantenerse hidratado
  • evitar horarios laborales o sociales que sean demasiado exigente
  • participar en actividades relajantes, como el yoga
  • practicar hábitos alimenticios saludables
  • hacer ejercicio de forma regular
  • abstenerse del alcohol, el tabaco y otras drogas

Estas medidas y cambios en el estilo de vida pueden ayudar a aliviar la fatiga. También es importante seguir los tratamientos médicos pautados en las enfermedades diagnosticadas. Si no hay un tratamiento, la fatiga puede afectar el bienestar físico y emocional.

Fatiga en las enfermedades reumáticas

Fatigue in older adults. (2016).
nia.nih.gov/health/fatigue-older-adults
Mayo Clinic Staff. (2018). Fatigue
hormigueo en la cara

El hormigueo en la cara se puede sentir como una sensación punzante o molesta debajo de la piel. Puede afectar a una parte del rostro o afectar a toda la cara. Algunas personas describen la sensación como incómoda o molesta, mientras que otras sienten dolor.

La sensación de hormigueo es un signo de parestesia, también pueden incluir síntomas como entumecimiento, picazón o ardor. Es posible que experimente el hormigueo con los anteriores problemas descritos. Pero lo más común, el hormigueo facial puede ser el único síntoma.

¿Qué causa el hormigueo en la cara?

Hay varias causas posibles del hormigueo en la cara, entre ellos:

Lesión nerviosa

Los nervios recorren todo el cuerpo y algunos están ubicados en la cara. Cada vez que se daña un nervio, puede producirse dolor, entumecimiento u hormigueo.

La neuropatía causa lesiones en los nervios del cuerpo y, a veces, afecta los nervios faciales. Las causas comunes de neuropatía son:

  • diabetes
  • enfermedades autoinmunes, como lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren entre otras
  • infecciones, como herpes zóster, hepatitis C, virus de Epstein-Barr, enfermedad de Lyme, VIH, lepra entre otras
  • un trauma, como un accidente, una caída o una lesión
  • deficiencias de vitaminas, como falta de vitamina B, vitamina E y niacina
  • medicamentos, como quimioterapia
  • trastornos de la médula ósea, incluido el linfoma
  • exposición a venenos, como metales pesados ​​o productos químicos
  • tumores
  • condiciones hereditarias, incluida la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
  • alcoholismo
  • otras enfermedades, como enfermedad hepática, parálisis de Bell, enfermedad renal e hipotiroidismo

El daño neuropático se puede tratar con medicamentos, cirugía, fisioterapia y otros métodos, según cual sea su causa.

La neuralgia del trigémino causa una función anormal del nervio trigémino en la cara. Puede provocar un hormigueo y, a menudo, un dolor muy intenso.

Por lo general, las personas con neuralgia del trigémino informan de episodios de dolor intenso y punzante que describen como una descarga eléctrica. Ciertos medicamentos y procedimientos quirúrgicos pueden ayudar a aliviar el dolor.

Migraña

Las migrañas pueden causar hormigueo y/o entumecimiento en la cara y el cuerpo. Estas sensaciones pueden ocurrir antes, durante o después de un episodio de migraña. A menudo aparecen en el mismo lado del cuerpo al que afecta el dolor de cabeza. Algunos tipos de migraña también pueden causar debilidad temporal en un lado del cuerpo, lo que puede afectar la cara.

Existen diferentes medicamentos disponibles que ayudan o previenen los síntomas de la migraña. El médico también podría indicar un registro de síntomas en un diario, con el objetivo de identificar los desencadenantes específicos de la migraña.

Esclerosis múltiple

El hormigueo o entumecimiento en la cara y el cuerpo es uno de los síntomas más comunes de la esclerosis múltiple (EM). De hecho, suele ser el primer signo de la enfermedad.

La esclerosis múltiple ocurre cuando el sistema inmunológico de una persona ataca por error las cubiertas protectoras de las células nerviosas.

Las personas con esclerosis múltiple que tienen un hormigueo o entumecimiento facial extremos deben tener cuidado al masticar porque pueden morderse accidentalmente el interior de la boca.

Otros síntomas de la EM incluyen:

  • dificultad para caminar
  • pérdida de coordinación
  • fatiga
  • debilidad o entumecimiento
  • problemas de la vista
  • mareo
  • habla arrastrada
  • temblor
  • problemas con la función de la vejiga o del intestino

No existe cura para la esclerosis múltiple, ciertos medicamentos pueden retrasar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas.

Ansiedad

Algunas personas reportan de una sensación de hormigueo, ardor o entumecimiento en la cara y otras partes del cuerpo antes, durante o después de un ataque de ansiedad.

Otros síntomas físicos son reacciones comunes, como sudoración, temblores, respiración rápida y aumento de la frecuencia cardíaca.

Ciertas formas de terapia junto con medicamentos, incluidos los antidepresivos, pueden ayudar a tratar la ansiedad.

Reacción alérgica

A veces, el hormigueo en la cara es una señal de tener una alergia. El hormigueo o picazón alrededor de la boca es una respuesta común a las alergias alimentarias.

Otros signos de una reacción alérgica incluyen:

  • dificultad al tragar
  • urticaria o picazón en la piel
  • hinchazón de la cara, labios, lengua o garganta
  • dificultad para respirar
  • mareos o desmayos
  • diarrea, náuseas o vómitos

Las alergias leves se pueden aliviar con antihistamínicos de venta libre. Una reacción alérgica grave generalmente se trata con un EpiPen, un dispositivo inyectable que contiene el medicamento epinefrina.

Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio

Hay personas que experimentan hormigueo en un lado de la cara durante o después de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, que también se conoce como «mini accidente cerebrovascular».

Debe buscar atención médica de emergencia inmediata si su hormigueo va acompañado de:

  • Dolor de cabeza severo e inusual
  • dificultad para hablar
  • entumecimiento, caída o parálisis facial
  • problemas de visión repentinos
  • pérdida repentina de coordinación
  • debilidad
  • pérdida de memoria

Tanto el accidente cerebrovascular como el ataque isquémico transitorio se consideran emergencias médicas.

Fibromialgia

El hormigueo en la cara es un signo común de fibromialgia, esta enfermedad se caracteriza por dolor y fatiga generalizados.

Otros síntomas de la fibromialgia pueden incluir dificultades cognitivas, dolores de cabeza y cambios de humor.

Los medicamentos pueden ayudar a aliviar el dolor y mejorar el sueño. Otros tratamientos, como fisioterapia, asesoramiento y ciertos tratamientos alternativos, pueden ayudar a las personas con fibromialgia.

Otras posibles causas

El hormigueo en la cara puede deberse a otras causas posibles.

Por ejemplo, algunas personas creen que desencadenantes como el estrés, la exposición al aire frío, las cirugías faciales previas, la radioterapia y la fatiga pueden desencadenar la sensación de hormigueo. Sin embargo, los médicos no siempre pueden identificar la causa exacta del hormigueo facial.

Cuando es necesario consultar a un médico

Se debe consultar a un médico cuando el hormigueo en la cara se vuelve molesto o interfiere con la vida diaria. Es probable que el médico crea neccesario, según sus síntomas, realizar pruebas para conocer la causa de los hormigueos en la cara.

Es necesario buscar ayuda de inmediato si cree que está sufriendo un derrame cerebral o una reacción alérgica grave. Estos pueden ser problemas potencialmente mortales que necesiten ser tratados como una emergencia.

Conclusiones

Existen una amplia variedad de problemas que pueden causar hormigueo en la cara. A veces, estos problemas pueden tratarse fácilmente con remedios sencillos. Otras veces requieren atención médica inmediata.

El hormigueo facial puede ser un síntoma constante o es posible que solo experimente la sensación ocasionalmente. De cualquier manera, el médico puede ayudar a descubrir qué está causando el hormigueo y cómo tratarlo de manera efectiva.

dolor crónico y el sueño

¿Que relación existe entre dolor crónico y el sueño? Existe cada vez más, conocimientos de que un sueño reparador es importante para que las personas puedan sobrellevar el dolor. La evidencia reciente indica que el dolor crónico y el sueño tienen una relación recíproca e interdependiente, y que la falta de sueño puede predecir el dolor y agravar la experiencia del dolor en ciertas enfermedades. Por lo tanto, es importante que todos los médicos implicados en el tratamiento del dolor evalúen la calidad del sueño de todos los pacientes que viven con dolor crónico.

Existe un aumento en la investigación que explora la interrelación entre el dolor crónico y el sueño. El dolor es una señal de daño corporal, y el sueño es un impulso regulado por el comportamiento que ayuda a mantener la homeostasis. Si la homeostasis se ve comprometida por el dolor que provoca la interrupción del sueño, las consecuencias negativas afectarán la salud y el bienestar.

Efecto unidireccional / bidireccional del sueño

¿Los malos patrones de sueño influyen en el futuro desarrollo de dolor crónico?

Para responder a esta pregunta, Finan et al seleccionaron 17 estudios bien diseñados. Incluyeron 3 grandes estudios longitudinales que abarcan de 1 a 12 años, en ellos indican que los síntomas elevados de insomnio aumentan el riesgo de dolor de cabeza. Es importante apuntar que la investigación se centró en el dolor de cabeza de tipo tensional y no estudió la migraña. Otro estudio con una población de 15,350 mujeres noruegas encontró que los trastornos del sueño predicen el desarrollo de fibromialgia 10 años después.

Los autores de este estudio estimaron que dos tercios de los pacientes de la muestra que fueron diagnosticados con fibromialgia tenían problemas de sueño preexistentes. Finan llegó a la conclusión de que los problemas de sueño aumentan el riesgo de dolor crónico en personas sin dolor, empeora el pronóstico a largo plazo del dolor de cabeza existente y el dolor musculoesquelético crónico e influye en las fluctuaciones diarias del dolor. También mencionan que dormir bien parece mejorar el pronóstico a largo plazo de las personas con enfermedades de dolor crónico.

A continuación, Finan et al evaluaron estudios prospectivos recientes que evalúan los efectos bidireccionales del sueño y el dolor. Propusieron que ha surgido una tendencia que sugiere que las alteraciones del sueño pueden predecir el dolor en mayor medida de lo que el dolor predice los problemas del sueño.

El amplio análisis de datos sugiere que dolor crónico y el sueño parecen estar relacionados recíprocamente, pero un análisis más detallado sugiere que la falta de sueño puede tener una mayor influencia en la experiencia del dolor crónico.

El creciente auge en la investigación sugiere, a nivel clínico, que la calidad del sueño debe incluirse en la evaluación inicial de todos los pacientes que presentan dolor crónico. En mi opinión, esta no es una tarea difícil. Durante los últimos 25 años, he incluido preguntas de entrevistas que evalúan la calidad del sueño de un paciente.

Si determino que existe un problema de sueño, le pediré al paciente que complete un registro de sueño que abarque 1 semana. Además, administraré la Escala de somnolencia de Epworth (ESS) . Esta escala fácil de completar, tarda 10 minutos en completarse y proporciona información adicional para ayudar a descartar si existe un trastorno del sueño. Incluyo esta información en mi informe al médico remitente, para que pueda decidir si está indicado un estudio formal del sueño. Aceso online Escala de somnolencia de Epworth

Prevalencia de problemas de sueño

Existen hallazgos basados en grandes estudios amplios de todo el mundo que destacan: el dolor crónico parece ser la razón principal por la que los pacientes duermen mal (dificultad para iniciar el sueño, sueño interrumpido, despertares tempranos en la mañana y sueño no reparador).

Debido a que no hay una metodología uniforme en los estudios epidemiológicos del dolor / sueño, la prevalencia estimada de problemas del sueño es bastante variable, oscilando entre el 23% en Europa y el 89% en los Estados Unidos. La Tabla 1 proporciona un resumen de los hallazgos de trastornos del sueño en los pacientes. con dolor crónico. La investigación respalda el hecho de que el dolor y el sueño están interrelacionados, y la relación es muy compleja debido a los muchos factores que pueden influir en ambos procesos.

Tabla 1. Hallazgos en la investigación de problemas de
sueño encontrados en pacientes con dolor crónico
La prevalencia de problemas de sueño en pacientes que sufren dolor
crónico es mayor que en la población general. Entre otros hallazgos la investigación incluye:
-El porcentaje de pacientes de dolor que describen problemas de sueño varia del 50 al 89%.
Los problemas de sueño son más comunes en pacientes con artritis.
-El problema más reportado en el dolor es el insomnio.
-Los problemas más comunes encontrados en pacientes de dolor crónico
incluyen fragmentaciones en el sueño, eficiencia disminuida en el sueño
y reducción del sueño de ondas lentas.
-Las intrusiones de alpha-delta durante NO-REM (movimiento rápido de ojos)
no es especifico de fibromialgia. Este hallazgo se ha encontrado en otros pacientes
de dolor crónico.
-Existe un número de pacientes que tambien tienen otras enfermedades del sueño
como apnea del sueño o síndrome de piernas inquietas.

Naturaleza del sueño

Dado que el sueño y el dolor están relacionados recíprocamente, tanto bidireccional como unidireccionalmente, es importante comprender la naturaleza del sueño: los tipos y patrones de sueño, cómo el cerebro genera el sueño y el papel que desempeña el sueño en el funcionamiento general del individuo. Es necesario comprender la mecánica y fisiología del sueño para poder apreciar la interrelación del dolor y el sueño con la actividad física y el comportamiento.

¿Qué es el sueño y por qué es tan importante para el paciente con dolor y en el tratamiento del dolor?

El individuo promedio pasa una cantidad considerable de tiempo durmiendo. Aproximadamente un tercio de nuestra vida la dedicamos a ello. En el pasado, se pensaba que dormir era un momento de tranquilidad para que el cerebro y el cuerpo se recuperaran de las exigencias del día.

Sin embargo, investigaciones recientes sobre el sueño han refinado este concepto y han descubierto que el sueño es una serie de estados cuidadosamente controlados y altamente regulados que ocurren de manera cíclica cada noche. El sueño es fundamental para mantener la homeostasis, lo que refuerza el hecho de que necesitamos un sueño ininterrumpido para sobrevivir y hacer frente a las demandas de la vida diaria.

La calidad del sueño es crucial para el paciente con dolor que se enfrenta a las demandas adicionales que el dolor impone para mantener el equilibrio homeostático.

El sueño se divide en 2 estados separados y distintos: movimiento ocular rápido (REM) y sueño no REM. Ambos son igualmente importantes para mantener la homeostasis física y mental. Cuando un paciente se somete a un estudio del sueño, la actividad de las ondas cerebrales se controla mediante un electroencefalograma (EEG). Esta información ayuda al médico del sueño a determinar la calidad y cantidad del sueño REM y no REM.

Sueño no REM

El sueño no REM se divide en cuatro etapas: las etapas I y II se consideran «sueño ligero», mientras que las etapas III y IV se consideran «sueño profundo». A medida que avanzamos de la Etapa I a la Etapa IV, la actividad de las ondas cerebrales se ralentiza, según lo mide el EEG, desde la onda beta activa hasta el sueño lento de la onda delta. El sueño no REM es importante para la restauración del cerebro y el cuerpo.

Sueño REM

El sueño REM se considera «sueño activo» , la actividad cerebral y los patrones de EEG son similares a la actividad cerebral cuando estamos despiertos. Durante el sueño REM, nuestros sistemas musculares están inactivos, a diferencia de la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial, que son muy variables. También durante el sueño REM, experimentamos una actividad onírica similar a una historia.

En mi opinión, nuestra capacidad para soñar es fundamental para mantener la homeostasis mental. Soñar nos permite lidiar con las demandas de la vida, y cuando se interrumpe el sueño REM, pueden producirse alteraciones mentales. Se volverá a tratar este tema más adelante cuando se revisen los medicamentos para el dolor y el sueño.

Ciclos de sueño

Como se mencionó anteriormente, las etapas del sueño son cíclicas. El sueño REM y no REM se alternan a lo largo del tiempo dormido . Según Carskadon y Dement, la primera mitad de la noche suele ser sueño no REM (Etapas III y IV), con breves períodos de sueño REM. A medida que avanza el sueño, las Etapas III y IV disminuyen y la Etapa II se vuelve más evidente (no RÁPIDO MOVIMIENTO DEL OJO). El sueño REM se alarga, alcanzando el máximo durante el último tercio de la noche.

Los períodos de sueño REM pueden variar de 4 a 6 minutos, dependiendo de la duración del sueño. Los ciclos de sueño cambian a lo largo del tiempo total de sueño, con una duración aproximada de 90 minutos. Los adultos sanos pasan entre el 75% y el 80% del tiempo de sueño en sueño no REM y entre el 20% y el 25% en sueño REM. Es importante apreciar cuán frágil y crítica es esta progresión cíclica para nuestra capacidad para hacer frente a las demandas de la vida y mantener nuestro equilibrio físico y mental.

Estudios del sueño

La experiencia acumulada como consultor conductual en un centro del sueño me ha permitido examinar estudios del sueño de pacientes que experimentaron dolor crónico. Observé patrones constantes de sueño excesivo en estadio I y estadio II, con poco o ningún sueño de ondas delta lentas en estadio III o estadio IV.

Esta observación tenía sentido porque los pacientes con dolor experimentarán episodios dolorosos durante la noche cuando se den la vuelta o pasen demasiado tiempo en una posición. Esta observación es probablemente más relevante para el dolor miofascial y articular en comparación con algunas condiciones de dolor neuropático. El dolor neuropático puede ocurrir independientemente del movimiento y generalmente se describe como una sensación de ardor.

Si el ciclo de sueño se interrumpe por el dolor, el paciente pasará a la Etapa I o II y no progresará a un sueño de ondas delta más profundo y lento. Este patrón se repetirá a lo largo de la noche, lo que se traduce en un déficit continuo de sueño que produce un estado de fatiga constante durante el día.

A medida que se acumulan los días de fatiga, se experimenta estrés adicional y el umbral de dolor del paciente se ve comprometido negativamente. Además, si el paciente con dolor no duerme bien, normalmente pasará más tiempo en la cama, principalmente en un sueño ligero o no reparador. Este patrón también se encuentra en pacientes deprimidos con o sin dolor.

Control neurológico del sueño

Recientes hallazgos sugieren que regiones cerebrales específicas juegan un papel crítico en la regulación del sueño, como lo hacen en la regulación del dolor.Saper et al encontraron que el daño al hipotálamo anterior causaba insomnio severo. Estos hallazgos sugieren que el hipotálamo está involucrado en el control de ambos estados de vigilia y sueño, así como en el control del dolor.

Además, el trabajo de Saper señaló que el hipotálamo y el prosencéfalo basal generan sueño no REM. Es pertinente que ambas áreas contengan ácido gamma aminobutírico activo (GABA) -neuronas GABA-érgicas, que tienen un papel importante en el control del dolor y el sueño.

Estas neuronas GABAérgicas son sensibles a los cambios en la temperatura corporal que activan un «interruptor de sueño» que activa y desactiva el sueño. Estos hallazgos sugieren que el GABA está relacionado tanto con el sueño como con el dolor a nivel neurofisiológico. El sueño REM está controlado principalmente por el tronco encefálico, que también se superpone con el control neuronal del dolor.

Investigaciones adicionales han indicado que la dopamina puede estar involucrada en la regulación del sueño. La dopamina también participa en la regulación del dolor y el estado de ánimo.

La desregulación del sistema de la dopamina puede conducir a un insomnio o somnolencia persistentes.14,15 Los hallazgos de la investigación anterior sugieren que el dolor y el sueño están relacionados con los niveles de dopamina. Esta asociación tiene importantes implicaciones para el tratamiento farmacológico de pacientes que experimentan tanto dolor como trastornos del sueño.

Factores que influyen en el sueño

Medicamentos

Opioides

Los medicamentos recetados con más frecuencia para el tratamiento del dolor crónico son formulaciones a base de opioides, tanto de acción corta como de acción prolongada. Sin embargo, un aumento en la investigación demuestra repetidamente que los opioides alteran la arquitectura del sueño e inhiben el sueño REM. Como se mencionó anteriormente, el equilibrio entre el sueño REM y el no REM es fundamental para mantener la homeostasis.

El sueño REM es crítico especialmente para mantener una salud mental óptima. Los resultados de las investigaciones constantes sugieren que la interrupción del sueño es un efecto secundario no deseado de la terapia con opioides y como resultado un umbral de dolor más bajo. Por lo tanto, los médicos deben reevaluar el uso de opioides en pacientes con insomnio y dolor. Esto puede presentar grandes desafíos, ya que el tratamiento insuficiente del dolor también puede resultar en la dificultad para dormir.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Desafortunadamente, existen pocos estudios que examinen los efectos de los AINE sobre el sueño en sujetos sanos o en pacientes con dolor crónico. Los pocos estudios que recogen este tema sugieren que los AINE y el paracetamol no parecen afectar la arquitectura del sueño en sujetos humanos sanos.

De hecho, en un pequeño estudio de pacientes con artritis reumatoide a los que se les recetó el AINE tenoxicam durante 90 días, 50% de los pacientes informaron una reducción del dolor articular, sin alteración de la arquitectura del sueño.

Antidepresivos

Los resultados de la investigación sobre antidepresivos sobre el dolor y el sueño son mixtos. Algunos de los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, suprimen el sueño REM. También se ha descubierto que los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) inhiben el sueño REM.

Al comparar los ATC y los ISRS con respecto al sueño solo, los ISRS parecen tener poco efecto sobre la arquitectura del sueño, excluyendo el sueño REM, pero se desconoce si tienen un efecto favorable sobre el dolor. Por el contrario, hay investigaciones que respaldan el uso de ATC en el tratamiento del dolor neuropático y muscular.

El único antidepresivo que parece tener poco o ningún efecto sobre la onda beta corta o el tiempo de sueño REM es la nefazadona, la venta de los cuales se suspendió en 2004 en los EE. UU. y Canadá debido a una rara incidencia de daño hepático.

Como psicólogo del dolor, he descubierto que una prueba de los ATC de acción más corta a un nivel de dosis mínimo (mucho más bajo que el que se usa para tratar la depresión) a la hora de dormir es útil. Al comenzar con una pequeña dosis (10-20 mg) de los ATC de acción más corta, se minimizan los efectos secundarios no deseados.

Si inicialmente es útil, el médico puede graduar lentamente la dosis hacia arriba. Además, he descubierto a lo largo de los años que los médicos que prescriben a menudo comienzan con una dosis demasiado grande de ATC, lo que produce efectos secundarios inmediatos no deseados que hacen que el paciente interrumpa el tratamiento prematuramente sin saber completamente si el ATC habría sido útil. Los antidepresivos tienen un papel importante para contribuir a la inhibición descendente de la señal de dolor, especialmente en pacientes con depresión comórbida.

Por lo tanto, en base a estos hallazgos, parece justificado un ensayo de un medicamento antidepresivo apropiado para el paciente con dolor que también experimenta trastornos del sueño.

Antiepilépticos

Investigaciones recientes han apoyado el uso de medicamentos antiepilépticos en el tratamiento del dolor neuropático y otros trastornos de dolor crónico. Parece que algunos de los medicamentos antiepilépticos más antiguos parecen tener efectos secundarios negativos en la arquitectura del sueño, pero los medicamentos más nuevos parecen tener efectos secundarios mínimos o incluso efectos beneficiosos sobre la calidad del sueño.

Se ha descubierto que tanto la gabapentina como la pregabalina (Lyrica) aumentan el sueño de ondas lentas sin afectar el sueño REM.

Ritmo circadiano y neurohormonas

Existe un aumento en el número de investigaciones sobre el sueño que enfatizan el importante papel de los ritmos circadianos y el mantenimiento del equilibrio homeostático en el sueño.

Además, se cree que este impulso homeostático del sueño está influenciado genéticamente. El equilibrio homeostático es especialmente importante para el paciente con dolor. que no duerme bien. Por lo tanto, necesitamos discutir brevemente el papel que juega el reloj circadiano al influir en la calidad del tiempo de sueño.

Si interrumpe los ritmos circadianos en los humanos, tendrá un impacto negativo en el mantenimiento del equilibrio homeostático que incluye la experiencia del dolor. Nuevamente, es interesante notar la superposición neuronal entre el dolor y la regulación de los ritmos circadianos y el sueño por parte del hipotálamo anterior, más específicamente, el núcleo supraquiasmático (SCN).

La glándula pineal está regulada por el SCN.

La melatonina, la neurohormona principal de la glándula pineal, juega un papel fundamental en la regulación de los ritmos circadianos. La transmisión de luz desde la retina estimula las señales neurales hacia el hipotálamo anterior y el SCN. Estas señales luego se transmiten a la glándula pineal.

Brzezinski descubrió que la melatonina aumenta después del inicio de la oscuridad, alcanza su punto máximo en la mitad del período de sueño (entre las 2 y las 4 a.m.) y luego cae gradualmente durante la segunda mitad de la noche. Además, se ha encontrado que la melatonina induce sedación y la temperatura corporal central más baja.

El otro neuromodulador que afecta el impulso homeostático del sueño es la adenosina, que se acumula durante el día y eventualmente activa las neuronas promotoras del sueño.

Aunque la investigación sobre la efectividad de la melatonina es mixta, he descubierto en mi propia práctica que es útil para promover el sueño en algunos pacientes. Es relativamente económico y está clasificado por la FDA como un suplemento dietético. No se han asociado efectos secundarios graves con el uso de melatonina.

También debe tenerse en cuenta que la melatonina tiene una vida media corta. Por lo tanto, recomiendo que los pacientes prueben una formulación de liberación prolongada.

Deben tomarlo aproximadamente 30 minutos antes de acostarse en dosis que oscilan entre 1 mg y 10 mg. Además, tenga en cuenta que a medida que una persona envejece, los niveles de melatonina natural disminuyen, por lo que la edad se convierte en un factor adicional a considerar. Esta disminución en los niveles de melatonina, especialmente en la población mayor, se considera un factor que disminuye la calidad del sueño a medida que envejecemos.

Factores cognitivo-conductuales

Existe un creciente cuerpo de investigación que respalda el papel de los factores cognitivo-conductuales en la asociación entre el dolor y el sueño. Estos factores se identifican entre: alteración del estado de ánimo, actividad, hiperactividad condicionada y rumiación cognitiva previa al sueño. Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el dolor y el insomnio generalmente incluyen entrenamiento de relajación aumentado con biorretroalimentación, entrenamiento de habilidades de afrontamiento, terapia cognitiva, aumento de los niveles de actividad y establecimiento de objetivos. Hay nuevas y prometedoras terapias basadas en la cognición que incluyen meditación de atención plena, terapia de movimiento y terapia de compromiso de acción.

Autocontrol

Las técnicas conductuales que utilizo en mi práctica cuando se identifica que un paciente tiene dolor y problemas de sueño incluyen una discusión exhaustiva sobre la higiene del sueño (información básica para mejorar la calidad del sueño) y el uso de un registro del sueño. El autocontrol de cualquier comportamiento es reactivo o terapéutico y, en este caso, hacer un seguimiento del comportamiento del sueño se convierte en parte de la terapia.

Excitación psicofisiológica

Me gustaría reforzar una característica clínica constante que es común tanto al dolor como al insomnio. La excitación psicofisiológica es un componente clave que es común en ambas condiciones. La excitación psicofisiológica es lo mismo que la reactividad simpática y / o la ansiedad clínica. Cuando se describe a un paciente como ansioso, generalmente evalúo la reactividad simpática mediante el uso de un termistor de temperatura de la piel, que generalmente reflejará lecturas cutáneas más frías, lo que sugiere vasoconstricción.

Si el paciente tiene frío en las extremidades a la hora de acostarse, el paciente tardará más en conciliar el sueño. También descubrí que si el paciente tiene frío en las extremidades, generalmente informará niveles más altos de dolor.

Tenga en cuenta que la temperatura de la piel y el flujo sanguíneo son relativos. Individualmente, tenemos una ventana fisiológica que variará según nuestro nivel de reactividad simpática. He descubierto que las temperaturas de la piel por debajo de los 26 grados son clínicamente significativas. Los mediados de los 26 sugieren una reactividad simpática moderada, y los 32 son ideales.

Este hallazgo también es válido para el sueño. Le indico al paciente que use técnicas de relajación en la cama y que revise su termistor cutáneo para ver si hay un aumento de temperatura cutánea. También le indico al paciente que use afirmaciones positivas de un sueño profundo y reparador a medida que avanza hacia un estado de relajación más profundo. Les animo a que repitan la secuencia anterior si se despiertan durante la noche.

Más importante aún, si pueden lograr un sueño más reparador con técnicas conductuales sin el uso de una ayuda de medicación para dormir , sentirán una mayor sensación de autocontrol o autoeficacia. No estamos tratando de duplicar la temperatura central, solo la temperatura de la piel, que refleja la reactividad simpática.

Además, propongo que el control de la reactividad simpática debería ser el estándar de oro para todas las terapias de TCC, ya sea relajación progresiva, autogénica, o meditación de atención plena. Es posible que una técnica o un enfoque no se adapte a todos los pacientes, por lo que es importante ser flexible y explorar varias opciones de tratamiento.

Actividad de dolor y sueño

Hay algunos informes anecdóticos publicados de finales del siglo XIX y principios del siglo XX que discuten la relación entre el dolor y los sueños. Estos primeros informes se centraron en las experiencias sensoriales que podrían ocurrir en los sueños. Según Zadia y Manzini, la referencia al dolor físico estuvo ausente en los informes de los sueños cotidianos o se incorporaron indirectamente al sueño cuando se generaron por un estímulo externo.

Hoy sabemos que la actividad del sueño suele ocurrir durante el sueño REM, pero también puede ocurrir durante otras etapas del sueño. Los resultados de la investigación de los estudios del sueño sugieren que los estímulos sensoriales aplicados durante REM pueden influir en la actividad del sueño. Además, estos estudios del sueño sugieren que los pacientes que participaron (más de 300 informes) no incorporan el dolor físico en sus sueños. Los autores concluyen que, según estos informes, la mente que sueña es incapaz de incorporar sensaciones de dolor físico.

Un trabajo reciente de Damasio exploró la relación entre los sueños y la conciencia. Damasio descubrió que la conciencia también está deprimida durante el sueño REM. Pero durante el sueño REM, el contenido del sueño puede entrar en la conciencia mediante el aprendizaje o el recuerdo posterior.El sueño REM y los sueños son importantes para que el paciente con dolor mantenga el sentido de sí mismo y promueva la homeostasis mental.

He descubierto en mi práctica clínica que algunos pacientes pueden recordar la actividad de sus sueños. Esta puede ser una herramienta útil en ayudar al paciente a sobrellevar su dolor. A menudo le pregunto al paciente sobre los temas de la actividad de sus sueños y si pueden construir enfoques positivos para hacer frente a su dolor a diario.

La terapia de relajación puede resultar útil en el entorno del hogar del paciente. Le pido al paciente que sueñe con algunos de los objetivos en los que nos enfocamos en la terapia y cómo esos objetivos pueden mejorar la calidad de su vida. En un estado de relajación profunda, la mente está más abierta o «absorbente» a los pensamientos autodirigidos.

Conclusión

Se ha establecido que tener un sueño de calidad es fundamental para que el paciente con dolor mantenga la homeostasis mental y física. Existe una conciencia cada vez mayor dentro de la comunidad del dolor de que un sueño reparador y profundo es importante para permitir que el paciente con dolor afronte el malestar persistente a diario. La evidencia reciente indica que el dolor y el sueño tienen una relación recíproca e interdependiente.

Además, investigaciones recientes han establecido que la falta de sueño puede predecir el dolor en determinadas condiciones y que la falta de sueño agrava la experiencia del dolor. Por lo tanto, es clínicamente importante que todos los médicos implicados en el tratamiento del dolor evalúen la calidad del sueño de todos los pacientes que viven con dolor crónico.

Y si se diagnostican problemas de sueño, los especialistas en dolor deben ayudar a establecer buenas prácticas de higiene del sueño y, cuando sea necesario, prescribir tratamientos para ayudar a los pacientes a iniciar y mantener un sueño reparador.

Dr. Kern A. Olson