, , ,

Tratamiento de la fibromialgia 4.71/5 (14)

Actualidad en el tratamiento de la fibromialgia

El tratamiento de la fibromialgia. Fibromialgia es un síndrome clínico común, pasado a menudo por alto, en la práctica general. Puede asociarse una discapacidad considerable, aunque es probable minimizar su discapacidad con un temprano diagnóstico e intervención.

Los pacientes con fibromialgia a menudo tienen otras enfermedades crónicas por lo que el tratamiento de la fibromialgia se complica. La evaluación clínica y el manejo de los factores agravantes pueden, por lo tanto, ser beneficiosos.

Se requiere un enfoque coordinado, multidisciplinario y centrado en el paciente. Los pacientes necesitan educación y estrategias para el autocontrol de su enfermedad. Las intervenciones no farmacológicas, como la fisioterapia, deben estar adaptadas a cada paciente de forma individual.

Los enfoques activos de rehabilitación tienen el protagonismo en el manejo de la enfermedad, aunque hay medicamentos que pueden ayudar a controlar sus síntomas. Existe evidencia para apoyar el uso de amitriptilina, duloxetina, milnacipran o pregabalina, pero se deben evitar los opioides puros.

¿Qué es la fibromialgia?

La fibromialgia es un síndrome debilitante y a menudo no es reconocido. Afecta a un 2% de la población con una incidencia máxima en mujeres de mediana edad1. A pesar de que no existe una comprensión completa de su patogénesis ( origen y evolución de una enfermedad con todos los factores que están involucrados en ella), existe una creciente evidencia de abordaje de este síndrome. Todas esta evidencia de tratamiento actual será má efectiva si se diagnóstica de forma rápida y se introducen los cambios necesarios para su tratamiento.

La fibromialgia se superpone con otros síndromes somáticos funcionales, como el síndrome del intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica y disfunción de la articulación temporomandibular.4 Aunque suele coincidir con los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, la investigación sugiere que, aunque los trastornos somáticos funcionales están relacionados pueden potencialmente interactuar con condiciones psicológicas, realmente son independientes.5

El síndrome se caracteriza por sus características distintivas de dolor somático generalizado ( somático dolor originado en la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos) y sensibilidad en tejidos profundos, resultado de la sensibilización de las vías del dolor neuronal.6 También hay combinaciones variables de fatiga, trastornos del sueño, disfunción cognitiva y angustia psicológica. Estos síntomas ocurren a pesar de la ausencia de anormalidades objetivas en la evaluación clínica.

Fisiopatología

La fibromialgia puede desarrollarse espontáneamente, 7 pero es probable que represente una respuesta estereotípica, inadaptada, biológica del cuerpo a los efectos acumulativos del estrés físico o psicológico en personas genéticamente predispuestas.8

Se asocia con trastornos psiquiátricos y musculoesqueléticos, que llevan a un peor resultado en el tratamiento, 9,10 pero también puede aparecer después de una infección. Además, la fibromialgia se presenta con una alta prevalencia en personas con enfermedades crónicas.

Aunque se ha considerado que la fibromialgia se deriva principalmente de la fisiopatología del sistema nervioso central, donde se asocia con un procesamiento desordenado sensorial , hay cada vez más pruebas que sugieren que el “fenotipo de la fibromialgia” puede comprender múltiples subconjuntos patogénicos, incluido el origen, al menos en parte , dentro del sistema nervioso periférico6,12,13 La mayoría de los casos de fibromialgia evolucionan a partir de dolor persistente en una región.14

Diagnóstico de la fibromialgia

Los criterios diagnósticos 15 han evolucionado desde el reconocimiento de que la fibromialgia es un trastorno difuso de síntomas (espectro), tanto en lo que respecta a la distribución espacial del dolor como a la implicación y gravedad de los síntomas. Este espectro ha sido descrito como “fibromialgia”, y no como un trastorno de todo o nada, como sugieren los criterios de clasificación originales.16

Dada la naturaleza multidimensional de la fibromialgia, incluida su asociación con otras enfermedades crónicas, la evaluación clínica temprana puede ser un desafío. La afección se debe considerar como una posibilidad diagnóstica en todos los casos de dolor musculoesquelético persistente y significativo, con fatiga o trastornos del sueño, particularmente cuando tales síntomas parecen desproporcionados con la gravedad de cualquier enfermedad crónica de fondo.17 Si existe alguna duda diagnóstica, debería ser considerado remitir a un reumatólogo o especialista en medicina del dolor.

Se ha desarrollado una herramienta validada y práctica en la autoevaluación basada en los criterios diagnósticos (Cuadro 1) 18 para cuantificar los síntomas variables del síndrome 19,20. Los puntajes por encima de ciertos umbrales 20 tienen una especificidad y sensibilidad razonable en comparación con los criterios de clasificación originales.
tratamiento de la fibromialgia
El médico que realiza el diagnóstico debe realizar una evaluación que excluya otros trastornos que puedan explicar por completo los síntomas.21 Se debe evitar el examen de puntos sensibles, que era un requisito de los criterios anteriores. Las investigaciones solo son necesarias para excluir las posibles comorbilidades que sean objeto de posible tratamiento y diagnósticos diferenciales, como la disfunción tiroidea 22.

Cuadro 1

Cuestionario fibromialgia

I. Usando la siguiente escala, indique para cada ítem el nivel de severidad durante la última semana marcando la casilla correspondiente.

0: sin problema
1: problemas leves ; generalmente leve o intermitente
2: moderado; problemas considerables; a menudo presente y / o en un nivel moderado
3: Grave; problemas continuos que perturban la vida

Fatiga □ 0 □ 1 □ 2 □ 3
Problemas para pensar o recordar □ 0 □ 1 □ 2 □ 3
Despertarse cansado (sin recuperar) □ 0 □ 1 □ 2 □ 3

II. Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Dolor o calambres en la parte inferior del abdomen □ Sí □ No
Depresión □ Sí □ No
Dolor de cabeza □ Sí □ No
III. Dolor de articulaciones / cuerpo

Indique a continuación si ha tenido dolor o sensibilidad en los últimos 7 días en cada una de las áreas enumeradas a continuación. Por favor, haga una X en la casilla si ha tenido dolor o sensibilidad. Asegúrese de marcar ambos lados derecho e izquierdo por separado.

□ Hombro, izquierda                        □ Parte superior de la pierna, izquierda                            □ Parte inferior de la espalda
□ Hombro, derecha                           □ Parte superior de la pierna, derecha                              □ Parte superior de la espalda
□ Cadera, izquierda                           □ Parte inferior de la pierna, izquierda                             □ Cuello
□ Cadera, derecha                              □ Parte inferior de la pierna, derecha
□ Brazo superior, izquierdo             □ Mandíbula, izquierdo                                                        □ Sin dolor en ninguna de estas áreas
□ Brazo superior, derecho                □ Mandíbula  derecho
□ Brazo inferior, izquierdo               □ Pecho
□ Brazo inferior, derecho                 □ Abdomen

IV. En general, ¿los síntomas enumerados en I-III anteriores generalmente estaban presentes durante al menos 3 meses?

□ Sí □ No

Manejo de la fibromialgia

La recuperación espontánea es excepcional, por lo que los objetivos del tratamiento de la fibromialgia se basan en mejorar los síntomas, y con ello la función y calidad de vida.23 El tratamiento debe adaptarse individualmente.

El tratamiento es multimodal, multidisciplinario y combina enfoques no farmacológicos y farmacológicos.2

El efecto de las intervenciones en la fibromialgia son generalmente modestos, estas son medidas promedio. Existen subgrupos de pacientes que obtendrán beneficios significativos de enfoques terapéuticos particulares.3,24 El efecto mayor parece para los enfoques no farmacológicos que los fármacos, recientemente se han comenzado a probar combinaciones de fármacos. Hay algunos resultados positivos, 25-27 que enfatizan el uso potencial de un enfoque multimodal.

Tratamiento de la fibromialgia con trastornos agravantes

La sensibilización al dolor que experimentan los pacientes con fibromialgia es Modulación descendente del dolor y cronificación del dolor,en múltiples niveles del sistema nervioso central.

Por lo tanto, debe haber una evaluación clínica cuidadosa y el tratamiento de los trastornos que pueden alterar y agravar este equilibrio neurofisiológico (ver Recuadro 2).

Cuadro 2

Factores que agravan el dolor en la fibromialgia

Generadores persistentes de dolor periférico (artritis espinal y / o periférica, tendinopatías y puntos desencadenantes miofasciales)
Trastornos del sueño (apnea obstructiva del sueño, piernas inquietas y trastorno por movimientos periódicos de las extremidades)
Obesidad (con los consiguientes efectos sensibilizadores del dolor por metainflamación)
Fumar
Hiperalgesia inducida por opioides
Miopatía por estatinas
Depresión
Estilo cognitivo catastrófico
Estresores psicosociales

La convivencia de la vida con fibromialgia es más problemática que con otras enfermedades reumáticas y más dura que con la mayoría de las otras enfermedades crónicas.1,9,10,28

Como el tratamiento médico de la fibromialgia a menudo sólo consigue un éxito de forma parcial, 2 los profesionales de la salud deben brindar apoyo sostenido a los pacientes para que se conviertan en autogestores expertos y activos.

Esta es la más importante de todas las intervenciones esto podría permitir una vida exitosa con este debilitante trastorno multidimensional. Sin embargo, la disfunción cognitiva relacionada con la fibromialgia, que a menudo no es reconocida por los profesionales que la llevan, puede hacer que este proceso sea un desafío.

La evidencia creciente sugiere que el entrenamiento en habilidades de autogestión que se debe realizar dentro de un entorno de  pequeños grupos donde se puede tratar la educación, el entrenamiento del afrontamiento de la enfermedad y los enfoques de comportamiento cognitivo.29

A partir de ese momento, las habilidades pueden ser consolidadas por mentores pares capacitados.30 En Australia los modelos de atención aún no se han desarrollado de forma efectiva y sostenible. Se pueden utilizar los cursos genéricos de internet y de dolor crónico.31,32 Se recomienda encarecidamente a todos los profesionales de la salud en el tratamiento de la fibromialgia, un estilo de comunicación abierto y centrado en el paciente 33.

En general en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio y enfoques psicoeducativos tienen la mayor evidencia de eficacia entre terapias no farmacológicas, 2 pero deben adaptarse al individuo. Es altamente deseable la evaluación biomecánica previa al ejercicio y la monitorización posterior del ejercicio por parte de un fisioterapeuta para todos los casos, no siendo necesario en los más leves. Se puede evaluar la actividad física diaria asistidos por el uso de un actímetro.34 Se debe considerar la derivación a un psicólogo en todos los pacientes, particularmente en aquellos que están más angustiados psicológicamente.

Tratamiento farmacológico de la fibromialgia

Algunos pacientes no toleran ni se pueden beneficiar de los medicamentos. La terapia con medicamentos solo tiene un papel de apoyo en el manejo de los síntomas. Todos los medicamentos deben comenzarse en dosis bajas y aumentarse con precaución. Deben ser elegidos para controlar los síntomas predominantes del individuo: el dolor, alteración del sueño y la angustia psicológica son los más susceptibles a la terapia farmacológica. Hay que detener el medicamento en el tratamiento de la fibromialgia si no proporciona ningún beneficio.

Antidepresivos

La amitriptilina en dosis bajas es tradicionalmente el fármaco de primera línea para tratar el dolor y la alteración del sueño en la fibromialgia. Sin embargo, la evidencia que apoya su uso es de baja calidad. Los estudios son pequeños y de corta duración, pero muestran que los pacientes 4.1 que necesitan tratamiento tiene al menos un 50% de alivio del dolor. Sin embargo, por cada 3,3 pacientes tratados, uno tendrá un evento adverso.35 El desarrollo de tolerancia y el aumento de peso limitan el uso de amitriptilina, pero en un subgrupo pequeño puede ser muy útil a largo plazo.

Los mediadores de la inhibición descendente en el sistema nervioso incluyen serotonina y noradrenalina (norepinefrina). Estas concentraciones están reducidas en un subgrupo de pacientes con fibromialgia, lo que justifica probar con un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el tratamiento de la fibromialgia.

Duloxetina en 60 mg por día trata por lo menos el 50% de alivio del dolor de 8, mientras que el número necesario para dañar es 18 (se agrupan todas las condiciones neuropáticas ) en estudios de calidad moderada.36 No está aprobado para la fibromialgia en Australia y su beneficio para otros síntomas centrales de la fibromialgia es marginal.

Milnacipran inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina (norepinefrina). Ha sido aprobado en Australia para el tratamiento de la fibromialgia, en lugar de la depresión. La dosis recomendada es de 100 mg al día en dosis divididas y requiere una receta privada. La evidencia de alta calidad muestra que tiene una eficacia modesta. El número necesario para tratar al menos un 30% de alivio del dolor es 11 con un número necesario para causar daño de 14,37 Milnacipran podría tener un papel particular en el manejo de pacientes obesos, ya que parece no tener potencial para promover el peso y puede causar un peso leve pérdida.38

Antiepilépticos en el tratamiento de la fibromialgia

Las concentraciones de neurotransmisores que facilitan el dolor como el glutamato y la sustancia P en el sistema nervioso central se encuentran elevadas en fibromialgia.

Los objetivos de la pregabalina y la gabapentina, son posibles acciones moduladoras del dolor, fisiológicas, promotoras del sueño y ansiolíticas. La evidencia de alta calidad muestra que para pregabalina el número necesario para tratar al menos 50% de alivio del dolor es 12 con un número necesario para dañar 13. La pregabalina también tiene un pequeño beneficio para el sueño, 39 pero el aumento de peso con frecuencia limita su uso. Aunque la pregabalina no está incluida en el Esquema de Beneficios Farmacéuticos (PBS) para la fibromialgia, la frecuente concurrencia de dolor neuropático cumple con los requisitos de PBS.

Otras drogas

Hay pruebas preliminares de ensayos aleatorios controlados de eficacia en subgrupos para el tratamiento de la fibromialgia tratados con tramadol, 40 pramipexole41 y memantina.42 Los agonistas del receptor opiáceo mu puro, como la codeína, el fentanilo y la oxicodona, están contraindicados debido a la mala respuesta clínica y al mayor riesgo de hiperalgesia inducida por opioides.40 No hay pruebas de eficacia para el uso de solo paracetamol y existe evidencia débil de que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son ineficaces.

Conclusión

La fibromialgia puede asociarse con una discapacidad profunda y multidimensional. El tratamiento de la fibromialgia es necesario administrar un enfoque multidisciplinar. Un enfoque sistemático, centrado en el paciente en la práctica general puede producir mejoras clínicamente significativas en el control de los síntomas, la función y la calidad de vida de los pacientes con este trastorno desafiante. Los tratamientos no farmacológicos tienen un papel importante.

Las drogas pueden complementar de manera útil un programa de rehabilitación activo. Existe alguna evidencia de amitriptilina, duloxetina, milnacipran y pregabalina, pero no se benefician todos los pacientes. Los pacientes deben ser monitoreados por efectos adversos ya que estos pueden limitar los beneficios del tratamiento con medicamentos.

Edición y traducción por Fibromialgia Noticias©

Treatment of fibromyalgia Richard Kwiatek, Rheumatologist
 Aust Prescr. 2017 Oct; 40(5): 179–183. Published online 2017 Oct 3. doi: 10.18773/austprescr.2017.056
 PMCID: PMC5662432
Print Friendly, PDF & Email

Valora esta información

1 comentario

Dejar un comentario

¿Quieres unirte a la conversación?
Siéntete libre de contribuir

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *