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opioides en dolor cronico no oncologico

Nuevas recomendaciones de opioides en dolor crónico no oncológico

La Federación Europea del Dolor (EFIC), que califica a los medicamentos opioides como una «espada de dos filos», ha publicado nuevas pautas y recomiendan con enfásis no usar opioides en el tratamiento de la fibromialgia, del dolor lumbar, la migraña, el síndrome del intestino irritable y otros tipos de dolor crónico no relacionado con el cáncer.

¿Qué es el dolor crónico primario?

El dolor crónico primario, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-11, incluye dolor crónico generalizado, síndrome de dolor regional complejo, migraña primaria crónica o dolor orofacial, dolor visceral primario crónico y dolor musculoesquelético primario.

El dolor crónico primario es multifactorial (factores biológicos, psicológicos y sociales) y presenta una duración superior a 3 meses. Afecta a más de una región anatómica y se caracteriza por una alteración emocional significativa (ansiedad, frustración, comportamiento depresivo) o discapacidad funcional (que dificulta las actividades diarias normales y sociales).

Esta guía debería utilizarse junto a otras específicas sobre cefalea, lumbalgia y ciática, artritis reumatoide, artrosis, espondiloartritis, dolor neuropático, endometriosis y síndrome del intestino irritable, incluyendo los enlaces correspondientes a cada una e ellas.

Dosis bajas de opioides ¿Cuando están indicadas?

Sin embargo, la directriz establece que las dosis bajas de opioides pueden ser adecuadas para tratar los «síndromes de dolor secundario» causados ​​por cirugía, trauma, enfermedad o daño nervioso, pero solo después de probar primero el ejercicio, la meditación y otras terapias no farmacológicas.

“Los opioides no deben aceptarse como panacea ni evitarse y convertirlos en inapropiados para el dolor o universalmente peligrosos en el dolor crónico no oncológico. Solo deben usarse para algunos síndromes de dolor crónico no oncológico seleccionados si las opciones de tratamiento no farmacológico y farmacológico establecidas han fallado ”, afirma la guía.

«Solo en este contexto, los opioides en dolor crónico no oncológico puede ser una herramienta útil para lograr y mantener un nivel óptimo de control del dolor en algunos pacientes».

Los analgésicos opioides no se utilizan tanto en Europa como en los Estados Unidos o Canadá

La EFIC dijo que estaba tratando de «disipar las preocupaciones sobre una crisis de opioides» que se está desarrollando en Europa, como lo ha hecho en América del Norte.      

“Como organización líder en la ciencia del dolor en Europa EFIC, es crucial que establezca la agenda en temas como los opioides, donde hay crecientes preocupaciones sociales. Estas recomendaciones aclaran que papel deben desempeñar los opioides en el manejo del dolor crónico ”, dijo la presidenta de EFIC, Brona Fullen, en un comunicado.

El autor principal de la guía, el profesor Winfried Häuser, dijo que él y sus colegas intentaron encontrar en el uso de opioides un término medio .

“El debate sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico no oncológico se ha polarizado: los opioides o se consideran un riesgo peligroso para todos los pacientes, que conduce a la adicción y la muerte, o se promueven como los analgésicos más potentes para cualquier tipo de dolor, ”Dijo Häuser, que es un especialista en medicina interna en Alemania.

«Los opioides siguen siendo importantes en el tratamiento del dolor crónico no oncologico, pero solo en algunos síndromes de dolor crónico seleccionados y solo si los tratamientos no farmacológicos y los analgésicos no opioides han fallado o no se toleran».

PROP consultado en la guía europea

La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo de 17 miembros compuesto por expertos europeos en el manejo del dolor, incluidos 9 delegados seleccionados por la junta de EFIC «que defienden y son críticos con el uso de opioides». Solo un delegado de Pain Alliance Europe representó a los pacientes.

Las recomendaciones desarrolladas por el grupo de trabajo fueron revisadas por cinco expertos externos, incluidos los Dres. Jane Ballantyne y Mark Sullivan, que pertenecen a Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP, Médicos para una prescripción responsable de opioides), un grupo activista anti-opioides en los EE. UU. Ballantyne es el presidente de PROP, mientras que Sullivan es miembro de la junta de PROP. Se aceptaron varios cambios sugeridos por los expertos externos.

Casualmente, Ballantyne, Sullivan y otros tres miembros de la junta de PROP participaron en la redacción de la guía de opioides publicada en 2016 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Esa controvertida pauta está siendo reescrita ahora por los CDC después de un gran volumen de quejas recibidas por pacientes y médicos ya que las recomendaciones condujeron a una reducción gradual forzada, abstinencia, dolor incontrolado y suicidios.

Sullivan y otros dos miembros de la junta de PROP también participaron en la redacción de la guía de opioides de 2017 de Canadá, que se inspiró en los CDC y provocó quejas similares en los pacientes con dolor de Canadá.

Límites recomendados

Los CDC y las pautas canadienses sobre opioides parecen haber sido utilizados como recursos por el grupo de trabajo de la EFIC, que adoptó muchas de estas recomendaciones, aun reconociendo la baja calidad de la evidencia utilizada para su respaldo.   

Una recomendación es directamente de la guía de los CDC, que aconseja a los médicos europeos que «empiecen con poco y vayan despacio». Se insta a los prescriptores a iniciar a los pacientes con dosis bajas equivalentes a 50 miligramos de morfina o menos al día y que eviten aumentar la dosis por encima de 90 miligramos de morfina.

Una diferencia significativa con las pautas de América del Norte es que la EFIC recomienda que los opioides no se receten para la fibromialgia, las migrañas y otras afecciones crónicas de «dolor primario» para las que no hay una causa conocida, lo que sugiere que esos trastornos tienen un elemento emocional o psicológico que conducirá al abuso de opioides.

“La prescripción de altas dosis de opioides a pacientes con síndromes de dolor primario podría ser un factor que impulsó la crisis de opioides en América del Norte”, advierte la directriz de EFIC.

«Esto se vió agravado por las características de los pacientes que incluían traumas físicos y psicológicos, desventajas sociales y desesperanza que sirvieron como desencadenantes de informes de intensidad del dolor que motivaron el aumento de la prescripción opioides».

Las condiciones de dolor secundario para las que los opioides «pueden considerarse» incluyen esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, síndrome de piernas inquietas, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, dolor en el miembro fantasma, neuropatía no diabética, lesiones de la médula espinal y síndrome de dolor regional complejo. 

A diferencia de las pautas norteamericanas, la EFIC reconoce que existen diferencias físicas y genéticas entre pacientes. Algunos pacientes on metabolizadores rápidos “pueden requerir dosis más altas de opioides que las recomendadas por las pautas”.

La EFIC (Federación Europea del Dolor) también advierte que su directriz no debe utilizarse para justificar una disminución o descontinuación abrupta de opioides en cualquier persona que ya tenga pautadas dosis más altas. Las recomendaciones tampoco están destinadas al tratamiento del dolor agudo a corto plazo, la anemia de células falciformes o los cuidados paliativos al final de la vida.

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